Расстройства походки включают в себя ряд патологических паттернов ходьбы, в том числе замедление скорости ходьбы и потерю плавности, симметрии, длины шага и синхронности движений тела; они часто указывают на одно или несколько основных предрасполагающих состояний.
Походка непосредственно влияет на подвижность, самостоятельность и общую функциональную способность как в качестве независимого фактора, так и вследствие повышения риска травм. Поддержание стабильной эффективной походки гарантирует, что люди могут выполнять повседневную деятельность, снижать риск падения и иметь более высокое качество жизни в последующие годы. Нарушения походки включают в себя замедление скорости походки и потерю плавности, симметрии, длины шага и синхронности движений тела.
Для пожилых людей необходима регулярная ходьба, вставание со стула, повороты и наклоны для поддержания способности к самостоятельному передвижению. Скорость ходьбы, время подъема со стула и способность принять тандемную позицию (положение стоя, одна нога перед другой — мера равновесия) являются независимыми предикторами способности выполнять инструментальные виды деятельности в повседневной жизни (например, совершение покупок, путешествия, приготовление пищи) и риска размещения в доме престарелых и смерти.
Ходьба без посторонней помощи требует синхронизации различных неврологических процессов, что влияет на внимание, силу, чувствительность и координацию. Деменция может значительно повлиять на ходьбу за счет снижения внимания, мышечной силы и контроля моторики, необходимых для координации сенсорного сигнала и мышечных сокращений для безопасного и устойчивого передвижения.
Здравый смысл и предостережения
|
Нормальные возрастные изменения походки
Часть составляющих походку компонентов изменяется с возрастом, часть – нет.
Скорость ходьбы остается стабильной примерно до 70 лет, а затем снижается (1). Скорость ходьбы является наиболее правдивым прогностическим параметром срока жизни - настолько же правдивым, как количество хронических заболеваний и госпитализаций у пожилого человека. В возрасте 75 лет более высокая скорость ходьбы ассоциировалась с более высокой 10-летней прогнозируемой выживаемостью (2). Скорость ходьбы становится меньше, поскольку у пожилых сокращается длина шага при сохранении того же темпа (частота шага). Наиболее вероятной причиной сокращения длины шага (расстояние от пятки до пятки) является слабость икроножной мышцы, которая толкает тело вперед; у людей старшего возраста сила икроножной мышцы значительно уменьшается. Однако пожилые люди, по-видимому, компенсируют снижение силы в нижней части икры, используя мышцы сгибателей и разгибателей бедра интенсивнее по сравнению с молодыми людьми.
Частота шага (определение числа шагов в 1 минуту) не изменяется с возрастом (1). Каждый человек имеет предпочтительную частоту шага, относящуюся к длине ног, и, как правило, представляет собой наиболее энергоэффективный ритм. Шаг высоких людей длиннее при более медленной частоте шага; невысокие люди предпринимают более короткие шаги при более быстрой частоте шага.
С возрастом увеличивается длительность двойной позиции ног (т.е., время нахождения обеих ног на земле в процессе ходьбы – как более устойчивое положение для переноса центра тяжести тела вперед). Процент времени, проводимого в фазе двойной опоры, увеличивается с возрастом (3). Увеличенное время в двойной позиции сокращает время продвижения ноги и укорачивает длину шага. Еще большее увеличение длительности двойной позиции ног у пожилых наблюдается, либо когда они идут по неровной или скользкой поверхности, либо если страдают нарушениями равновесия, либо когда боятся упасть. Они выглядят так, как будто идут по скользкому льду.
Поза при ходьбе меняется со старением незначительно. Пожилые люди ходят прямо, без наклона вперед. Тем не менее лица более старшего возраста ходят с большей передней (нисходящей) ротацией тазового отдела и увеличением поясничного лордоза. Такая видоизмененная осанка, как правило, появляется из-за сочетания слабых мышц живота, сгибателей тугих мышц живота и увеличения жира в брюшной полости. Пожилые люди также ходят с ногами, развернутыми наружу (носки врозь) примерно на 5°, возможно, из-за потери внутренней ротации бедра или для увеличения боковой устойчивости. Клиренс ног (стоп) при ходьбе мерным шагом с возрастом остается неизменным.
Совмещенная суставная подвижность изменяется незначительно. Подошвенное сгибание лодыжки ослабевает именно в поздней стадии завершения маневра, т.е. чуть раньше, чем поднимается находящаяся сзади нога. Общее движение колена не изменяется. Сгибание и разгибание бедра остаются без изменений, но увеличивается аддукция бедер. Тазовые движения уменьшаются во всех плоскостях.
Справочные материалы по нормальным возрастным изменениям походки
1. Winter DA, Patla AE, Frank JS, et al. Biomechanical walking pattern changes in the fit and healthy elderly. Phys Ther. 1990;70(6):340-347. doi:10.1093/ptj/70.6.340
2. Studenski S, Perera S, Patel K, et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011;305(1):50-58. doi:10.1001/jama.2010.1923
3. Nagano H, Begg RK, Sparrow WA, et al. A comparison of treadmill and overground walking effects on step cycle asymmetry in young and older individuals. J Appl Biomech. 2013;29(2):188-193. doi:10.1123/jab.29.2.188
Патологические изменения походки
Причины
Целый ряд заболеваний может способствовать возникновению недостаточно функциональной или даже небезопасной для больного походки. Некоторые расстройства включают:
Заболевания опорно-двигательного аппарата (например, артрит)
Неврологические расстройства (например, инсульт, вестибулярная дисфункция)
Нарушения чувствительности (например, периферическая нейропатия)
Аффективные расстройства и психические расстройства
Сердечно-сосудистые заболевания
Инфекционные и метаболические заболевания
Наиболее частой причиной нарушений походки у пожилых людей являются заболевания опорно-двигательного аппарата, особенно артрит (1). К распространенным неврологическим заболеваниям, влияющим на походку, относятся деменции, двигательные и мозжечковые расстройства, а также сенсорные или моторные нейропатии. В одном исследовании сравнивалась плавность походки у пожилых людей с когнитивными нарушениями и без них, при этом было обнаружено, что у пожилых людей с ранними когнитивными нарушениями, в дополнение к известным изменениям скорости ходьбы и длины шага, с большей вероятностью существенно снижалась и плавность походки (2). В другом исследовании пациенты с деменцией имели более низкие показатели темпа и аномальный ритм походки, по сравнению с пациентами с умеренными когнитивными нарушениями или пожилыми людьми без каких-либо когнитивных нарушений. Кроме того, ритм походки был связан с уровнем тау-белка в спинномозговой жидкости (биомаркером болезни Альцгеймера [3]).
Проявления
Существует много проявлений нарушения походки. Некоторые патологические паттерны походки предполагают определенные причины. Демонстрации видео отдельных аномальных видов походки доступны на NeuroLogic Exam website.
Потеря симметрии движения и согласования по времени между левой и правой сторонами тела, как правило, указывает на расстройство. При отсутствии нарушений, тело движется симметрично; длина шага, частота шага, движение туловища, лодыжки, колена, бедра и таза равномерны с обеих сторон. Односторонняя асимметрия обычно развивается у пациентов с односторонним неврологическим заболеванием либо с заболеванием опорно-двигательного аппарата (например, хромота, вызванная болью в бедре или колене).
Может возникать нарушение синхронности. Нормальная синхронность походки зависит от регулярных ритмичных движений и плавной координации верхних и нижних конечностей в циклическом порядке для перемещения центра тяжести вперед. Неврологические или скелетно-мышечные нарушения, которые затрагивают определенные компоненты походки, приводят к потере синхронности. Непредсказуемость или чрезвычайная вариабельность ритма походки, длины цикла шага или ширины цикла шага свидетельствуют о нарушении регуляции моторики походки из-за мозжечкового синдрома, синдрома лобной доли или многократного приема психотропных препаратов.
Могут развиться затруднения с началом или поддержанием ходьбы. При начале ходьбы ноги пациентов могут «прилипать к полу», т.к. они перекладывают свой вес на одну ногу, с тем чтобы дать другой ноге возможность двинуться вперед. Эта проблема может указывать на изолированное нарушение инициации походки, болезнь Паркинсона, либо может быть обусловлена нарушениями в лобных долях или подкорковых отделах мозга, включая когнитивные нарушения при нормотензивной гидроцефалии. С момента начала ходьбы шаги должны быть непрерывными, с небольшими колебаниями в сроках действия. Затормаживание, остановка или почти остановка, как знак осторожной походки, предполагает страх падения или синдром походки поражения лобной доли. Также встречаются патологические изменения в виде волочения ног (что является фактором риска споткнуться); эти аномалии могут возникать у пациентов с паркинсонизмом или слабостью и/или онемением ног, вызванных нейропатией.
Ретропульсия — это падение назад в начале ходьбы или во время ходьбы. Она может произойти у пациентов при так называемой магнитной (шаркающей) походке, паркинсонизме, сифилисе центральной нервной системы или прогрессирующем надъядерном параличе.
Отвислая стопа вызывает волочение пальцев стопы или петушиную походку (т.е., высокое поднимание ноги, чтобы не споткнуться). Она может быть вторичной по отношению к
Слабости передней большеберцовой мышцы (например, вызванной травмой малоберцового нерва на боковой поверхности колена, мононейропатией малоберцового нерва, обычно связанной с диабетом, или компрессионной травмой)
Спастичности икроножных мышц (икроножной и камбаловидной)
Перекосу таза из-за мышечной слабости проксимальных мышц на пораженной стороне (особенно средней ягодичной мышцы)
Низкая амплитуда ног (например, из-за сокращения сгибания колена) может напоминать отвислую стопу.
Длина короткого шага не специфична и может быть проявлением страха падения, неврологической проблемы или проблемы опорно-двигательного аппарата. Сторона с короткой длиной шага – это, как правило, здоровая сторона, а короткий шаг, как правило, появляется из-за проблем противоположной (пораженной) ноги. К примеру, пациент со слабой или болезненной левой ногой тратит меньше времени в единой позиции на левую ногу и вырабатывает меньше энергии, чтобы продвигать тело вперед, что приводит к более короткому времени ходьбы для правой ноги и более короткому правому шагу. Здоровая правая нога имеет нормальную продолжительность единой позиции, в результате чего отмечается нормальное время ходьбы для левой ноги и длина шага левой ноги становится больше, нежели правой.
Укорочение длины шага встречается у пациентов с паркинсонизмом, будь то вследствие идиопатической болезни Паркинсона, нормотензивной гидроцефалии, сосудистых заболеваний или приема лекарственных препаратов.
Размашистая походка (увеличенная ширина шага) выявляется путем наблюдения за походкой пациента на полу, выложенным 30 см-плиткой. Походка считается размашистой, если наружные края ног выходят за пределы ширины плитки. С уменьшением скорости движения ширина шага увеличивается незначительно. Размашистая походка может быть вызвана мозжечковой недостаточностью или двусторонней болезнью коленного или тазобедренного суставов. Переменная ширина шага (разбрасывание ног к одной или другой стороне) свидетельствует о низком уровне моторного контроля, который обусловлен снижением подкорковой регуляции.
Циркумдукция (движение ногой по дуге, а не по прямой линии при ходьбе вперед) возникает у больных при слабости мышц тазового дна или затруднений при сгибании колена. Частой причиной бывают спастические явления в мышцах-разгибателях колена.
Наклон тела вперед может происходить у пациентов с кифозом, болезнью Паркинсона или паркинсоноподобными расстройствами, связанными с деменцией (особенно при сосудистой деменции и деменции с диффузными тельцами Леви).
Семенящая походка проявляется убыстряющимся увеличением шагов (обычно с наклоном вперед), из-за чего пациенты могут переходить на бег, чтобы предотвратить падение вперед. Семенящая походка возникает наиболее часто у пациентов с болезнью Паркинсона или, реже, как проявление нежелательных последствий от приема блокаторов дофамина (типичных и атипичных нейролептиков).
Отклонение туловища в сторону пораженной ноги является предсказуемым из-за желания снизить боль в пораженных артрозом тазобедренном или коленном суставе («безболезненная» походка). При гемипаретической походке корпус может опереться на сильную сторону. В этом положении, чтобы освободить пространство для передвижения из-за невозможности сгибания колена, пациент наклоняется, чтобы поднять таз в противоположную сторону.
Неравномерная и непредсказуемая нестабильность положения туловища может быть вызвана дисфункцией мозжечка, подкорковых или базальных ганглиев.
Отклонения от пути движения являются показателем дефицита управления двигательным контролем.
Амплитуда взмахов рук может быть снижена или полностью отсутствовать при болезни Паркинсона при сосудистой деменции. К побочным эффектам от приема блокаторов дофаминовых рецепторов (типичных и атипичных нейролептиков) также относится тремор кистей.
Справочные материалы по патологическим изменениям в походке
1. Salzman B. Gait and balance disorders in older adults. Am Fam Physician. 2010;82(1):61-68.
2. Pau M, Mulas I, Putzu V, et al: Smoothness of Gait in Healthy and Cognitively Impaired Individuals: A Study on Italian Elderly Using Wearable Inertial Sensor. Sensors (Basel). 2020;20(12):3577. Published 2020 Jun 24. doi:10.3390/s20123577
3. Muurling M, Rhodius-Meester HFM, Juha Pärkkä J, et al: Gait disturbances are associated with increased cognitive impairment and cerebrospinal fluid au levels in a memory clinic cohort. J Alzheimers 76 (3):1061–1070, 2020. doi: 10.3233/JAD-200225
Оценка при нарушениях походки
Цель оценки – определить как можно больше потенциальных факторов расстройства походки. Может быть полезным использование специального устройства по производительно-ориентированной оценке мобильности (см. таблицу ), как и других клинических исследований (например, скринингового когнитивного обследования больных с нарушениями походки, возникшими предположительно вследствие развития синдрома лобной доли). Важно определить, какие аспекты походки страдают.
Производительно-ориентированная оценка мобильности
Компонент | Признаки | Баллы* | Клинический смысл |
|---|---|---|---|
Инициация походки (сразу после просьбы идти) | Любое колебание или множественные попытки начать движение | 0 | Неспособность инициирования разобщенной походки (инсульт или деменция) Расстройство лобной походки |
Никаких колебаний | 1 | ||
Длина и высота правого шага (перепад правой ноги) | Пациент не меняет положение левой ноги пошагово или не до конца отрывает ногу от поверхности | 0 | Артрит Проблемы с ногой |
Меняет положение левой ноги | 1 | ||
Полностью отрывает ноги от поверхности | 1 | ||
Длина и высота левого шага (перепад левой ноги) | Пациент не меняет положение правой ноги пошагово или не до конца отрывает ногу от поверхности | 0 | Артрит Проблемы с ногой |
Тащит правую ногу по полу | 1 | ||
Полностью отрывает ноги от поверхности | 1 | ||
Симметрия шага | Длина левого и правого шага неравны (установлено) | 0 | Односторонний скелетно-мышечный или очаговый неврологический дефицит |
Длина левого и правого шага неравны (установлено) | 1 | ||
Последовательный шаг | Остановка или разрыв между шагами | 0 | Расстройство лобной походки Страх падения, часто при деменции |
Шаги следуют непрерывно | 1 | ||
Путь передвижения (оцениваемый по плиткам настила пола, ширина которых составляет 30 см; наблюдаемая длина пути, пройденного каждой ногой по отдельности, из общего расстояния примерно в 3 м, по линии заданного пути) | Отмеченая девиация | 0 | Расстройство лобной походки |
От слабой до средней девиации или использование помощи | 1 | ||
Ходьба прямо без помощи | 2 | ||
Туловище | Отмеченное раскачивание или использование помощи | 0 | Дисфункция мозжечка, подкорковых и базальных ганглиев Безболезненная походка (тазобедренный или коленный артрит) |
Нет раскачиваний, но колени сгибаются, боль в спине или раскинутые в стороны при ходьбе руки | 1 | Страх падения | |
Нет раскачиваний, не сгибаются колени, не используются руки и отсутствует помощь | 2 | ||
Ширина большого шага (ширина шага) | Пятки широко расставлены при ходьбе | 0 | Остеоартроз (тазобедренный, коленный или голеностопный) Болезнь мозжечка |
Пятки почти соприкасаются при ходьбе | 1 | ||
* Идеальным показателем является оценка в 12 баллов. Показатель менее 10 баллов обычно свидетельствует об ограничениях функций, связанных с подвижностью. Adapted from Tinetti M: Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. Journal of the American Geriatrics Society 34:119–126, 1986; used with permission. | |||
Оценку лучше всего производить в 4 этапа:
Обсуждение жалоб пациентов, его страхов и целей, связанных с мобильностью
Наблюдение за походкой с и без вспомогательных приспособлений (если это безопасно)
Оценка всех составляющих походки (см. таблицу )
Наблюдение за походкой еще раз с имеющимися данными по компонентам походки пациента
Анамнез
Помимо стандартного сбора анамнеза, пожилых людей следует расспрашивать о проблемах, связанных с ходьбой. Во-первых, им задают открытые вопросы относительно какой-либо трудности при ходьбе, равновесии или того и другого, в т. ч. падали ли они (или боятся, что могут упасть). Затем оценивают конкретные функциональные возможности. К таким возможностям относится способность подниматься и спускаться по лестнице; вставать и садиться на стул, заходить и выходить из душа или ванны, а также способность ходить настолько, насколько это необходимо для покупки и приготовления пищи и выполнения домашних дел. Если они сообщают о каких-либо трудностях, деталях их возникновения, их продолжительности и развитии, тогда необходимо искать причины. Важна история симптомов расстройств нервной и костно-мышечной систем.
Объективное обследование
Тщательное объективное обследование проводится с акцентом на обследование костно-мышечной системы и неврологическое обследование.
Оценивается сила нижних конечностей. Проксимальная мышечная сила проверяется тем, что пациентов просят подняться со стула без помощи рук. Измеряется сила икроножной мышцы, пациента просят встать лицом к стене (для помощи при балансе), положить ладони на стену и подняться на носках первый раз на обе ноги, а затем с помощью одной ноги. Оценивается прочность внутреннего вращения бедра.
Оценка походки
Обычную оценку походки может проводить врач первичного звена; при сложных нарушениях походки может потребоваться помощь специалиста (например, невролога). Для проведения оценки требуется наличие секундомера и прямого коридора без отвлекающих факторов или препятствий.
Пациенты должны быть подготовлены для проведения экспертизы. Им должно быть предложено надеть короткие брюки или шорты, открывающие колени, и сообщено, что в процессе обследования у них будет возможность отдохнуть, если они очень устанут.
Следует учитывать, что различные вспомогательные устройства хотя и обеспечивают стабильность, но оказывают влияние на характер походки. Использование ходунков приводит к согбенной осанке и прерывистой походке, особенно если ходунки не имеют колес. Если это безопасно для больного, лечащий врач должен убедить пациента проделать этот тест без вспомогательных устройств, при этом оставаясь неподалеку или идти рядом с ним, пристегнувшись поясом безопасности. Если пациенты используют трость, врач может идти рядом со стороны опоры на трость или держа пациента за руку. Больные с подозрением на периферическую нейропатию должны идти, опираясь на предплечье врача. Если при таком вмешательстве походка улучшается, то становится ясным, что проприоцептивная чувствительность руки используется больным для того, чтобы дополнить отсутствие проприоцептивной чувствительности ноги. Такие больные используют свойства трости, получая этим информацию о характере поверхности или пола через руку, держащую трость.
Способность к равновесию оценивается по времени, в течение которого пациент в состоянии удержаться на обеих ногах в тандемной позиции (пятка к носку) и на одной ноге (одноопорная позиция); нормальное время должно составлять ≥ 5 секунд.
Скорость ходьбы измеряется с помощью секундомера. Он включается, когда пациенты начинают движение на определенное расстояние (предпочтительно 6 или 8 м) с привычной скоростью. Обследование должно быть повторено, когда пациентов просят преодолеть это расстояние как можно быстрее. Нормальная скорость движения у здоровых пожилых людей колеблется от 1,1 до 1,5 м/секунду.
Каденция определяется количеством шагов в минуту. Каденция варьирует в зависимости от длины ног от около 90 шагов/минута у пациентов высокого роста (1,83 метра [6 футов]) до около 125 шагов/минута у пациентов невысокого роста (1,5 метра [5 футов]).
Длина шага может быть определена путем измерения пройденного расстояния в 10 шагов, разделенное это число на 10. Так как люди более низкого роста обычно ходят более мелкими шагами, а размер ноги напрямую связан с ростом, нормальная длина шага составляет 3 фута, а аномальная длина шага < 2 футов. Грубо говоря, отклонения в ширине шага у разных людей хотя бы в 1 фут (25 см) считается нормальным.
Высоту шага можно оценить путем наблюдения за характером движения ноги; если нога касается пола, особенно в середине фазы шага, пациенты могут споткнуться. Некоторые пациенты со страхом падения и синдромом осторожной походки преднамеренно шаркают ногами по полу. Такой паттерн походки может быть безопасным на ровной поверхности, но сопровождается рисками при ходьбе по ковровым покрытиям, поскольку пациенты могут споткнуться.
Асимметрию или изменчивость ритма походки можно выявить, когда клиницист наблюдает ритм и сравнивает его с заданным темпом. Клиницист может отсчитывать ритм, щёлкая пальцами или тихо проговаривая про себя «дам… дам… дам» в такт шагам пациента. Некоторые клиницисты считают использование ритмичной каденции более надежным, чем полагаться только на визуальные сигналы.
Обследование
Иногда требуется обследование.
Часто проводится КТ или МРТ головного мозга, особенно если походка плохо инициируется, ритм хаотичен или у пациентов очень скованная походка. Визуализация также эффективна, если у пациентов имеются такие сопутствующие признаки, как когнитивные нарушения, нарушение координации, мышечная слабость или сенсорные аномалии. Эти исследования могут выявлять такие отклонения, как лакунарные инфаркты, поражение белого вещества и очаговую атрофию, а также помогают определить причины нарушений походки, связанные с центральной нервной системой. Дополнительное обследование на нормотензивную гидроцефалию следует рассмотреть, если расширение желудочков непропорционально корковой атрофии. У пациентов с односторонней слабостью в нижних конечностях (особенно при наличии какого-либо сенсорного дефицита) или спастической походкой, предполагающей миелопатию, которая может быть вторичной по отношению к спинальному стенозу, следует рассмотреть выполнение визуализационного обследования пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Лечение расстройств походки
Силовые тренировки
Упражнения на тренировку равновесия
Вспомогательные устройства
Лечение основных заболеваний (например, дегенеративных заболеваний суставов с помощью эндопротезирования, коррекция дозы препаратов для уменьшения побочных эффектов) может улучшить походку. Хотя важно определить, чем вызваны нарушения походки, не менее важно их устранить. Хотя замедленная, эстетически некрасивая походка нередко позволяет пожилому человеку безопасно передвигаться без посторонней помощи, разработанные программы лечения могут привести к существенному ее улучшению. Однако ряд лечебных мероприятий может привести к улучшению походки; они включают силовые тренировки, тренировки по улучшению равновесия и вспомогательные устройства (см. таблицу ).
Лечение расстройств походки
Общая проблема | Лечение | Примечания |
|---|---|---|
Костная структура | ||
Кифотическая осанка из-за компрессионных переломов грудного отдела позвоночника | Торакальная вытяжка, плечевая ротация, упражнения по подтягиванию подбородка Лечение остеопороза для предотвращения новых переломов | Компрессионный перелом может быть диагностирован с помощью рентгена, а остеопороз - путем определения костной плотности. |
Различная длина ног | Поднятие пятки | Обычно, коррекция через поднятие пятки не дает 100% результата. |
Сильно согнутое или вывернутое наружу колено | Боипротезирование, установка крепежа, укрепление четырехглавой мышцы | Должен рассматриваться критерий протезирования по замене коленного сустава. |
Аномалия стопы или боль Бурсит большого пальца ноги Потеря продольного свода | Биопротезирование, лечение заболеваний стоп, привычная обувь | Тестирование на подошвенную нейропатию с использованием монофиламентного нейлона всегда проводится для выявления риска образования язв подошвы. |
Совместный диапазон движения | ||
Снижение внутренней бедренной ротации | Растяжение и укрепление абдукторов | Попытка увеличить внутреннюю ротацию растяжением обычно не эффективна, но может предотвратить дальнейшую потерю диапазона движения. |
Сокращенное удлинение бедра | Растягивание сгибателей бедра, укрепление разгибателей бедра | Часто рекомендуется лежа лицом вниз, выгнуть спину и вытягивать бедро. |
Снижение сгибания лодыжки | Растягивание икроножных мышц | Уменьшается высота каблуков на обуви. |
Hallux rigidus (вывернутость большого пальца ноги) | Лечение заболевания стоп или направление к ортопеду | Следует рассмотреть ношение стелек. |
Мышечная сила | ||
Слабая вытяжка бедра | Упражнения по поднятию со стула | В диагностике может быть полезным обследование по поднятию стула. |
Слабая вытяжка колена | Упражнения по поднятию со стула, растяжка лодыжки при помощи мешков с песком, приседаний | В диагностике может быть полезным обследование по поднятию стула. |
Слабое сгибание плантарной лодыжки | Поднятие пятки (с помощью веса тела) | Для повышения устойчивости во время поднятия пятки пациенты могут носить утяжеленный жилет, рюкзак или пояс, они могут понадобятся для стабилизации пациента. |
Слабое тыльное сгибание лодыжки | Укрепление мышц (например, вставание на носки), биопротезирование по причине стопы | Пациенты размещают тяжелые мешочки с песком сверху плюсневых костей стоп. Пациенты помещают мешки с песком на плюсневые кости в положении стоя спиной к стене для безопасности, затем поднимаются на пятки (т.е., отрывают пальцы ног от пола). |
Слабая абдукция бедра | Абдукция бедра под весом коленей, положение боком на полу | — |
Сенсорные системы | ||
Сниженное или нарушенное чувство положения тела или равновесия, выявляемое при проведении теста Ромберга с закрытыми глазами | Соответствующая обувь | Должен быть проверен уровень витамина B12. |
Снижение или нарушение подошвенного сенсорного ощущения, замеренные моноволокнами Семмс-Вайнштейна | Соответствующая обувь | Оцените наличие сахарного диабета и употребления алкоголя, а при их отсутствии рассмотрите проведение исследований нервной проводимости. |
Головокружение или вертиго | См. Головокружение и вертиго (системное головокружение): лечение [Dizziness and Vertigo: Treatment] | — |
Регуляция моторики/сохранение равновесия | ||
Удерживание тандемной позиции или позиции на одной ноге < 5 секунд, либо для поворота на 360° (как вправо, так и влево) требуется > 10 шагов, либо пациент неустойчив во время поворота | Треннинг по восстановлению равновесия, включая статическое и динамическое равновесие тай-чи или его эквивалент | — |
Наклон вперед Брадикинезия Гипертония ноги Признаки паркинсонизма | Физиотерапия,тренинг для поддержания или улучшения моторного контроля/равновесия | Исследование на наличие болезни Паркинсона КТ или МРТ могут обнаружить лакунарные инфаркты, изменения мозжечка или болезнь белого вещества. |
Физиофитнес и фитнес с кардиотренажерами | ||
Головокружение из-за постуральной гипотензии | Обзор лекарственных препаратов для назначения, компрессионные чулки | См. Головокружение и вертиго (системное головокружение) [Dizziness and Vertigo], а также Ортостатическая гипотензия [Orthostatic Hypotension]. |
Усталость, одышка, неспособность проходить в обычном темпе расстояния даже > 300 метров | Программа по регулярным прогулкам | Пациентов следует проверить на наличие стенокардии, сердечной недостаточности, легочных заболеваний и перемежающейся хромоты. После этого проводится тест 6-минутной ходьбы с измерением пройденной дистанции. |
Силовые тренировки
Ослабленные пожилые люди с ограниченными физическими возможностями могут получить улучшение в результате осуществления тренировочных программ. У пожилых людей с артритом прогулки или тренировки на сопротивление уменьшают боли в колене и могут улучшить походку.
Упражнения на сопротивление могут улучшить стабильность и скорость ходьбы, особенно у ослабленных пациентов с замедленной походкой. Обычно требуются две или три тренировки в неделю; упражнения на сопротивление состоят из 3 комплексов упражнений от 8 до 14 повторений во время каждой тренировки. Нагрузка увеличивается каждые одну-две недели, пока не будет достигнут ее предел. При выполнении каждого упражнения важно использовать правильную технику (например, медленные контролируемые движения и корректное дыхание), чтобы уменьшить болезненность или травмы.
Тренажеры для ног накачивают все крупные группы мышц голени и обеспечивают поддержку спины и таза при вставании. Однако эти тренажеры не всегда доступны для пожилых людей. Альтернативой являются упражнения по вставанию со стула в утяжеленных жилетах или с гирями, закрепленными на талии поясными ремнями. При избыточном поясничном лордозе необходимы инструкции по технике безопасности для предотвращения травмы спины. Также полезны пошаговые подъемы вверх и подъемы по лестнице с равномерными нагрузками. Подошвенное сгибание лодыжки может быть выполнено с теми же отягощениями.
Тренажер для разгибания ноги в коленном суставе эффективен для укрепления квадрицепсов. У очень ослабленных пожилых людей квадрицепс укрепляет также прикрепление груза на лодыжку. Обычный начальный вес для ослабленных людей – это 3 кг (7 фунтов). Нагрузки по всем упражнениям должны увеличиваться еженедельно или до 10-12 повторений каждого упражнения до тех пор, пока пациент не достигнет стабилизации. Затем упражнения продолжают с использованием максимально допустимого для удержания веса.
Упражнения на тренировку равновесия
Многие пациенты получают пользу от тренинга по обучению сохранения равновесия. Сначала обучают правильной позе в положении стоя и статическому равновесию. Затем пациентам разъясняют, как перераспределяется это давление на ноги при медленном наклоне или повороте туловища при необходимости посмотреть направо или налево. Затем они обучаются наклону вперед, держась за стену или столешницу, назад (стена прямо за спиной) и в каждую сторону. Задачей для пациента является необходимость и возможность простоять на одной ноге в течение 10 секунд.
Тренинг на динамическое равновесие может включать медленные движения в единичной позиции, простые движения, например упражнения Тай-чи (древнекитайская гимнастика) – тандемную ходьбу пешком, повороты при ходьбе, отход назад, проход мимо виртуального объекта (например, 15 см полоса на полу), медленные выпады вперед и медленные движения танца. Многокомпонентные тренировки по сохранению равновесия являются наиболее эффективными для улучшения сохранения равновесия.
Скандинавская ходьба
Скандинавская ходьба – это упражнение, представляющее собой ходьбу, задействующую все тело, при которой используются палки для ходьбы регулируемой длины. Ходьба с палками задействует мышцы плечевого пояса (большие грудные, широчайшие мышцы спины) и трицепсы и требует большей ротации таза по сравнению с обычной ходьбой, что приводит к небольшому увеличению длины шага и скорости. Исследование по скандинавской ходьбе показывает, что улучшение объективных показателей постурального контроля может способствовать снижению риска падений (1). Ослабленным людям необходимо наблюдение и обучение безопасному использованию палок для ходьбы.
Вспомогательные устройства
Вспомогательные устройства могут помочь сохранить мобильность и качество жизни. Необходимо привлекать все новые и новые технологии развития моторики. В выбор и подготовку вспомогательных приспособлений должны быть вовлечены физиотерапевты.
Трости особенно полезны для пациентов с болями, вызванными артритом коленного или тазобедренного суставов или периферической нейропатией ног, потому что трость передает информацию о типе поверхности или пола к руке, держащей трость. Четырехопорная трость может сделать пациента более устойчивым, но замедляет ходьбу. Трости используются пациентом со здоровой стороны, противоположной больной или слабой ноге. Трости, купленные в обычной продаже, следует подбирать по высоте (см. рисунок ), укоротив деревянную модель или изменив положение фиксирующих отверстий в регулируемой трости. Для максимальной поддержки длина трости должна быть такой, чтобы пациенты, когда они держат трость, имели угол согнутого локтя 20–30° (2).
Установка высоты трости
Высота рукоятки трости должна быть на уровне большого вертела той же стороны, что приводит к сгибанию в локте под углом 20-30°. Трость следует держать в руке, противоположной пораженному бедру. При боли в колене на трость можно опираться с любой стороны, исходя из безопасности и предпочтений пациента. |
Ходунки уменьшают нагрузку и боль в суставах при артритах больше, чем трость, но только при условии сильно развитой руки и плеча. Ходунки обеспечивают хорошую боковую устойчивость и умеренную защиту от падений вперед, но никак не защищают от падений назад, если у пациентов существуют проблемы с сохранением равновесия. При назначении ходунков физиотерапевт должен рассматривать альтернативные приспособления, обеспечивающие стабильность и максимальную эффективность (энергоэффективность) при ходьбе. Четырехколесные ходунки с большими колесами и тормозами увеличивают эффективность ходьбы, но предоставляют меньше поперечной устойчивости. Эти ходунки имеют дополнительное преимущество в виде небольшого сиденья, что важно, если пациенты устают.
Справочные материалы по лечению
1. Kocur P, Wiernicka M, Wilski M, et al: Does Nordic walking improves the postural control and gait parameters of women between the age 65 and 74: a randomized trial. J Phys Ther Sci, 27 (12):3733–3737, 2015. doi:10.1589/jpts.27.3733
2. Kumar R, Roe MC, Scremin OU. Methods for Estimating the Proper Length of a Cane. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76(12):1173-5. doi:10.1016/s0003-9993(95)80129-4
Профилактика нарушений походки
Первичная профилактика: показан высокий уровень физической активности для сохранения подвижности даже пациентам с заболеваниями.
Вторичная профилактика: физические упражнения улучшают походку и степень подвижности в краткосрочных и длительных испытаниях.
Всемирная организация здравоохранения, Американский колледж спортивной медицины и Американская кардиологическая ассоциация настоятельно рекомендуют пожилым людям регулярную комплексную активность для поддержания их здоровья и подвижности (1, 2). Наиболее важной рекомендацией для всех пожилых людей является регулярная ходьба или другой способ поддержания физически активного образа жизни. Что касается пожилых людей, трудно преувеличить неблагоприятные последствия гиподинамии и потери физической формы. Программа по регулярной ходьбе в течение 30 минут/день является лучшим видом единичной деятельности, поддерживающей мобильность; хотя ходьба по ровной поверхности не придаст силы слабому человеку. Пациентам следует рекомендовать курс безопасной ходьбы, но включающей склоны (например, возвышенности), которые помогают поддержать силу ног. Использование регулируемых прогулочных палок или тростей может обеспечить пожилым людям уверенность и безопасность.
Профилактика включает также обучение сохранению устойчивости и равновесия. Влияние активного образа жизни на настроение и жизненный тонус так же важны, как и их влияние на физиологический статус.
Справочные материалы по профилактике
1. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al: Physical activity and public health in older adults: Recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 116:1094–1105, 2007. doi: 10.1249/mss.0b013e3180616aa2
2. World Health Organization: Global action plan on physical activity 2018–2030: More active people for a healthier world. Geneva:World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
