Медицинская оценка водителей пожилого возраста

Пожилые люди, как правило, имеют множественные сопутствующие заболевания и могут принимать несколько препаратов. Значительное количество лекарственных препаратов, как правило, тех, которые влияют на центральную нервную систему (например, вызывают спутанность сознания, вялость), потенциально могут затруднять возможность вождения транспортного средства. Было показано, что многие из них снижают эффективность вождения при проведении тестов на дороге или симуляторах вождения, и ассоциируются с повышением риска дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Несмотря на эти риски, не следует резко прекращать прием многих из этих препаратов но, возможно, потребуется постепенное снижение дозы. Перед прекращением приема важно получить консультацию лечащего врача или фармацевта.

Некоторые препараты, которые, как было показано, увеличивают риски при вождении, включают:

• Антигистаминные препараты, бензодиазепины, опиаты, антихолинергические средства, снотворные, гипотензивные средства и трициклические антидепрессанты, которые могут вызывать сонливость при вождении, гипотонию или аритмию.

• Антипаркинсонические агонисты дофаминовых рецепторов (например, прамипексол, ропинирол), которые могут иногда вызывать внезапные приступы сна

• Противорвотные средства (например, прохлорперазин) и миорелаксанты (например, циклобензаприн), которые могут влиять на сенсорное восприятие

• Противосудорожные препараты, которые могут вызвать седативный эффект (могут быть рассмотрены альтернативные варианты)

В начале приема нового лекарственного препарата, который может повлиять на визуальные, физические и когнитивные функции, пациенты должны воздерживаться от вождения в течение нескольких дней (в зависимости от времени, необходимого для достижения стабильного состояния), чтобы убедиться в отсутствии нежелательных эффектов. Если необходимо использовать лекарство из класса препаратов, способных повысить риски при вождении, пациенту следует назначить лекарство из того класса, которое с наименьшей вероятностью вызовет ухудшение состояния и в минимально возможной эффективной дозе. Листы назначений подлежат регулярной ревизии медикаментозной терапии для верификации межлекарственных взаимодействий и возможностей отмены лекарственных препаратов, которые повышают риск при управлении транспортным средством и могут не являться необходимыми.

Падения и дорожно-транспортные происшествия (ДТП) имеют общие причинные факторы (например, ухудшение зрения, мышечной силы, когнитивных функций). Падения в анамнезе указывают на повышенный риск ДТП у лиц старшего возраста и должны побуждать к дальнейшей оценке внутренних факторов, которые могут ухудшить подвижность и вождение (например, зрительных, когнитивных и двигательных навыков) (1).

(См. Функциональная оценка пожилого водителя.)

Наличие заболеваний сердца может увеличить риск при вождении транспортного средства, особенно при заболеваниях, которые могут сопровождаться нарушением сознания или обмороком (например, аритмии). Пациентам, перенесшим операции на сердце (например, стентование или шунтирование коронарных артерий, установка внутреннего дефибриллятора/кардиостимулятора) или некоторые острые события (например, нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда), в период восстановления следует на некоторое время воздержаться от вождения автомобиля. Продолжительность зависит от процедуры и клинического состояния пациента. Сердечные патологии могут вызывать хронические когнитивные нарушения или острые нарушения сознания (например, головокружение, обмороки, сонливость).

Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью (например, IV класс сердечной недостаточности по NYHA, одышкой в состоянии покоя или движения) должны воздерживаться от вождения, пока они не будут оценены с помощью теста во время вождения и не получат одобрение своих врачей.

Неврологические расстройства также увеличивают риск вождения. Специфические расстройства включают:

• Инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА): водители, перенесшие однократную ТИА, должны подождать 1 месяц, прежде чем возобновить вождение; водители с повторными ТИА или недавно перенесенным инсультом не должны иметь последствий в течение как минимум 3–6 месяцев, прежде чем возобновлять вождение автомобиля, а также получить разрешение от невролога или семейного врача. Должно быть проведено физикальное обследование, чтобы оценить, насколько остаточные нарушения вследствие инсульта могут повлиять на способность к вождению. Следует подумать о том, чтобы направить пациента с персистирующим зрительным, двигательным или когнитивным дефицитом в клинику оценки навыков вождения, которую проводят профпатологи.

• Судорожные приступы: правила для водителей, у которых бывают судорожные приступы, различаются в зависимости от штата, но большинство штатов требуют периода без приступов (часто 6 месяцев) перед восстановлением водительских прав. Противосудорожные препараты способны эффективно контролировать приступы примерно у 60–70% пациентов, хотя рецидивы могут возникать при отмене этих препаратов или в периоды несоблюдения схемы лечения (1). Следует запросить информацию относительно права на получение водительских прав людям, страдающим судорожными припадками в конкретном штате (см. Базу данных государственных законов о вождении Фонда эпилепсии [Epilepsy Foundation State Driving Laws Database]), а также консультацию невролога.

Болезнь Альцгеймера или другие прогрессирующие деменции в конечном итоге ухудшают ключевые функциональные навыки, в том числе необходимые для вождения автомобиля. Мониторинг пациентов на предмет новых ошибок вождения, которые могут быть отнесены к когнитивным изменениям или значимым нарушениям, при помощи психометрических тестов, может быть полезным при определении необходимости направления субъекта на дорожный тест, или, в некоторых случаях, прекращения вождения. Американская академия неврологии разработала практические рекомендации по вождению при деменции (2). В некоторых штатах в настоящее время требуется, чтобы врачи сообщали в Департамент транспортных средств штата о значительных когнитивных нарушениях (3).

Прочие неврологические нарушения (например, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз), являющиеся причиной инвалидности, и должны контролироваться с помощью функциональной оценки и, при необходимости, тестовой оценки на дороге.

Сахарный диабет представляет опасность, поскольку у пациентов может развиться гипогликемия во время вождения; однако хорошо контролируемый диабет не увеличивает риск ДТП (1). Пациентам, у которых недавно был эпизод гипогликемии с нарушением сознания, не следует садиться за руль в течение 3 месяцев или до тех пор, пока не будут оценены и устранены факторы, способствовавшие возникновению эпизода (например, диета, активность, время введения и доза инсулина или антигипергликемических препаратов). Сенсорные изменения в конечностях из-за нейропатии, ретинопатия, или оба этих нарушения по причине диабета, также могут ухудшать способность к вождению.

Тяжелая гипергликемия связана с когнитивными нарушениями, и пациенты не должны водить машину до тех пор, пока уровень глюкозы в крови и симптомы не будут находиться под более лучшим контролем.

Нарушения сна, особенно синдром обструктивного апноэ сна, могут вызывать сонливость, ведущую к дорожно-транспортным происшествиям (ДТП), поэтому пациенты должны отказаться от вождения до тех пор, пока не получат надлежащее лечение.

Было показано, что использование аппаратов для создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) улучшает результаты на симуляторе вождения и уменьшает количество ДТП (1).

Водители пожилого и старческого возраста не застрахованы от употребления алкоголя и каннабиса, учитывая, что каннабис в настоящее время легализован для рекреационного использования в 25 штатах, а для медицинского применения — еще в 14 штатах (1), равно как и от управления транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения (2). В 10% случаев летальных исходов среди водителей в возрасте 70 лет и старше концентрация алкоголя в крови составляла 0,08% или выше. Врачам следует проводить опрос и консультирование по вопросам управления транспортным средством с нарушением когнитивных или моторных функций у всех пациентов, включая лиц пожилого и старческого возраста.

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

1. National Highway Traffic Safety Administration: Clinician's Guide to Assessing and Counseling Older Drivers, 4th edition

2. Austroads: Assessing Fitness to Drive

3. Epilepsy Foundation: State Driving Laws Database