Вагинальное кровотечение обычно возникает во время менструаций. Кровотечение во время менструаций фактически происходит из матки (когда слизистая оболочка матки отторгается, если оплодотворенная яйцеклетка не закрепляется в матке).
Аномальное вагинальное кровотечение может представлять собой кровотечение из самого влагалища, или кровь может поступать из других частей женских половых путей (вульвы, шейки матки, матки, фаллопиевых труб или яичников). Иногда кажется, что источником кровотечения является влагалище (кровь появляется на нижнем белье, туалетной бумаге или в воде унитаза), тогда как его источником являются другие близлежащие системы органов, такие как мочевыводящие пути или пищеварительный тракт. Здесь рассматривается аномальное вагинальное кровотечение в репродуктивном возрасте (между первой менструацией и менопаузой) у небеременных женщин и у женщин в постменопаузе. (Также см. вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности или на поздних сроках беременности и у детей).
Аномальным вагинальным кровотечением является любое вагинальное кровотечение, которое происходит
До полового созревания
Между менструациями (межменструальное кровотечение)
Во время беременности
После наступления менопаузы (12 месяцев или более после последней менструации)
Менструации считаются аномальными, если они
возникают слишком часто (с интервалом менее 24 дней) или слишком редко (с интервалом более 34 дней);
длятся более 8 дней;
несут с собой чрезмерную кровопотерю (потерю более 80 мл крови);
происходят нерегулярно.
Длительное или чрезмерное вагинальное кровотечение, независимо от его причины, может привести к железодефицитной анемии, а иногда к опасному снижению артериального давления (шоку).
Анатомия внутренних женских половых органов
Анатомия наружных женских половых органов
Причины вагинального кровотечения
Причиной вагинального кровотечения может быть:
дисбаланс сложной гормональной системы регуляции менструального цикла;
инфекция, новообразование или другое заболевание репродуктивных путей, например, полипы, фибромы матки, инфекция шейки матки, воспалительное заболевание органов малого таза или рак шейки матки, матки или яичников;
заболевания крови или применение препаратов, разжижающих кровь, которые вызывают обильное кровотечение (редко).
Кроме того, источник кровотечения, которое кажется вагинальным, может находиться в мочевыводящих путях или желудочно-кишечном тракте.
Распространенные причины
В детородном возрасте наиболее распространенной причиной аномального вагинального кровотечения является:
овуляторная дисфункция (овуляция задерживается или не происходит), которая может вызывать аномальное маточное кровотечение (менструации нерегулярные или слишком обильные или кровотечения возникают между менструациями).
Маточное кровотечение вследствие овуляторной дисфункции возникает, когда изменяется гормональный контроль менструаций и происходит нерегулярное отторжение слизистой оболочки матки. Оно чаще наблюдается у девочек-подростков (когда менструации только начинаются) или у женщин ближе к 50 годам (когда менструальная функция приближается к завершению), но может возникать в любом возрасте до наступления менопаузы. Распространенной причиной гормонального дисбаланса является синдром поликистозных яичников.
Другие распространенные причины влагалищного кровотечения в детородном возрасте включают:
осложнения при беременности;
фибромы (образования в мышечном слое матки);
Полипы в шейке матки или в матке
кровотечение в период выхода яйцеклетки (во время овуляции) в течение менструального цикла;
применение противозачаточных таблеток (пероральных контрацептивов), если присутствуют мажущие выделения или кровотечение между менструациями (прорывное кровотечение).
После наступления менопаузы, наиболее распространенной причиной является:
истончение слизистой оболочки влагалища или матки вследствие менопаузы.
Менее распространенные причины
Причиной вагинального кровотечения могут быть злокачественные опухоли или предраковые состояния половых путей. Кровотечение может быть признаком рака шейки матки, который обычно вызывает кровотечение после влагалищного полового акта и с большей вероятностью, чем другие виды рака женских половых органов, возникает в возрасте до 50 лет. Кровотечение также может быть признаком предракового состояния, такого как утолщение слизистой оболочки матки (гиперплазия эндометрия), или рака слизистой оболочки матки (рак эндометрия), который часто поражает большее количество женщин после наступления менопаузы. Также кровотечение могут вызывать злокачественные опухоли других репродуктивных органов, включая рак вульвы, рак влагалища или рак яичников.
Некоторые гормональные нарушения (например, гипотиреоз) могут вызывать аномалии менструального цикла.
Чрезмерно обильные менструации могут быть первым признаком нарушения свертываемости крови.
Реже вагинальное кровотечение может быть вызвано физической травмой (например, сексуальным насилием или введением во влагалище предметов по сексуальным или другим причинам).
Некоторые причины вагинального кровотечения у небеременных женщин
Причина | Распространенные признаки* | Диагностический подход |
|---|---|---|
В детородном возрасте | ||
Гормональный дисбаланс (овуляторная дисфункция) | Обычно нерегулярные менструальные циклы Иногда кровотечение, которое продолжается дольше или является более тяжелым, чем типичные менструации | Обследования, чтобы исключить другие возможные причины, в том числе анализы крови и обычно трансвагинальное ультразвуковое обследование (с использованием ультразвукового датчика, вводимого во влагалище) |
Фибромы (образования в мышечном слое матки) | Часто без симптомов При наличии большой фибромы иногда боль, давление и чувство тяжести в области малого таза | Трансвагинальное ультразвуковое исследование Иногда соногистерография (ультразвуковое исследование после введения жидкости в матку) МРТ, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны |
Замедленная частота сердцебиения Повышение массы тела Непереносимость холода Сухость и огрубение кожи Грубые черты лица и притупление мимики Вялость | Анализы крови для измерения уровня гормонов щитовидной железы | |
Гестационная трофобластическая болезнь (рост аномальной ткани в плаценте, связанный с беременностью) | Сильная тошнота и рвота Живот, который увеличивается гораздо быстрее, чем при нормальной беременности | Тест на беременность Трансвагинальное ультразвуковое исследование |
Нерегулярные менструальные циклы или их отсутствие Избыток волос на теле (гирсутизм) и/или угревая сыпь Иногда ожирение Иногда более темная и утолщенная кожа подмышек, на задней части шеи и в кожных складках | Анализы крови для измерения уровня гормонов, таких как дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭАС) и тестостерон Трансвагинальное ультразвуковое исследование | |
Полипы в шейке матки или в матке | Иногда симптомы отсутствуют Кровотечение, которое происходит между менструациями или после полового акта | Обследование органов малого таза Иногда трансвагинальное ультразвуковое обследование, соногистерография, гистероскопия (введение зонда с оптической системой через влагалище для осмотра внутренней поверхности матки) Иногда исследование полипа под микроскопом для выявления рака (после удаления полипа) |
Осложнения из-за недиагностированной беременности
| Острая или спастическая боль в области малого таза или боль в пояснице Иногда прохождение ткани через влагалище (обычно происходит при выкидыше) Если внематочная беременность прерывается, постоянная сильная боль в области малого таза и иногда головокружение, обморок или опасно низкое кровяное давление (шок) | Тест на беременность Трансвагинальное ультразвуковое исследование Иногда при предполагаемой внематочной беременности выполняется лапароскопия (введение тонкой оптической трубки в брюшную полость) или лапаротомия (большой разрез брюшной стенки, который позволяет врачу непосредственно осмотреть органы) |
Мажущие выделения или кровотечение между менструациями (прорывное кровотечение) обычно в течение первых месяцев использования оральных или других гормональных контрацептивов | Часто нет других симптомов | Иногда трансвагинальное ультразвуковое исследование для исключения других причин |
После наступления менопаузы | ||
Истончение слизистой оболочки влагалища† | Сухость влагалища Боль во время полового акта | Исследование под микроскопом и анализ образца выделений из влагалища |
Утолщение слизистой оболочки матки (эндометриальная гиперплазия) или рак слизистой оболочки матки (эндометрия) | Часто нет других симптомов Иногда возникновение вагинального кровотечения | Иногда трансвагинальное ультразвуковое исследование, соногистерография или гистероскопия Биопсия ткани, взятой из слизистой оболочки матки |
Часто никаких других симптомов не наблюдается до тех пор, пока рак не распространится Иногда влагалищное кровотечение (часто после вагинального полового акта) или кровянистые выделения из влагалища Постепенно нарастающая боль в области таза Иногда потеря веса | Пап-тест Кольпоскопия (исследование шейки матки под микроскопом, часто с биопсией шейки матки) Иногда визуализирующие исследования таза, например, ультразвуковое исследование или компьютерная томография (КТ). | |
В любом возрасте | ||
Нарушения свертываемости крови, вызванные лекарственными препаратами, заболеваниями печени или наследственными заболеваниями (например, болезнь фон Виллебранда) | Легкое появление синяков Обильное кровотечение во время чистки зубов или после незначительных порезов Сыпь в виде крошечных красновато-фиолетовых точек (петехия) или больших пятен (пурпура), указывающих на кровотечение в коже | Полный общий анализ крови с подсчетом форменных элементов крови, в том числе количества тромбоцитов Анализы крови для оценки способности крови к свертыванию |
Травмы (в том числе в результате сексуального насилия) | Иногда анамнез травм Частые влагалищные выделения | Иногда только обследование врачом Если подозревается сексуальное насилие:
|
* К признакам относятся симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда. | ||
† Истончение слизистой оболочки влагалища является частью мочеполового синдрома менопаузы, который также включает боль во время полового акта, неотложные позывы к мочеиспусканию и инфекции мочевыводящих путей. | ||
КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография. | ||
Обследование при вагинальном кровотечении
Сначала врач пытается выяснить, является ли причиной серьезное или угрожающее жизни нарушение (например, разрыв плодовместилища при внематочной беременности), а также является ли кровотечение обильным, что может привести к шоку.
Анализ на беременность сдают все женщины детородного возраста.
Настораживающие признаки
У женщин с вагинальным кровотечением некоторые симптомы являются причиной для беспокойства:
Обильное кровотечение
потеря сознания, слабость, головокружение, холодная и потная кожа, затрудненное дыхание и/или также слабый и учащенный пульс (что может быть симптомом шока);
кровотечение, которое происходит после прекращения менструаций (после наступления менопаузы).
Вагинальное кровотечение считается чрезмерным, если у женщины имеет место один из следующих признаков:
пропитывание более 1 прокладки или тампона в час в течение > 2 часов;
выделение крупных сгустков крови или чего-то, похожего на ткань.
Когда обращаться к врачу
Женщины с наиболее настораживающими признаками должны немедленно обратиться к врачу, это же относится и к женщинам, у которых наблюдаются большие сгустки или частицы ткани в крови или симптомы, указывающие на нарушение свертываемости крови. Симптомы нарушения свертываемости крови включают легкое появление синяков, обильное кровотечение во время чистки зубов или после незначительных порезов, а также сыпь в виде крошечных красновато-фиолетовых точек или больших пятен (что говорит о кровотечении в коже). Однако, если единственным настораживающим признаком является вагинальное кровотечение после наступления менопаузы, откладывание визита на неделю не причинит вреда.
Женщины с настораживающими признаками должны записаться на прием к врачу по мере возможности, но откладывание визита на несколько дней не причинит вреда.
Что делает врач
Сначала пациентку расспрашивают о симптомах и медицинском анамнезе. Затем проводят физикальное обследование. Информация, полученная при сборе анамнеза и в ходе физикального обследования, часто позволяет предположить причину и дополнительные исследования, которые могут потребоваться (см. таблицу Некоторые причины вагинального кровотечения у небеременных женщин).
Врач задает вопросы о кровотечении:
начало: начало кровотечения и любая возможная известная причина кровотечения;
характер: преходящее или постоянное; когда оно начинается относительно менструаций и половой активности;
продолжительность: как долго длится кровотечение
объем: мажущие выделения, легкое кровотечение, нормальное менструальное кровотечение или более обильное кровотечение. Пропитывание прокладки или тампона каждые 1–2 часа, отхождение сгустков крови и/или ощущение дурноты указывают на обильное кровотечение;
связь с другими симптомами: наличие боли или ощущения давления в области живота или малого таза, повышение температуры тела, симптомы со стороны мочевыводящих путей или кишечника.
Также врач задает вопросы об анамнезе менструаций:
в каком возрасте начались менструации
как долго они длятся;
насколько они обильны
какой интервал между менструациями
регулярные ли они.
Врач задает вопросы относительно того, были ли у нее в прошлом эпизоды аномального кровотечения, нарушения, которые могут быть причиной кровотечения (например, недавний выкидыш), принимает ли она лекарственные препараты, в том числе противозачаточные таблетки, другие гормоны или другие лекарственные препараты, способные вызвать массивное кровотечение, такие как антикоагулянты и нестероидные противовоспалительные препараты НПВП). Врач также собирает половой анамнез, в том числе возможный анамнез сексуального насилия или бытового насилия, а также расспрашивает о любых других симптомах, таких как головокружение, боль в животе и обильное кровотечение после чистки зубов или незначительных порезов.
Физикальное обследование включает обследование органов малого таза. Во время обследования врачи могут выявить заболевания шейки матки, матки, влагалища, вульвы или мочеиспускательного канала у женщин всех возрастов.
Если во влагалище нет крови, может быть проведено ректальное исследование, чтобы определить, происходит ли кровотечение из пищеварительного тракта.
Проведение анализов
Если женщина детородного возраста, всегда проводятся следующие анализы
Если анализ мочи на беременность отрицательный, но врач все еще предполагает вероятность беременности, то выполняется анализ крови на беременность. Он включает измерение уровня гормона, вырабатываемого плацентой, который называется хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ). При ранней беременности (менее 5 недель) анализ крови является более точным, чем анализ мочи.
Обычно проводятся следующие анализы
Анализы крови для измерения уровня гормонов щитовидной железы
Если кровотечение было массивным или продолжалось длительное время, общий анализ крови для выявления дефицита железа (анемии)
В зависимости от того, какие нарушения подозревает врач, выполняются и другие анализы крови. Например, если подозревается нарушение свертываемости крови, оценивается способность крови к свертыванию. Если подозревают синдром поликистозных яичников, то выполняются анализы крови для измерения уровня андрогенов.
Для выявления аномалий в репродуктивных органах, если у женщины есть факторы риска развития рака эндометрия или если врачи подозревают наличие таких проблем, как фибромы, полипы или опухоль, часто используется ультразвуковое исследование. При ультразвуковом исследовании портативное ультразвуковое устройство обычно вводят во влагалище, но его могут помещать и на поверхность живота.
Если ультразвуковое исследование выявляет утолщение слизистой оболочки матки (гиперплазию эндометрия), для выявления небольших новообразований в матке могут выполнить гистероскопию или соногистерографию. При выполнении гистероскопии в матку через влагалище вводится оптическая трубка. При соногистерографии во время ультразвукового исследования в матку вводится жидкость, что облегчает выявление аномалий.
Если в результатах этих обследований есть отклонения, либо если они неоднозначны, врач может взять образец ткани слизистой оболочки матки для анализа в следующих случаях:
Женщина в возрасте старше 45 лет.
У женщины присутствуют факторы риска развития рака половых путей, в том числе рака слизистой оболочки матки (рак эндометрия) и яичников.
У женщин в возрасте до 45 лет вырабатывается слишком много эстрогена, как это происходит у женщин с синдромом поликистозных яичников или при высоком индексе массы тела.
У женщин в постменопаузе слизистая оболочка матки (эндометрий) утолщается (заметно при ультразвуковом исследовании) или существует риск развития рака матки.
Образец может быть получен путем аспирации (через зонд) или соскоба — процедуры, называемой расширением и выскабливанием (Р и В). У женщин в постменопаузе образец обычно получают с помощью гистероскопии, которая позволяет врачам осмотреть полость матки и определить местонахождение аномалии.
В зависимости от предполагаемого расстройства можно провести и другие обследования. Например, для выявления рака шейки матки можно провести биопсию шейки матки.
Если аномальное кровотечение не является следствием одной из типичных причин, оно может быть связано с нарушениями гормонального контроля менструального цикла.
Лечение вагинального кровотечения
Основными целями лечения вагинального кровотечения являются:
контроль активного кровотечения;
лечение или контроль основной причины для предотвращения будущих эпизодов;
лечение дефицита железа (анемии).
Если у женщины чрезвычайно обильное кровотечение и очень низкое артериальное давление, ей немедленно вводят жидкости внутривенно и по мере необходимости переливают кровь для восстановления артериального давления. В экстренной ситуации часто требуется лапароскопия или лапаротомия. Во время лапароскопии врачи делают небольшой надрез чуть ниже пупка и вводят зонд с оптической системой (лапароскоп). Лапаротомия требует большого разреза в животе. Обе процедуры позволяют врачам непосредственно осматривать органы и обнаруживать аномалии.
Когда вагинальное кровотечение является результатом другого расстройства, то, по возможности, проводится лечение данного расстройства. Если кровотечение вызвало железодефицитную анемию, то женщине назначаются препараты железа.
Для лечения аномального маточного кровотечения, связанного с изменениями гормонального контроля менструального цикла, могут использоваться противозачаточные таблетки или другие гормональные препараты.
Полипы, фибромы, раковые опухоли и некоторые доброкачественные опухоли могут быть удалены из матки хирургическим путем.
Главное, что нужно знать пожилым женщинам: Вагинальное кровотечение
Постменопаузальное вагинальное кровотечение (возникает более чем через 12 месяцев после последней менструации) относительно распространено, но всегда считается аномальным. Такого рода кровотечение может означать предраковое состояние (например, утолщение слизистой оболочки матки) или рак. Таким образом, если наблюдается такое кровотечение, женщины старшего возраста должны незамедлительно обратиться к врачу для исключения возможности развития онкологического заболевания или для немедленного лечения.
Женщины старшего возраста должны обратиться к врачу незамедлительно, если у них наблюдается
вагинальное кровотечение любого типа;
выделения розового или коричневого цвета из влагалища, возможно содержащие небольшое количество крови.
Тем не менее, существуют другие причины возникновения постклимактерического кровотечения.
Наиболее распространенной причиной является
истончение слизистой оболочки матки или влагалища (мочеполовой синдром менопаузы).
Среди других причин:
прохождение терапии эстрогеном или другой гормональной терапии, особенно после ее окончания;
Полипы в шейке матки или в матке
предраковые или раковые очаги поражения слизистой оболочки матки;
рак вульвы, влагалища, шейки матки, матки или яичника;
инфекции вульвы или влагалища;
случайная травма или натирание инородными телами во влагалище (например, пессарием);
карункул мочеиспускательного канала;
кожные заболевания вульвы (например, красный плоский лишай, склеротический атрофический лишай, дерматит).
Поскольку ткани влагалища могут быть тонкими и сухими, осмотр влагалища может причинить дискомфорт. Врач может попытаться использовать инструмент меньшего размера (медицинское зеркало), что поможет снизить дискомфорт при обследовании. Если у женщин в постменопаузе имеет место вагинальное кровотечение, врачи берут образец слизистой оболочки матки для микроскопического исследования (биопсия) для выявления раковых клеток.
Ключевые моменты
У небеременных женщин наиболее распространенной причиной вагинального кровотечения является гормональный дисбаланс (овуляторная дисфункция).
Аномальное маточное кровотечение связано с изменениями в гормональном контроле менструального цикла, которые препятствуют высвобождению яйцеклетки яичниками.
Женщины детородного возраста должны сдать анализ на беременность, даже если они считают, что они не беременны.
Если вагинальное кровотечение происходит после наступления менопаузы, необходимо пройти обследование, чтобы исключить рак.
