При синдроме Кушинга наблюдается избыточный уровень кортизола, как правило, из-за приема стероидных препаратов или гиперсекреции надпочечниками.
Синдром Кушинга обычно возникает в результате приема стероидов (иногда называемых глюкокортикоидами или кортикостероидами) для лечения заболевания либо из-за опухоли гипофиза или надпочечника, которая стимулирует чрезмерную выработку кортизола надпочечниками.
Синдром Кушинга также может быть результатом развития опухолей в других местах (например, в легких)
У людей с синдромом Кушинга обычно наблюдается ожирение туловища, большое, круглое лицо и тонкая кожа.
Чтобы поставить диагноз синдрома Кушинга, врачи измеряют уровень кортизола в крови и проводят другие анализы.
Для удаления опухоли часто требуется хирургическое вмешательство или лучевая терапия.
(См. также Общие сведения о надпочечниках).
Надпочечники могут вырабатывать чрезмерные количества кортизола из-за проблем в надпочечниках или из-за их слишком сильной стимуляции гипофизом, который контролирует надпочечники и другие эндокринные железы. Патология гипофиза, например, опухоль, может приводить к тому, что гипофиз начинает синтезировать чрезмерные количества адренокортикотропного гормона (АКТГ, также известный как кортикотропин), гормона, который стимулирует выработку кортизола надпочечниками (заболевание, называемое болезнью Кушинга). Негипофизарные опухоли, такие как мелкоклеточный рак легкого, и нейроэндокринные опухоли легких или других органов могут также вырабатывать АКТГ (патология, называемая синдромом эктопической секреции АКГТ).
Иногда в надпочечниках развивается доброкачественная опухоль (аденома), что приводит к выработке ими повышенного количества кортизола. Аденомы надпочечников встречаются очень часто. К 70-летнему возрасту они выявляются приблизительно у 10 % людей. Однако лишь небольшая часть аденом синтезирует избыточное количество гормона. Злокачественные опухоли надпочечников встречаются очень редко, но некоторые из них также вырабатывают избыток гормонов.
Прием стероидных лекарственных препаратов
Синдром Кушинга может также возникать у людей, которые должны принимать большие дозы стероидных препаратов (например, преднизона) в связи с серьезным заболеванием. Это синтетические формы глюкокортикоидов, что часто используются для лечения многих воспалительных, аллергических и аутоиммунных заболеваний. Распространенные примеры: астма, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, многие кожные заболевания и множество других заболеваний. У людей, принимающих большие дозы таких препаратов, появляются те же симптомы, что и у людей, у которых организм вырабатывает большие количества кортизола. Симптомы могут время от времени возникать даже в случае применения стероидов в виде ингаляций, как при лечении бронхиальной астмы, или при наружном применении в связи с заболеваниями кожи.
Прием больших доз стероидов не только провоцирует развитие синдрома Кушинга, но также может угнетать функцию надпочечников (недостаточность надпочечников). Это угнетение происходит потому, что стероиды дают сигнал гипоталамусу и гипофизу прекратить синтез гормонов, обычно стимулирующих функцию надпочечников. Таким образом, если пациент резко прекращает принимать стероиды, организм не может достаточно быстро восстановить функцию надпочечников, что приводит к временной недостаточности надпочечников. Кроме того, в случае стресса организм не способен стимулировать выработку необходимого дополнительного кортизола.
Поэтому врачи никогда резко не отменяют стероиды, если пациенты принимали их более 2 или 3 недель. Вместо этого врачи постепенно снижают дозу в течение нескольких недель, а иногда и месяцев.
Кроме того, заболевшим или испытывающим серьезный стресс людям, принимающим стероиды, может потребоваться повышение дозы. Людям, заболевшим или испытавшим серьезный стресс в течение нескольких недель после снижения дозы и прекращения приема стероидов, может потребоваться возобновление приема стероидов.
Болезнь Кушинга
Болезнь Кушинга — это термин, используемый специально в отношении синдрома Кушинга, вызванного чрезмерной стимуляцией надпочечников из-за опухоли гипофиза. При этой патологии надпочечники проявляют повышенную активность, так как гипофиз чрезмерно стимулирует их, а не из-за аномалии надпочечников. Симптомы болезни Кушинга аналогичны симптомам синдрома Кушинга.
Болезнь Кушинга диагностируют с помощью анализов крови, а иногда и анализов мочи и слюны. Для осмотра области, где находится гипофиз, могут выполняться визуализирующие исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ).
Болезнь Кушинга лечится хирургическим вмешательством или лучевой терапией для удаления опухоли гипофиза. Если удаление опухоли гипофиза не может быть выполнено или не принесло успеха, надпочечники могут быть удалены хирургическим путем, или же могут быть назначены лекарственные препараты для уменьшения выработки АКТГ, либо для блокирования выработки или воздействия избыточного уровня кортизола на ткани.
Симптомы синдрома Кушинга
У этого человека с синдромом Кушинга лицо округлено.
© Springer Science+Business Media
Избыточные глюкокортикоидные гормоны изменяют количество и распределение жира в организме. Избыток жира откладывается на всем туловище и может быть особенно заметен в верхней части спины (что иногда называют горбом бизона). Для пациентов с синдромом Кушинга характерно большое, круглое лицо (лунообразное лицо). Руки и ноги обычно остаются худыми по сравнению с остальной массивной частью туловища. Мышцы теряют свою массу, что приводит к мышечной слабости. Кожа становится тонкой, на ней легко появляются синяки и раны, которые плохо заживают. На животе и груди могут появиться полосы, похожие на растяжки (стрии). Пациенты с синдромом Кушинга, как правило, быстро устают.
У этого человека с синдромом Кушинга обычное накопление жира в верхней части спины и полоски на коже плеч и рук.
© Springer Science+Business Media
Длительное повышение уровня глюкокортикоидов приводит к повышению артериального давления (гипертензии), ослаблению костей (остеопорозу) и снижению сопротивляемости организма инфекциям. Повышается риск развития камней в почках, диабета и сгустков крови в венах, а также могут развиваться психические нарушения, в том числе депрессия и галлюцинации.
У женщин обычно нарушается менструальный цикл. У некоторых пациентов надпочечники также синтезируют большое количество мужских половых гормонов (тестостерона и аналогичных гормонов), что приводит к усилению роста волос на лице и теле и к облысению у женщин.
Дети с синдромом Кушинга растут медленно, и их рост, вероятно, будет ниже среднего.
Диагностика синдрома Кушинга
Измерение уровня кортизола в моче, слюне или крови
Другие анализы крови
Визуализирующие исследования
При подозрении на синдром Кушинга врачи определяют уровень кортизола, основного глюкокортикоидного гормона. В нормальных условиях уровни кортизола повышаются утром и снижаются в более позднее время суток. У пациентов с синдромом Кушинга уровень кортизола повышен в течение всего дня. Уровни кортизола можно проверить путем анализов мочи, слюны или крови.
При высоком уровне кортизола врачи могут порекомендовать тест подавления дексаметазоном, при котором врачи дают дозу дексаметазона на ночь или в течение нескольких дней, а затем измеряют уровень кортизола утром. Дексаметазон является синтетическим глюкокортикоидом, что подавляет секрецию кортикотропина гипофизом и должен приводить к угнетению секреции кортизола надпочечниками. Если синдром Кушинга обусловлен избыточной стимуляцией гипофиза, уровень кортизола упадет до некоторой степени, хотя и не настолько, как у людей без синдрома Кушинга. Высокий уровень АКТГ, в свою очередь, говорит о гиперстимуляции надпочечников гипофизом.
Если синдром Кушинга имеет другую причину, уровень кортизола останется высоким. Например, если опухоль в надпочечниках вырабатывает слишком много кортизола, уровень кортикотропина из гипофиза уже подавлен, и дексаметазон не снижает уровень кортизола в крови. Иногда кортикотропин-подобные вещества, стимулирующие выработку надпочечниками избыточного кортизола, вырабатывают другие типы опухолей в других частях организма, но эта стимуляция не подавляется дексаметазоном.
Чтобы определить точную причину, может потребоваться проведение визуализирующих исследований, в том числе компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) гипофиза или надпочечников, а также КТ легких или органов брюшной полости. Однако с помощью данных визуализирующих исследований не всегда удается обнаружить опухоль. Существуют также методы радионуклидной сцинтиграфии, которые могут быть полезны.
При подозрении на то, что причиной является избыточная выработка АКТГ, иногда может возникнуть необходимость взять образцы крови из вен, идущих от гипофиза, чтобы узнать не он ли является источником проблемы.
Лечение синдрома Кушинга
Рацион питания с высоким содержанием белка и калия
Лекарственные препараты, снижающие уровень кортизола или блокирующие эффекты кортизола
Хирургическое вмешательство или лучевая терапия
Лечение зависит от того, где локализуется нарушение — в надпочечниках, гипофизе или в другом органе.
Если проблема вызвана приемом стероидов, врачи соотносят пользу от применения лекарственного препарата с вредом, причиняемым синдромом Кушинга. Некоторым пациентам необходимо продолжать прием стероидного препарата, даже если у них присутствует синдром Кушинга. В противном случае врачи постепенно снижают дозу в течение нескольких недель, а иногда и месяцев. При постепенном снижении дозы может потребоваться временное увеличение дозы, если люди заболеют или будут испытывать тяжелый физический стресс. Даже в течение нескольких недель или месяцев после прекращения приема стероидов пациентам, которые заболеют, может потребоваться возобновление их приема, поскольку их надпочечники не полностью восстановились после подавления стероидами.
Первый шаг в лечении синдрома Кушинга заключается в поддержке общего состояния путем соблюдения диеты с высоким содержанием белка и калия. Иногда необходимы лекарственные препараты, повышающие уровень калия или снижающие уровень глюкозы (сахара) в крови. Любое повышение артериального давления требует лечения. Поскольку люди с синдромом Кушинга также подвержены повышенному риску образования сгустков крови в венах, в большинстве случаев обычно назначаются препараты, разжижающие кровь. Эти люди также особенно восприимчивы к развитию инфекций, которые могут представлять угрозу для жизни.
Для удаления или разрушения опухоли гипофиза может потребоваться хирургическое вмешательство или лучевая терапия (в том числе, при наличии, протонная лучевая терапия).
Опухоли надпочечников (обычно доброкачественные аденомы) часто поддаются хирургическому удалению.
Если опухоли присутствуют в обоих надпочечниках, попытка удаления гипофиза или другой опухоли, секретирующей АКТГ, неэффективна, или уровень АКТГ в крови высокий, но опухоль, секретирующая АКТГ, не может быть обнаружена, может возникнуть необходимость удаления обоих надпочечников. Люди, у которых удалены оба надпочечника, а также многие из тех, у кого надпочечники удалены частично, должны всю жизнь принимать стероиды.
Опухоли, секретирующие избыток гормонов и расположенные вне гипофиза и надпочечников, как правило, удаляются хирургическим путем, если это возможно.
Некоторые лекарственные препараты, такие как метирапон или кетоконазол, или новые препараты, такие как осилодростат или левокетоконазол, могут снижать уровень кортизола и могут применяться в ожидании радикального лечения, например, хирургического вмешательства. Также может применяться мифепристон, который может подавлять действие кортизола. Пациентам с легкими проявлениями трудноизлечимого или рецидивирующего заболевания может быть полезен пасиреотид, хотя он может вызвать или усугубить диабет. Иногда может быть полезен каберголин. Пасиреотид и каберголин снижают уровень АКТГ, чтобы стимулировать выработку кортизола надпочечниками.
