Нейрофиброматоз — это группа генетических нарушений, при которых под кожей и на других частях тела образуются множественные мягкие мясистые новообразования нервной ткани (нейрофибромы), а на коже часто образуются плоские пятна цвета кофе с молоком (пятна типа «кофе с молоком»).
Причиной нейрофиброматоза являются мутации в определенных генах.
Кроме новообразований под кожей и пятен типа «кофе с молоком», у людей могут присутствовать аномалии со стороны костей, нарушение координации, слабость, необычные ощущения или проблемы со слухом и зрением.
Для проверки наличия новообразований врачи проводят физикальное обследование, сверяются с установленными критериями и иногда проводят визуализирующие исследования головного мозга или головы.
Новообразования могут удаляться хирургическим путем или лечиться с помощью лекарственных препаратов, либо, если они злокачественные, их могут лечить с помощью химиотерапии.
Нейрофиброматоз — это нейрокожный синдром. Нейрокожный синдром вызывает проблемы, которые поражают головной мозг, позвоночник и нервы (нейро) и кожу (кожный).
Нейрофибромы представляют собой доброкачественные наросты телесного цвета, состоящие из шванновских клеток (формирующих оболочку вокруг периферических нервных волокон), а также других клеток, поддерживающих периферические нервы (нервы за пределами головного и спинного мозга).
Типичная структура нервной клетки
Нервная клетка (нейрон) состоит из крупного тела клетки и нервных волокон — одного длинного отростка (аксона) для отсылки импульсов, а также обычно многочисленных разветвленных отростков (дендритов) для приема импульсов. Импульсы от аксона одной нервной клетки проходят через синапс (место контакта между двумя нервными клетками) к дендриту другой клетки. В головном и спинном мозге каждый крупный аксон окружен олигодендроцитами, а в периферической нервной системе — шванновскими клетками. Мембраны нервных клеток состоят из жира (липопротеина) под названием миелин. Мембраны плотно облегают аксон, образуя многослойную оболочку. Эта миелиновая оболочка напоминает изоляцию в электрических проводах. Нервные импульсы в нервах с миелиновой оболочкой перемещаются значительно быстрее по сравнению с нервами, не имеющими такой оболочки. |
Нейрофибромы, которые могут располагаться под кожей и походить на небольшие шишки, обычно начинают появляться после полового созревания.
Типы нейрофиброматоза
Существует три типа нейрофиброматоза:
Нейрофиброматоз 1-го типа (NF1)
NF1 (также известный как болезнь фон Реклингхаузена) является наиболее распространенным типом. Он поражает приблизительно 1 из 2600 человек.
При NF1 нейрофибромы развиваются вдоль периферических нервов, например, под кожей или в коже, либо рядом со спинным мозгом. Иногда опухоли образуются в нервах, соединяющих головной мозг с глазами (зрительные нервы). Также могут быть поражены кости и мягкие ткани (например, мышцы).
Шванноматоз, связанный с NF2 (NF2)
NF2 поражает приблизительно 1 из 28 000 человек. Он приводит к возникновению опухолей слухового нерва (соединяющего внутреннее ухо и головной мозг), которые называют вестибулярными шванномами (невриномами слухового нерва), и, в некоторых случаях, опухолей в головном мозге или в тканях, покрывающих головной или спинной мозг (мозговые оболочки). Опухоли в мозговых оболочках называют менингиомами. Они не злокачественные.
Шванноматоз, не связанный с NF2 (шванноматоз)
Шванноматоз встречается редко. Он поражает приблизительно 1 из 70 000 человек.
Шванномы — это новообразования, состоящие главным образом из Шванновских клеток. Они развиваются вокруг позвоночника, черепно-мозговых нервов и периферических нервов, но вестибулярные шванномы не развиваются.
Причины нейрофиброматоза
Примерно половина людей с NF1 и NF2 наследуют его. Для развития заболевания (доминантного наследования) требуется только 1 мутировавший ген нейрофиброматоза от 1 родителя. Большинство генов, отвечающих за формирование нейрофиброматоза, определены.
У некоторых людей нейрофиброматоз возникает в результате новой спонтанной (не наследственной) мутации гена, что означает, что у этих людей в семейном анамнезе отсутствует заболевание.
Тяжесть расстройства зависит от типа мутации.
Симптомы нейрофиброматоза
Все 3 типа нейрофиброматоза в основном характеризуются постепенным прогрессированием опухолей, что может привести к появлению нескольких симптомов, включая боль, неврологический дефицит и функциональные нарушения, такие как потеря слуха или зрения. По мере увеличения количества нейрофибром может появляться все больше проблем.
Нейрофиброматоз 1-го типа (NF1)
NF1 обычно не вызывает никаких симптомов, но у многих людей с NF1 развиваются характерные пятна типа «кофе с молоком» или уплотнения под кожей. Люди могут не обращать внимание на эти пятна или уплотнения. Тем не менее, если нейрофибромы сдавливают нерв, который они окружают, люди могут замечать покалывание или слабость в областях возле уплотнений.
Пятна типа «кофе с молоком» появляются у многих больных детей. Они коричневого цвета кофе с молоком и развиваются на коже груди, спины, таза и складок локтей и коленей. Такие плоские пятна могут присутствовать при рождении или появляться в младенчестве. У детей с NF1 имеется 6 или более таких пятен.
На этой фотографии показаны множественные нейрофибромы (выпуклые розовые или бежевые бугорки) и пятна цвета кофе с молоком (плоские коричневатые очаги) на спине у пациента с нейрофиброматозом.
На этой фотографии показаны множественные нейрофибромы (бежевые бугорки) у человека с нейрофиброматозом.
MEDICIMAGE / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Нейрофибромы, которые развиваются в коже встречаются часто. В возрасте от 10 до 15 лет могут начать появляться нейрофибромы, имеющие различные размеры и форму. Количество наростов может не достигать 10 или составлять несколько тысяч. Они могут быть цвета кожи, а также розового или бежевого цвета и обычно не вызывают других симптомов.
Нейрофибромы, которые развиваются под кожей, могут вырастать до больших размеров и приводить к возникновению таких структурных аномалий, как чрезмерный изгиб позвоночника (сколиоз), деформация ребер, увеличение длинных костей рук и ног, а также дефекты костей ног или черепа. Если поражается костная ткань, окружающая глазное яблоко, глаза выпячиваются. Нейрофибромы, которые развиваются под кожей, также могут поражать нервы, ведущие от мозга к различным частям головы, шеи и туловища (черепные нервы).
Нейрофибромы, которые развиваются в нервах, могут поражать любой нерв в организме. Они часто растут на корешках спинномозговых нервов (элементах спинномозговых нервов, представляющих собой ответвления спинного мозга по всей длине позвоночника). Но если нейрофибромы оказывают давление на (сдавливают) спинной мозг, они могут вызвать слабость или нарушение чувствительности в определенных участках тела (в зависимости от того, какая часть спинного мозга сдавливается). Если нейрофибромы сдавливают периферические нервы, то эти нервы могут перестать нормально функционировать, что в некоторых случаях приводит к возникновению болей, покалывания, онемения или слабости. Опухоли, поражающие нервы головы, могут вызывать слепоту, головокружение, проблемы с координацией и равновесием или слабость.
Могут развиться и другие проблемы.
Опухоль зрительного нерва (глиома зрительного нерва)
Узелки Лиша (доброкачественные новообразования на радужной оболочке [окрашенной части глаза])
Выпячивания в стенках артерий (аневризмы) или закупорка артерий
Большая голова (макроцефалия)
Опухоли надпочечников (феохромоцитомы)
Злокачественные опухоли, иногда в головном мозге или вдоль периферических нервов
Глиомы зрительного нерва могут не вызывать симптомов или же могут увеличиваться в достаточной степени, чтобы сдавливать зрительный нерв и нарушать зрение, или даже становиться причиной слепоты. Эти опухоли обычно могут выявляться до времени достижения ребенком 5-летнего возраста и редко развиваются после 10-летнего возраста.
На этой фотографии показаны узелки Лиша, коричневатые образования на радужной оболочке (цветной части глаза).
Шванноматоз, связанный с NF2 (NF2)
При NF2 вестибулярные шванномы развиваются на одном или обоих слуховых нервах. Опухоли сдавливают нервы и могут вызывать потерю слуха, звон в ушах (тиннит), неустойчивость походки, головокружение и, иногда, головную боль или слабость в частях лица. Первые симптомы могут появиться в детстве или в молодом взрослом возрасте.
Также у людей могут наблюдаться другие типы опухолей, включая глиомы, шванномы и менингиомы. У некоторых рано развивается катаракта.
Шванноматоз, не связанный с NF2 (шванноматоз)
При шванноматозе доброкачественные опухоли (шванномы) могут развиваться почти в любом нерве организма, кроме слуховых нервов, поэтому у людей, страдающих шванноматозом, не связанным с NF2, вестибулярные шванномы отсутствуют. У некоторых людей много шванном, но у других их может быть всего несколько.
Первым симптомом шванноматоза обычно является боль, которая способна возникать в любой части тела и может становиться хронической и сильной. У некоторых людей может возникать онемение, покалывание или слабость в пальцах рук и ног. В зависимости от местонахождения шванном могут развиваться другие симптомы. Симптомы развиваются, когда шванномы сдавливают нервы головы, позвоночника или туловища.
Диагностика шванноматоза
Обследование врачом
Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ)
Иногда генетический анализ
У большинства людей подозрение на нейрофиброматоз возникает при плановом обследовании, посещении врача в связи с косметическими проблемами по поводу пятен и новообразований или при обследовании, необходимом из-за наличия нейрофиброматоза в семейном анамнезе.
Врачи ставят диагноз всех трех типов нейрофиброматоза на основании изменений, обнаруженных во время детального физикального обследования, например, пятен цвета кофе с молоком или бугорков под кожей вдоль нервов. Врачи используют установленные критерии, помогающие им определить, какой тип заболевания может быть у человека.
Врачи обычно проводят МРТ головного мозга или КТ головы для выявления новообразований у людей с такими симптомами, как головокружение, покалывание, онемение или слабость.
Врачи проводят генетический анализ людям, у которых, по их мнению, может быть нейрофиброматоз, но которые не отвечают всем необходимым критериям.
Лечение нейрофиброматоза
При нейрофибромах, вызывающих симптомы, хирургическое удаление или прием лекарственных препаратов
При злокачественных опухолях — химиотерапия
При вестибулярных шванномах — хирургическое удаление и иногда бевацизумаб
Для лечения шванноматоза, не связанного с NF2, — купирование боли.
Пациентам с нейрофиброматозом для контроля лечения необходима лечащая группа. В лечащую группу обычно входят медицинские специалисты, специализирующиеся на лечении онкологических заболеваний, глазных болезней, костей и мышц, а также заболеваний головного, спинного мозга и нервов. В зависимости от типа нейрофиброматоза и симптомов, лечащая группа определяет наилучший курс лечения.
Отдельные нейрофибромы, которые вызывают тяжелые симптомы, обычно могут быть удалены хирургическим путем или, если они малы, лазером или электрическим током (электрокаутеризация). Иногда для хирургического удаления нейрофибромы требуется также удаление нерва.
Нейрофибромы, которые вызывают симптомы, но которые не могут быть удалены хирургическим путем, можно лечить с помощью лекарственных препаратов, которые блокируют белок, вызывающий рост и размножение клеток нейрофибром. К таким препаратам относятся селуметиниб (назначаемый пациентам в возрасте 1 года и старше) и мирдаметиниб (назначаемый пациентам в возрасте 2 лет и старше). Эти препараты также могут помочь уменьшить боль и улучшить качество жизни.
При развитии злокачественных опухолей проводится химиотерапия.
Лечение вестибулярных шванном в заключается главным образом в хирургическом удалении. Медленно растущие опухоли могут не требовать немедленного хирургического вмешательства. Поскольку вестибулярные шванномы могут вызывать потерю слуха, все пациенты, страдающие шванноматозом, связанным с NF2, должны пройти обследование у аудиолога (медицинского работника, который выявляет, оценивает и лечит нарушения слуха и равновесия). Быстрорастущие опухоли можно лечить с помощью инъекций препарата под названием бевацизумаб, который блокирует белок, вызывающий рост и размножение опухолевых клеток, что может замедлить рост опухолей и предотвратить потерю слуха.
Лечение шванном при шванноматозе, не связанном с NF2, часто сопровождается долгосрочным купированием боли, включая обезболивающие препараты, физиотерапию и другие процедуры, такие как блокада нервов. Шванномы удаляют хирургическим путем только в случае неконтролируемой боли или если шванномы вызывают неврологические проблемы, такие как слабость или покалывание.
Поскольку нейрофиброматоз может передаваться по наследству, людям с этим заболеванием, которые планируют иметь детей, рекомендуется проходить генетическое консультирование. Вероятность развития этого заболевания у ребенка человека с нейрофиброматозом составляет 50 %. Если человек, у которого отсутствует нейрофиброматоз, имеет ребенка с таким заболеванием, то вероятность того, что заболевание обнаружится и у следующего ребенка, остается неясной из-за распространенности новых мутаций.
