Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гипогликемия

Авторы:

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Последнее изменение содержания янв 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Гипогликемия, не связанная с экзогенным введением инсулина, – относительно редкий клинический синдром, характеризующийся низким уровнем глюкозы в плазме, симптомами активации симпатической нервной системы и дисфункцией ЦНС. Причиной могут служить многие препараты и заболевания. Диагностика требует исследования крови во время появления симптомов или при 72-часовом голодании. Лечение сводится к обеспечению организма глюкозой в сочетании с устранением причины.

Гипогликемия, проявляющаяся клинически, чаще всего является осложнением лекарственного лечения сахарного диабета. Причиной могут быть и пероральные антигипергликемические препараты или инсулин.

Симптоматическая гипогликемия, не связанная с терапией сахарного диабета, встречается относительно редко, частично из-за того, что в организме существует множество контррегуляторных механизмов компенсации низкого уровня глюкозы в крови. В ответ на острую гипогликемию происходит выброс глюкагона и адреналина, что, по-видимому, является первой линией защиты. Важную роль в восстановлении нормального уровня глюкозы после длительной гипогликемии играет также повышение уровней кортизола и гормона роста в крови. Порог выброса этих гормонов обычно выше появления симптомов гипогликемии.

Этиология

Физиологическая гипогликемия бывает:

  • Реактивной (постпрандиальной) или натощак

  • Инсулин-опосредованной или не- инсулин-опосредованной

  • Лекарственной или индуцированной нелекарственно

К причинам, связанным с инсулином, относятся экзогенное введение инсулина или стимуляторов секреции инсулина и инсулинсекретирующие опухоли (инсулиномы).

Удобная практическая классификация основана на клиническом состоянии пациентов: выглядят ли они практически здоровыми или больными. В каждой из этих категорий гипогликемию можно подразделить на индуцированную и не индуцированную лекарственными средствами.

Гипогликемия, вызванная опухолью неостровковых клеток (NICTH), является редким видом гипогликемии, при которой избыток инсулиноподобного фактора роста 2 (ИФР-2), продуцируемого опухолью, является причиной гипогликемии.

При промедлении в обработке проб крови могут быть получены ложные результаты (псевдогипогликемия), так как эритроциты и лейкоциты, особенно в случаях увеличения их количества (например, при лейкозе или полицитемии), поглощают глюкозу. Искусственная гипогликемия – это истинная гипогликемия, вызванная приемом СМ или введением инсулина не по назначению врача.

Клинические проявления

Повышение активности автономной нервной системы в ответ на снижение уровня глюкозы в плазме вызывает потливость, тошноту, чувство жара, тревоги и голода, дрожь, сердцебиения и парестезии. Недостаточное снабжение глюкозой головного мозга сопровождается головной болью, помутнением зрения или двоением в глазах, нарушением сознания, затруднением речи, судорогами и комой.

Симптомы активации вегетативной нервной системы возникают при уровне глюкозы в плазме около 60 мг/дл (3,3 ммоль/л), тогда как симптомы со стороны ЦНС – при ее уровне около 50 мг/дл (2,8 ммоль/л). Однако симптомы гипогликемии встречаются гораздо чаще, чем она сама. У многих пациентов симптомы отсутствуют, даже при указанных уровнях глюкозы, тогда как у большинства людей с симптомами гипогликемии концентрация глюкозы нормальна.

Диагностика

  • Корреляция уровня глюкозы в крови с клиническими данными

  • Реакция на введение декстрозы (или другого сахара)

  • Иногда после 48- или 72-часового голодания

  • Иногда – определение уровней инсулина, С-пептида и проинсулина

Прежде всего необходимо убедиться, что во время появления симптомов гипогликемии уровень глюкозы в плазме низкий [<50 мг/дл (<2,8 ммоль/л)], и что введение декстрозы устраняет эти симптомы. Если при возникновении симптомов присутствует медицинский работник, следует взять пробу крови для определения уровня глюкозы в ней. Нормальный уровень глюкозы исключает диагноз гипогликемии и необходимость дальнейших исследований. При аномально низком уровне глюкозы определение инсулина, С-пептида и проинсулина в той же пробе крови позволяет отличить гипогликемию, опосредованную инсулином от опосредованной негенерическим препаратом TGID="3">, а также искусственную гипогликемию от физиологической; часто никаких дополнительных исследований не требуется.

Однако медицинский работник очень редко присутствует при появлении у пациента симптомов гипогликемии. Показания домашних глюкометров ненадежны, и не существует четкого порогового уровня HbA1C, который позволял бы отличить длительную гипогликемию от нормо-гликемии. Таким образом, необходимость более детальных диагностических исследований базируется на допущении о реальном существовании патологии, обусловливающей гипогликемию.

Стандартным диагностическим методом является проба с 72-часовым голоданием, проводимая в контролируемых условиях. Тем не менее, почти у большинства больных с гипогликемическим расстройством 48-часового голодания достаточно для обнаружения гипогликемии, и полные 72 часа могут не понадобится. Пациенту разрешается пить только жидкости, не содержащие калорий и кофеина, а уровень глюкозы в плазме определяют исходно, при появлении симптомов и каждые 4–6 ч или каждые 1–2 ч, если уровень глюкозы падает ниже 60 мг/дл (3,3 ммоль/л). Чтобы отличить эндогенную гипогликемию от экзогенной (искусственной), при появлении симптомов определяют уровни инсулина, С-пептида и проинсулина в сыворотке. Если симптомы отсутствуют и концентрация глюкозы сохраняется на нормальном уровне, пробу через 72 ч завершают; если же на фоне симптомов гипогликемии уровень глюкозы оказывается 45 мг/дл (2,5 ммоль/л), пробу завершают немедленно.

В конце положительной пробы определяют уровень бета-оксибутирата (который при инсулиноме должен быть низким) и сульфонилмочевины (для выявления лекарственной гипогликемии) в сыворотке, а также уровень глюкозы в плазме после внутривенного введения глюкагона (для инсулиномы характерно резкое повышение уровня глюкозы). Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость результатов, получаемых при таком протоколе исследований, остаются неизвестными.

Не существует четко определенного нижнего предела уровня глюкозы, который бы однозначно свидетельствовал о развитии гипогликемии при контролируемом голодании. У женщин уровень глюкозы при голодании несколько ниже, чем у мужчин, и симптомы у них могут отсутствовать даже при уровне глюкозы в 30 мг/дл (1,7 ммоль/л). Если при голодании в течение от 48 до 72 ч симптоматическая гипогликемия не развивается, пациенту предлагается 30-минутная интенсивная физическая нагрузка. Если и при этом гипогликемия не возникает, инсулинома практически исключается и дальнейшие исследования не показаны.

Лечение

  • Сахар внутрь или декстроза внутривенно

  • Иногда – глюкагон парентерально

Немедленная терапия гипогликемии сводится к обеспечению пациента глюкозой. Пациенты, сохранившие способность есть и пить, при появлении симптомов могут выпить фруктовый сок, сладкую воду, растворы глюкозы, съесть конфету или другую сладость или пожевать таблетки с глюкозой. Новорожденным и маленьким детям можно одномоментно ввести внутривенно 10% раствор декстрозы (2-5 мл/кг). Взрослым и детям старшего возраста, которые не могут пить или есть, подкожно или в/м вводят 0,5 мг (при весе <20 кг) или 1 мг (при весе 20 кг) глюкагона или одномоментно подкожно или внутривенно 50-100 мл 50% раствора декстрозы для устранения симптомов иногда приходится после этого продолжать инфузию 5-10% раствора декстрозы. Эффективность глюкагона зависит от запасов гликогена в печени; у голодных людей или на фоне длительной гипогликемии глюкагон слабо влияет на уровень глюкозы в плазме.

Необходимо принять меры к устранению причины гипогликемии. При островковоклеточных и неостровковоклеточных опухолях вначале устанавливают их локализацию, а затем проводят их энуклеацию или частичную панкреатэктомию; около 6% таких опухолей в течение 10 лет рецидивируют. Для купирования симптомов в пред-операционном периоде или в тех случаях, когда больной отказывается от операции или она не показана, можно использовать диазоксид или октреотид.

Гипертрофия островковых клеток чаще всего является диагнозом исключения, когда опухоль найти не удалось.

Необходимо отменять любые средства, вызывающие гипогликемию, включая алкоголь.

Лечение наследственных и эндокринных расстройств, отказа печени, почечной недостаточности, сердечной недостаточности, сепсиса, а также шока описано в другом разделе.

Основные положения

  • Гипогликемия - это низкий уровень глюкозы в плазме (< 50 мг/дл [< 2,8 ммоль/л]) плюс одновременное наличие симптомов гипогликемии, подвергающихся обратному развитию после введения декстрозы.

  • Большинство случаев гипогликемии вызваны приемом лекарственных препаратов, используемых для лечения сахарного диабета (в том числе использования тайком); в редких случаях ее вызывают инсулин-секретирующие опухоли.

  • Если этиология неясна, проводят 48 или 72-часовое голодание с измерением уровня глюкозы в плазме через регулярные промежутки времени и во всех случаях развития симптомов.

  • Чтобы отличить эндогенную гипогликемию от экзогенной (искусственной), при появлении симптомов определяют уровни инсулина, С-пептида и проинсулина в сыворотке.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ