Реанимация новорожденного

Первоначальные меры для всех новорожденных включают

• Быстрая оценка (в течение 60 секунд после рождения) дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов

• Обеспечение тёплой внешней среды для поддержания температуры тела от 36,5 до 37,5° C

• Подсушивающие

• Стимуляция младенца

• Изменение позы с целью открытия дыхательных путей

• Аспирация при необходимости

Отсасывание, включая использование спринцовки, показано только младенцам, у которых есть явная обструкция дыхательных путей или которым требуется вентиляция легких с положительным давлением.

30-60 секундная задержка зажима пуповины рекомендуется для недоношенных и доношенных детей, которые не нуждаются в реанимации. Для того, чтобы рекомендовать отсроченное пережатие пуповины у детей, которым требуется реанимация, существует недостаточно доказательств.

Для 90% новорожденных, которые жизнеспособны и не нуждаются в реанимации, следует установить телесный контакт с матерью как можно скорее.

Потребность в реанимации основывается, прежде всего, на дыхательных усилиях ребенка и частоте его сердечных сокращений. Предпочтительным способом оценки частоты сердечных сокращений является кардиомонитор с 3 отведениями. В дополнение к клинической оценке дыхания необходимо контролировать насыщение кислородом с помощью пульсоксиметра с предуктальным установлением датчика (т.е., на правом запястье, руке или пальце) с учетом ожидаемого медленного увеличения насыщения кислородом в течение первых 10 минут жизни (см. таблицу Неонатальные нормы насыщения кислородом).

Если дыхательные усилия новорожденного подавлены, эффективной может быть стимуляция с помощью похлопывания по ступням ног и/или потирания спины. Отсасывание, если только нет обструкции дыхательных путей, не является эффективным методом стимуляции и может вызывать вагальный ответ с апноэ и брадикардией.

Младенцам с частотой сердечных сокращений ≥ 100 ударов в минуту, у которых есть нарушения дыхания, затрудненное дыхание и/или постоянный цианоз, дополнительно необходим кислород и/или постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP).

Детям с частотой сердечных сокращений от 60 до 100 ударов в минуту, у которых наблюдается апноэ, затрудненное дыхание или неэффективное дыхание, показана искусственная вентиляция легких с положительным давлением (ИВЛ) с использованием маски. Перед проведением ИВЛ с PPV необходимо очистить дыхательные пути, проводя осторожное отсасывание сперва из полости рта, а затем носа с помощью резинового баллончика (груши). Голова и шея младенца поддерживаются в нейтральном ("нюхательном") положении, а рот слегка открыт с выдвинутой вперед челюстью. Исходные установки аппарата ИВЛ для доношенных детей: пиковое давление вдоха - от 20 до 25 см H2O, положительное давление на конце выдоха – от 5 см H2O, управление вспомогательной вентиляцией или частота перемежающейся принудительной вентиляции – от 40 до 60 вдохов/минуту. Недостаточно данных для рекомендации конкретного времени вдоха, но не рекомендуется использовать раздувание > 5 секунд.

Если частота сердечных сокращений < 60 ударов в минуту, новорожденным перед эндотрахеальной интубацией требуется проведение компрессий грудной клетки и применение режима PPV при ИВЛ.

Об эффективности вентиляции судят, главным образом, по быстрому улучшению сердечного ритма. Если ЧСС не повышается в течение 15 секунд, необходимо выполнить все следующие шаги:

• Отрегулируйте маску, чтобы обеспечить хорошую герметичность.

• Проверьте положение головы, рта и подбородка, чтобы убедиться, что дыхательные пути открыты. Если рот не открывается, несмотря на хорошее положение головы, можно попробовать установить орофарингеальный воздуховод.

• Проведите аспирацию из полости рта и дыхательных путей с помощью шприца-аспиратора и/или катетера размером 10–12F.

• Оцените объем экскурсий грудной клетки.

Если ЧСС все еще не повышается, последним этапом является увеличение давления в дыхательных путях для обеспечения адекватных экскурсий грудной клетки. Хотя пиковое давление вдоха должно быть установлено на минимальном уровне, на который реагирует младенец, для обеспечения адекватной вентиляции у доношенных детей для первых нескольких вдохов может потребоваться начальное пиковое давление от 25 до 30 см H2O. В большинстве случаев недоношенным детям требуется более низкое давление для обеспечения адекватной вентиляции. Поскольку даже кратковременные периоды чрезмерного дыхательного объема могут легко повредить легкие новорожденных, особенно у недоношенных детей, важно часто оценивать и корректировать PIP во время реанимации. Были описаны устройства, которые измеряют и контролируют дыхательный объем во время реанимации, и их применение может принести результат, но их роль в настоящее время не установлена.

Дополнительный кислород должен подаваться через смеситель для того, чтобы иметь возможность измененить концентрацию кислорода в соответствии с клиническим состоянием ребенка. Вентиляцию с положительным давлением следует начинать с 21% фракционного вдыхаемого кислорода (FiO2) (комнатный воздух) для доношенных детей или с 21–30% FiO2 для недоношенных детей ≤ 35 недель и дозировать в зависимости от показателей пульсовой оксиметрии. Новорожденному, которому требуется компрессия или интубация или который не реагирует на ИВЛ с PPV, демонстрируя увеличение частоты сердечных сокращений, следует дать 100%-ный FiO2. Следует избегать гипероксии (насыщение кислородом > 95%). Младенцы, которые в остальном хорошо отреагировали на реанимацию, но остаются постоянно синюшными без признаков заболевания легких, могут иметь врожденный порок сердца.

Если ребенок не реагирует на вентиляцию под положительным давлением с помощью маски или частота его сердечных сокращений составляет < 60 ударов в минуту, следует начать компрессию и провести эндотрахеальную интубацию. Немедленная эндотрахеальная интубация показана младенцам, которым требуется ИВЛ,для младенца, который имеет пренатально диагностированную или клинически ожидаемую диафрагмальную грыжу. В таких обстоятельствах следует избегать ИВЛ с положительным давлением при помощи мешка и маски, чтобы не раздувать кишечник и не подвергать риску легкие. Если необходима интубация, рекомендуется использовать кардиомонитор как наиболее точный способ оценки частоты сердечных сокращений у новорожденного.

Размер трубки и глубина интубации подбираются в зависимости от веса ребенка и его гестационного возраста (см. таблицу Эндотрахеальная интубация у новорожденных).

Расстояние от носа до козелка уха (расстояние от середины основания носовой перегородки до ушного козелка) плюс 1 см была изучена в качестве альтернативы гестационному возрасту и весу для определения глубины установки эндотрахеальной трубки. Результаты этих исследований различны, поэтому необходимы дополнительные исследования (1, 2).

Многие эндотрахеальные трубки имеют нанесенную на них отметку, которая должна быть расположена на уровне голосовых связок, чтобы корректировать первоначальное размещение.

Сразу после интубации врачи должны прислушиваться к двусторонним ровным звукам дыхания. Обычно селективная интубация правого главного бронха с пониженными звуками дыхания слева происходит в случае, если трубка вставлена слишком глубоко.

Эндотрахеальная интубация должна быть подтверждена с помощью теста на выдыхаемый CO2 с использованием колориметрического детектора. Положительный тест, в котором колориметрический индикатор меняет цвет с фиолетового/синего на желтый, подтверждает интубацию трахеи. Отрицательный тест чаще всего возникает из-за интубации пищевода, но может возникнуть при недостаточной вентиляции или при слабом сердечном выбросе. Установленный желтый цвет может свидетельствовать о прямом загрязнении адреналином или может указывать на неисправность устройства.

При надлежащей глубине введения эндотрахеальной трубки на рентгеновском снимке грудной клетки кончик трубки должен находиться примерно посередине между ключицами и килем, примерно совпадая с уровнем позвонков T1 -Т2.

В случае, если есть трудности при интубации ребенка, то для детей ≥ 34 недель (или ≥ 2000 г) можно использовать ларингеальную маску. Если члены команды не могут установить эндотрахеальную трубку, можно стабилизировать состояние младенцев любого гестационного возраста, проведя ИВЛ с использованием мешка Амбу и ВПД. Таким детям следует установить назогастральный зонд для декомпрессии желудка.

После интубации, если частота сердечных сокращений не улучшается и наблюдается недостаточный подъем грудной клетки при достаточном пиковом давлении на вдохе, дыхательные пути могут быть закупорены, и в таком случае необходимо произвести аспирацию. Катетеры более тонкого диаметра (от 5 до 8 F) могут очищать эндотрахеальную трубку от жидких выделений, но неэффективны против густых выделений, крови или мекония. В таких случаях эндотрахеальную трубку можно удалить, применяя непрерывное отсасывание мекониевым аспиратором, а иногда можно напрямую проводить отсасывание из трахеи с помощью более крупного (от 10 до 12 F) катетера. После отсасывания из трахеи ребенка интубируют повторно.

Если легкие младенца вентилируются надлежащим образом, а частота сердечных сокращений остается < 60 ударов в минуту, следует выполнить компрессию грудной клетки с использованием техники окружения грудной клетки двумя большими пальцами рук в скоординированном соотношении 3 компрессии к 1 вентиляции, выполняя 90 компрессий и 30 вентиляций в минуту. Техника сжатия грудной клетки двумя пальцами больше не рекомендуется. Интубация, если она еще не сделана, всегда показана при начале проведения компрессий грудной клетки, при этом концентрация кислорода должна быть увеличена до 100%. Частота сердечных сокращений должна быть определена повторно после 60 секунд компрессии грудной клетки.

Если тяжелая брадикардия сохраняется при адекватной вентиляции младенца и уже проведена компрессия грудной клетки в течение 1 минуты, необходимо как можно скорее ввести катетер в пупочную вену или внутрикостную иглу для внутривенного введения адреналина. Во время установления доступа дозу адреналина можно ввести через эндотрахеальную трубку, но эффективность этого способа неизвестна. Доза адреналина, вводимого эндотрахеально, отличается от дозы, вводимой внутривенно/внутрикостно. Предполагаемая доза адреналина составляет 0,02 мг/кг (0,2 мл/кг раствора 0,1 мг/мл, ранее известного как раствор 1: 10 000) внутривенно/внутрикостно, повторяя при необходимости каждые 3–5 минут. Рекомендуемая эндотрахеальная доза адреналина, которая будет использоваться при установлении сосудистого доступа, составляет 0,1 мг/кг (1 мл/кг 0,1 мг/мл раствора [раствор 1: 10000]). Более высокие дозы адреналина не рекомендуются.

Если ребенок не реагирует на реанимацию и имеет бледность кожных покровов и/или плохую перфузию, рекомендуется увеличить объем крови с помощью 10 мл/кг 0,9% внутривенного физиологического раствора в течение 5-10 минут. Кристаллоидные или коллоидные болюсные дозы следует назначать на более длительные периоды (от 30 до 60 минут) недоношенным детям из-за риска внутрижелудочкового кровоизлияния. Путем переливания стандартных эритроцитов группы 0 с отрицательным резусом также можно добиться увеличения объема крови, особенно если произошла острая тяжелая кровопотеря.

Такие препараты, как бикарбонат натрия и атропин, не рекомендуются к использованию при реанимации. Использование налоксона не рекомендуется на начальных этапах лечения угнетения дыхания; в одном обзоре не было выявлено достаточных доказательств для установления безопасности и эффективности применения этого препарата у новорожденных (3).

Если ребенок не отвечает на реанимационные мероприятия или его состояние внезапно ухудшается после первоначального ответа, следует исключить наличие пневмоторакса. Хотя пневмоторакс можно клинически заподозрить при обнаружении ослабленных односторонних звуков дыхания при аускультации, звуки дыхания хорошо передаются через прекордиум, и наличие двусторонних звуков дыхания может вводить в заблуждение. Можно использовать метод трансиллюминации грудной клетки, но часто возможность использования этого метода является ограниченной из-за отсутствия доступного источника интенсивного света и невозможности достаточно затемнить комнату. Кроме того, пневмоторакс может быть ошибочно диагностирован у маленьких новорожденных с тонкой кожей и небольшим количеством подкожного жира или не замечен у крупных младенцев с плотной кожей и толстым слоем подкожного жира. Рентгенография грудной клетки обычно занимает слишком много времени, чтобы иметь практическую пользу во время реанимации, но прикроватное УЗИ, если его проведение быстро доступно, может помочь точно и быстро поставить диагноз. Поскольку пневмоторакс является потенциально обратимой причиной невосприимчивости к реанимации, следует рассмотреть проведение двустороннего торакоцентеза на эмпирических основаниях, даже при отсутствии точно установленного диагноза.

В некоторых случаях торакоцентез выполняет диагностическую и терапевтическую роль, например, при непредвиденном плевральном выпоте.

В некоторых случаях решение о необходимости проведения реанимационных мероприятий может потребовать обсуждения с семьей, чтобы родственники понимали всю сложность диагноза и состояния ребенка, а медицинская команда — пожелания семьи. Желательно, чтобы эти обсуждения происходили до того, как возникнет острая необходимость в реанимации. Некоторые примеры таких клинических ситуаций включают следующее:

• Дети с известными летальными аномалиями, диагностированными до рождения: в идеале, обсуждение с семьей должно быть проведено задолго до родов, чтобы выработать план действий.

• Глубоко недоношенные дети: в данном случае необходимо придерживаться установленных рекомендаций, помня о том, что пренатальная оценка гестационного возраста часто не является точной.

Дети с неожиданными тяжелыми аномалиями, обнаруженными при родах: первоначальный диагноз и/или прогноз могут быть неточными, поэтому обычно следует попытаться произвести реанимацию.

По возможности в принятие жизненно важных решений должен быть вовлечен неонатолог. Информация об акушерских данных должна быть получена непосредственно от беременной пациентки, а также из медицинской документации. Неонатолог должен использовать эту информацию для расчета предполагаемой даты родов и возможного диапазона гестационного возраста, а не полагаться на ранее установленную предполагаемую дату родов. В обсуждении с родителями предстоящих родов должны учитываться местные и национальные особенности, основанные на ожидаемом гестационном возрасте и весе ребенка при рождении (если это известно), поле плода, статусе беременности (одноплодная/многоплодная), а также факты антенатального лечения кортикостероидами. В тех случаях, когда существует несколько приемлемых подходов к проведению лечебных мероприятий, сведения, полученные от родителей, являются наиболее важным фактором, определяющим, стоит ли пытаться проводить реанимацию.

Целью реанимации для большинства семей и врачей является выживание младенца без тяжелых последствий. Младенец, родившийся без каких-либо обнаруживаемых признаков жизни и не проявляющий их после проведения соответствующих реанимационных мероприятий в течение около 20 минут, вряд ли уже их проявит, поэтому прекращение реанимации при таких обстоятельствах считается обоснованным, в соответствии с рекомендациями, предложенными в Учебнике по реанимации новорожденных (4). Тем не менее, не существует четких рекомендаций относительно того, как долго следует продолжать реанимацию при стойкой тяжелой брадикардии, или как поступать в случае, если частота сердечных сокращений увеличивается после прекращения реанимационных мероприятий. В таких случаях целесообразность вмешательства должна определяться исходя из целей лечения.

1. 1. Uygur Ö, Öncel MY, Şimşek GK, et al: Is Nasal Septum-Tragus Length Measurement Appropriate for Endotracheal Tube Intubation Depth in Neonates? A Randomized Controlled Study. Am J Perinatol 38(7):728-733, 2021. doi: 10.1055/s-0039-3400982

2. 2. Gray MM, Delaney H, Umoren R, et al: Accuracy of the nasal-tragus length measurement for correct endotracheal tube placement in a cohort of neonatal resuscitation simulators. J Perinatol 37(8):975-978, 2017. doi: 10.1038/jp.2017.63

3. 3. Moe-Byrne T, Brown JVE, McGuire W: Naloxone for opioid-exposed newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD003483, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD003483.pub3

4. 4. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.