Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Недержание мочи

Авторы:

Patrick J. Shenot

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Последнее изменение содержания апр 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи; по мнению некоторых экспертов, оно дебютирует только тогда, когда пациент отмечает наличие проблемы. Однако о наличии заболевания часто не сообщают, и оно остается недиагностированным. Многие пациенты не сообщают об этой проблеме своим лечащим докторам, и многие врачи не спрашивают о недержании специально. Недержание может развиваться в любом возрасте, но чаще всего оно встречается среди пожилых людей и женщин, поражая около 30% пожилых женщин и 15% пожилых мужчин.

Недержание значительно снижает качество жизни, вызывая смущение, социальную стигматизацию, изоляцию и депрессию. Многие пожилые пациенты находятся в специальных учреждениях, поскольку недержание причиняет большие неудобства ухаживающим за ними людям. У лежачих больных моча вызывает раздражение и мацерацию кожных покровов, способствующую формированию пролежней в области крестца. Пожилые люди, вынужденные срочно бежать к туалету, подвержены повышенному риску падений и переломов.

Типы

Недержание может проявляться постоянным капанием мочи или периодическим мочеиспусканием, при этом необходимость мочеиспускания может ощущаться или нет. У некоторых пациентов развивается чрезвычайно острая ситуация – неудержимый позыв к мочеиспусканию, который почти или совсем не ощущается ими заранее и который невозможно удержать даже для того, чтобы добраться до ванной. Недержание может развиваться или ухудшаться вследствие событий, увеличивающих внутрибрюшное давление. Капание мочи после мочеиспускания очень распространено и может быть вариантом нормы у мужчин. Установление его патогенеза иногда может быть полезно, но причины часто пересекаются, и в большинстве случаев лечение одинаково.

Императивное недержание мочи представляет собой неконтролируемое выделение мочи (среднего или значительного объема), случающееся немедленно после острого императивного позыва к мочеиспусканию. Никтурия и ночное недержание мочи встречаются часто. Острое недержание – наиболее частая разновидность недержания в пожилом возрасте, но может поражать и более молодых людей. Часто ему предшествует прием диуретика, а обострению способствует невозможность добраться до уборной. У женщин атрофический вагинит, часто развивающийся в пожилом возрасте, способствует истончению и раздражению слизистой уретры и острому недержанию мочи.

Недержание мочи при напряжении представляет собой вытекание мочи при резких подъемах внутрибрюшного давления (например, в связи с кашлем, чиханием, смехом, сгибанием или подъемом тяжести). Объем вытекающей мочи обычно варьирует от низкого до среднего. Это 2-й по распространенности тип недержания среди женщин, в основном развивающийся как осложнение деторождения и развития атрофического уретрита. У мужчин может развиваться недержание мочи при напряжении после таких операций, как простатэктомия. Недержание мочи при напряжении обычно тяжелее протекает у тучных людей из-за давления содержимого брюшной полости на мочевой пузырь.

Недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря представляет собой капание мочи из переполненного мочевого пузыря. Объем вытекающей мочи обычно небольшой, но вытекание может быть постоянным, что приводит в результате к большим потерям. Недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря – это 2-я по распространенности разновидность недержания у мужчин.

Функциональное недержание – это потери мочи вследствие когнитивных или физических расстройств (например, вследствие деменции или после инсульта) или факторов внешней среды, влияющих на процесс мочеиспускания. Например, пациент может не распознавать потребности в мочеиспускании, может не знать, где находится туалет или может быть не в состоянии дойти до отдаленного туалета. Неврологические и урологические патогенетические механизмы, которые поддерживают удержание мочи, могут быть в норме.

Недержание смешанной этиологии представляет собой любую комбинацию перечисленных выше разновидностей. Чаще всего встречается сочетание императивного позыва к мочеиспусканию с недержанием напряжения или сочетание императивного позыва с недержанием напряжения и функциональным недержанием.

Этиология

В различных возрастных группах заболевание проявляется по-разному. По мере старения, возможности мочевого пузыря уменьшаются, снижается способность к ингибированию мочеиспускания, чаще случаются непроизвольные сокращения мочевого пузыря (гиперактивность детрузора) и нарушается сократимость мочевого пузыря. Таким образом, отложить процесс мочеиспускания и завершить его полностью становится труднее. Остаточный объем мочи в мочевом пузыре увеличивается, возможно до 100 мл (при норме <50 мл). Ослабевает париетальная фасция таза.

У женщин после менопаузы снижение уровней эстрогена приводит к атрофическому уретриту и вагиниту и уменьшению уретрального сопротивления, длины и максимального уретрального давления закрытия.

У мужчин увеличивается размер простаты, частично перекрывая просвет уретры и приводя к неполному освобождению мочевого пузыря и растяжению мышцы детрузора. Эти изменения могут наблюдаться и у здоровых пожилых людей, способных сдерживать процесс мочеиспускания, и могут способствовать развитию недержания мочи, но не являются его причиной.

У более молодых пациентов недержание часто развивается неожиданно, может вызывать небольшое вытекание мочи и часто разрешается быстро с помощью небольших лечебных мероприятий или самостоятельно. Как правило, недержание имеет в основе одну причину в молодом возрасте, но несколько в пожилом.

В принципе, классификация недержания делится на обратимые (временные) и постоянные причины недержания. Однако причины и механизмы развития часто пересекаются и сочетаются.

Временное недержание мочи

Существует несколько причин транзиторного недержания (см. таблицу Причины транзиторного недержания [Causes of Transient Incontinence]). Полезным мнемоническим средством для многих переходных причин являются ДИАППЕРЫ (англ.«DIAPPERS», что в переводе означает «Памперсы», с дополнительной буквой Р): Делирий, Инфекция (обычно симптоматические инфекции мочевыводящих путей), Атрофический уретрит и вагинит, Препараты лекарственные (например, с альфа-адренергическими, холинергическими или антихолинергическими свойствами; диуретики; седативные препараты), Психиатрические расстройства (особенно депрессия), Избыточное выделение мочи (полиурия), Ограниченная (Restricted) подвижность и задержка Стула (копростаз).

Таблица
icon

Причины временного недержания

Причина

Примечания

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Механизмы развития могут включать механические повреждения мочевого пузыря и уретры.

Заболевания как правило дебютируют императивным позывом к мочеиспусканию или недержанием мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, обычно сопровождающееся чрезмерным уплотнением каловых масс.

Заболевания мочеполовой системы

Атрофический уретрит

Атрофический вагинит

Истончение эпителия и подслизистой оболочки уретры и влагалища может вызвать местное раздражение и уменьшать сопротивление уретры, длину и максимальное уретральное давление закрытия с нарушением барьера слизистой.

Эти нарушения обычно проявляются императивным позывом к мочеиспусканию, а иногда жжением при мочеиспускании.

Инородные тела

Раздражение мочевого пузыря провоцирует спазм.

Только симптоматические инфекции мочевыводящих путей вызывают недержание.

Из-за дизурии и императивного позыва к мочеиспусканию, пациент может не успеть дойти до туалета до мочеиспускания.

Нейропсихиатрические расстройства

Нарушено ощущение необходимости мочеиспускания или способность к нему.

Ограниченная подвижность

Слабость

Травмы

Физические ограничения

Затруднение доступа к туалету.

Системные заболевания

Избыточное выделение мочи вследствие различных заболеваний (например, несахарный диабет, сахарный диабет)

Может вызывать учащенное мочеиспускание, императивные позывы и никтурию.

Лекарственные препараты

Алкоголь вызывает диуретический эффект и может вызывать седацию, делирий или неподвижность, что может приводить к функциональному недержанию.

Кофеин (например, кофе, чай, кока-кола и некоторые другие безалкогольные напитки, какао, шоколад и энергетические напитки)

Образование мочи и мочеиспускание повышены, что приводит к полиурии, учащенному мочеиспусканию, императивным позывам и никтурии.

Блокаторы альфа-адренорецепторов (например, алфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин)

Мышца шейки мочевого пузыря у женщин или гладкая мускулатура простаты у мужчин расслаблена, иногда приводя к недержанию мочи при напряжении.

Антихолинергические препараты (например, антигистаминные препараты, антипсихотики, бензотропин, трициклические антидепрессанты)

Сократимость мочевого пузыря может нарушаться, иногда вызывая задержку мочи и недержание вследствие переполнения мочевого пузыря.

Эти препараты также могут вызывать делирий, констипацию и уплотнение каловых масс.

Блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, нифедипин, верапамил)

Сократимость детрузора снижена, что иногда вызывает задержку мочи и недержание вследствие переполнения мочевого пузыря, никтурию из-за периферических отеков, констипацию и уплотнение каловых масс.

Диуретики (например, буметанид, фуросемид, [не тиазидные])

Образование мочи и мочеиспускание повышены, что приводит к полиурии, учащенному мочеиспусканию, императивным позывам и никтурии.

Гормональная терапия (системные препараты эстрогена/прогестерона)

Коллаген рассасывается из парауретральной соединительной ткани, вызывая неэффективное закрытие уретры.

Мизопростол

Мизопростол способствует расслаблению уретры и таким образом вызывает недержание мочи при напряжении.

Психоактивные препараты (например, антипсихотики, бензодиазепины, седативные снотворные, трициклические антидепрессанты)

Чувство необходимости помочиться притуплено, а ловкость рук и подвижность снижены.

Эти лекарственные препараты могут вызывать делирий.

Постоянное недержание

Постоянное недержание вызвано стойким поражением нервов и мышц. Патогенетические механизмы, обычно лежащие в основе этих проблем: функциональная недостаточность или обструкция выходного отверстия мочевого пузыря, гиперактивность или гипоактивность детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия, или сочетание этих механизмов (см. таблицу Причины постоянного недержания [Causes of Established Incontinence]). Однако эти механизмы также наблюдаются при некоторых временных причинах.

Таблица
icon

Причины постоянного недержания

Уродинамическая патология

Некоторые неврологические причины

Некоторые не неврологические причины

Несостоятельность выходного отверстия мочевого пузыря

Повреждение нижнего мотонейрона (редко)

У мужчин, радикальная простатэктомия*

Истинная недостаточность сфинктера

Гипермобильность уретры

У женщин, множественные роды через естественные родовые пути, хирургические вмешательства на органах малого таза (например, гистерэктомия), возрастные изменения (например, атрофический уретрит)

У мужчин, хирургические вмешательства на простате

Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря

Повреждение спинного мозга, вызывающее диссинергию работы детрузора и сфинктера (редко)

Передняя стриктура уретры

Дивертикул уретры (редко) или большой дивертикул мочевого пузыря (очень редко)

Оперативное подвешивание шейки мочевого пузыря

Цистоцеле (большое) у женщин

Гиперактивность детрузора

Идиопатический

Обструкция и несостоятельность выходного отверстия

Снижение активности детрузора

Автономная нейропатия (например, при сахарном диабете, алкоголизме или дефиците витамина B12)

Плексопатия

Дефект спиномозговой трубки (не часто, может вызывать гиперактивность)

Хирургическое повреждение (например, переднезадняя резекция)

Опухоль

Хроническая обструкция выходного отверстия мочевого пузыря

Идиопатическое (обычно у женщин)

Диссенергия работы детрузора и сфинктера

Повреждения спинного мозга

Повреждения мозга, затрагивающие центр регуляции мочеиспускания в мосту

Детское расстройство мочеиспускания (плохая релаксация сфинктера при сокращении мочевого пузыря может быть следствием страха намочить постель или испачкать одежду)

*Другие хирургические вмешательства на простате редко вызывают постоянное недержание.

Несостоятельность выходного отверстия мочевого пузыря – это обычная причина недержания мочи при напряжении. У женщин она часто вызвана слабостью мышц тазового дна или париетальной фасции таза. Такая слабость обычно развивается после множественных родов через естественные родовые пути, хирургических вмешательств на малом тазу (включая гистерэктомию), возрастные изменения (включая атрофический уретрит) или вследствие сочетания этих факторов. В результате везикоуретральное сочленение опускается, шейка мочевого пузыря и уретра становятся гипермобильными и давление в уретре становится ниже давления в мочевом пузыре. У мужчин обычной причиной является повреждение сфинктера или шейки мочевого пузыря и задней уретры после радикальной простатэктомии.

Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря – это частая причина недержания мочи у мужчин, хотя у большинства мужчин с обструкцией недержание не развивается. Причинами обструкции у мужчин чаще всего являются доброкачественная гиперплазия простаты, рак простаты или стриктура уретры. У представителей обоих полов уплотнение каловых масс может вызывать обструкцию мочеиспускательного канала. У женщин обструкция выходного отверстия встречается редко, но может развиваться после хирургического лечения недержания или вследствие пролабирующего цистоцеле, что вызывает перекрут уретры во время натуживания, чтобы помочиться.

Обструкция приводит к хроническому перерастяжению мочевого пузыря, который теряет свою способность сжиматься; в итоге, мочевой пузырь не опорожняется полностью, что приводит к переполнению. Обструкция также может привести к гиперактивности детрузора и императивному недержанию мочи. Если детрузор теряет способность сжиматься, может последовать недержание мочи. Некоторые причины обструкции выходного отверстия мочевого пузыря (такие как большие дивертикулы мочевого пузыря, цистоцеле, инфекции мочевого пузыря, камни и опухоли) обратимы.

Гиперактивность детрузора – это частая причина императивных позывов к мочеиспусканию у пожилых и молодых пациентов. Мышца детрузора сокращается периодически, без видимой причины, обычно при частичном или практически полном наполнении мочевого пузыря. Гиперактивность детрузора может быть идиопатической или развиваться вследствие дисфункции ингибирующего мочеиспускание центра лобной доли (обычно это происходит на фоне возрастных изменений, деменции или инсульта) или обструкции выходного отдела мочевого пузыря. Гиперактивность детрузора с нарушением сократимости – это вариант недержания с императивными позывами к мочеиспусканию, учащенным мочеиспусканием, слабой струей мочи, задержкой мочи, образованием трабекул в мочевом пузыре и остаточным объемом мочи >50 мл. Этот вариант может имитировать симптомы простатита у мужчин и недержания мочи при напряжении у женщин.

Термин гиперактивный мочевой пузырь иногда используется, чтобы описать императивные позывы (с/без недержания мочи), которые часто сопровождаются учащенным мочеиспусканием и никтурией.

Гипоактивность детрузора является причиной задержки мочи и недержания мочи вследствие переполнения мочевого пузыря у около 5% пациентов с недержанием. Это может быть вызвано повреждением спинного мозга или нервных корешков, иннервирующих мочевой пузырь (например, при компрессии диска, опухоли или хирургическом вмешательстве), периферической или вегетативной нейропатией или другими неврологическими нарушениями (см. таблицу Причины постоянного недержания [Causes of Established Incontinence]). Антихолинергические препараты и опиоиды значительно снижают сократимость детрузора; эти препараты являются частыми причинами временного недержания. У мужчин детрузор может становиться менее активным в результате хронической обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, т.к. происходит фиброз ткани детрузора с ее замещением соединительной тканью, что препятствует опорожнению мочевого пузыря, даже после устранения обструкции. У женщин обычно наблюдается идиопатическое снижение активности детрузора. Менее выраженная слабость детрузора часто встречается у пожилых женщин. Такая слабость не вызывает недержание, но может осложнять лечение при других причинах недержания.

Диссенергия работы детрузора и сфинктера (потеря координации сокращения мочевого пузыря и расслабления наружного мочевого сфинктера) может вызывать обструкцию выходного отверстия, приводящую к недержанию мочи вследствие переполнения мочевого пузыря. Диссинергия часто происходит вследствие повреждения спинного мозга, прерывающего связь с центром мочеиспускания в мосту, регулирующем расслабление сфинктера и сокращение стенок мочевого пузыря. Вместо того, чтобы расслабляться при сокращении мочевого пузыря, сфинктер сокращается, перекрывая выходное отверстие мочевого пузыря. Такая диссинергия приводит к образованию трабекул и дивертикулов, древовидной деформации мочевого пузыря, видимой на цистограмме, гидронефрозу и почечной недостаточности.

Функциональные нарушения (например, когнитивные расстройства, сниженная подвижность, сниженная ловкость рук, сопутствующие заболевания, недостаток мотивации), в частности в пожилом возрасте, могут способствовать формированию постоянного недержания мочи, но редко являются его причиной.

Обследование

Большинство пациентов, смущенные фактом недержания, не хотят самостоятельно сообщать о нем, хотя могут упоминать о смежных симптомах (например, учащение мочеиспускания, никтурия, затрудненное начало мочеиспускания). Поэтому нужно проводить скрининг всех взрослых пациентов, задавая им вопрос: «У Вас когда-нибудь подтекает моча?».

Врачи не должны делать вывод о необратимости недержания только из-за его длительности. Также, необходимо исключить задержку мочи до начала лечения гиперактивности детрузора.

Здравый смысл и предостережения

  • Многие пациенты стесняются сообщать о недержании мочи, поэтому необходимо расспрашивать всех взрослых пациентов.

Анамнез

При сборе анамнеза важно отмечать продолжительность и характер мочеиспусканий, работу кишечника, прием лекарственных препаратов, перенесенные хирургические вмешательства на малом тазу. Дневник мочеиспусканий может помочь в установлении возможных причин. В течение 48–72 часов человек, осуществляющий уход за пациентом, фиксирует объем и время каждого мочеиспускания, каждый эпизод недержания мочи в связи с параллельной активностью пациента (особенно едой, питьем, приемом лекарств) и во время сна. Количество вытекающей мочи может быть оценено в каплях, как небольшое, среднее или по степени промокания; также можно использовать тесты с прокладками (измерять объем мочи, абсорбированный женскими прокладками или урологическими прокладками за 24 часа).

Если объем большинства ночных мочеиспусканий значительно меньше, чем функциональная вместимость мочевого пузыря (определяемая как наибольший объем однократного мочеиспускания, зафиксированный в дневнике), причины заключаются в нарушении сна (такие пациенты мочатся, потому что они бодрствуют) или патологии мочевого пузыря (пациенты без дисфункции мочевого пузыря или проблем со сном просыпаются, чтобы помочиться, только когда мочевой пузырь наполнен).

Около одной трети мужчин с симптомами обструкции (затрудненное начало и прерывистость мочеиспускания, слабая струя мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря) страдают от гиперактивности детрузора без обструкции.

Императивный позыв на мочеиспускание или внезапное вытекание мочи без предшествующего ощущения необходимости помочиться или без повышения внутрибрюшного давления (часто называемое рефлекторным или бессознательным недержанием) обычно означает гиперактивность детрузора.

Объективное обследование

Необходимо прицельно оценить неврологический статус, осмотреть область таза и выполнить ректальное исследование.

Неврологическое обследование включает оценку психического статуса, походки, функции нижних конечностей, оценки симптомов периферической или автономной нейропатии, включая ортостатическую гипотензию. Необходимо осмотреть шею и верхние конечности для оценки симптомов цервикального спондилеза или стеноза. Необходимо осмотреть позвоночник для выявления признаков оперативных вмешательств и деформаций, углублений или пучков волос, свидетельствующих о дефектах нервной трубки.

Иннервация наружного сфинктера уретры, которая происходит за счет тех же крестцовых корешков, что иннервация анального сфинктера, может быть оценена путем проверки:

  • чувствительности паховой области,

  • произвольных сокращений анального сфинктера (S2–S4),

  • анального «мигательного» рефлекса (S4–S5) – это сокращение сфинктера при легком поглаживании перианальной кожи,

  • бульбокавернозного рефлекса (S2–S4) – это сокращение анального сфинктера при давлении на головку полового члена или клитор

Однако отсутствие этих рефлексов необязательно говорит о патологии.

При гинекологическом осмотре можно выявить атрофический вагинит и уретрит, гипермобильность уретры и слабость мышц тазового дна с пролапсом органов малого таза или без него. Бледная истонченная слизистая влагалища, лишенная складок, свидетельствует о наличии атрофического вагинита. Гипермобильность уретры можно увидеть при покашливании, если задняя стенка влагалища фиксирована с помощью зеркала. Цистоцеле, энтероцеле, ректоцеле или пролапс матки свидетельствуют о слабости мышц тазового дна. Если зафиксировать противоположную стенку влагалища с помощью зеркала, выпячивание передней стенки влагалища свидетельствует о цистоцеле, а выпячивание задней стенки – о ректоцеле или энтероцеле. Слабость мышц тазового дна сама по себе не является причиной, если только нет большого пролабирующего цистоцеле.

При ректальном обследовании можно выявить уплотнение каловых масс, образование прямой кишки и узловые или объемные образования простаты у мужчин. Размер простаты необходимо отметить, но он слабо коррелирует с обструкцией выходного отверстия. Надлобковая пальпация и перкуссия для выявления растяжения мочевого пузыря обычно малоинформативны, за исключением случаев острейшей задержки мочи.

Мочевое стресс-тестирование может быть сделано на кушетке, если есть подозрение на стрессовое недержание; этот метод имеет чувствительность и специфичность > 90%. Мочевой пузырь при этом должен быть наполнен; пациент сидит прямо или почти прямо с разведенными ногами, расслабляет область промежности и энергично кашляет 1 раз:

  • Немедленное подтекание мочи, которое начинается и прекращается во время кашля подтверждает недержание мочи при напряжении.

  • Отсроченное или продолжающееся подтекание мочи свидетельствует о наличии гиперактивности детрузора, спровоцированной кашлем.

Если кашель провоцирует недержание, врач может повторить исследование, поместив 1 или 2 пальца в вагину для поднятия уретры (тест Маршалла – Бонни); недержание, исчезающее во время этого приема, можно вылечить хирургически.

  • Результаты могут быть ложно-положительными, если пациенты имеют внезапное желание опорожниться во время испытания.

  • Результаты могут быть ложно-отрицательными, если пациенты не расслабляются, мочевой пузырь не наполнен, кашель недостаточно интенсивный или присутствует большое цистоцеле (у женщин). У женщин с большой грыжей мочевого пузыря тест следует повторить в положении пациента лежа, когда грыжа уменьшается, если это возможно

Обследование

  • Анализ мочи, бактериологический посев

  • Азота мочевины в сыворотке крови (АМК), креатинин

  • Остаточный объем мочи

  • Уродинамическое обследование

Необходимо проведение анализа мочи, бактериологического посева мочи, определение уровня АМК и креатинина сыворотки. Другие исследования могут включать глюкозу сыворотки крови и кальций (с определением альбумина для оценки уровней кальция, не связанного с белками), если дневник мочеиспусканий указывает на полиурию, необходимо определение электролитов, и витамина B12, если имеются клинические признаки нейропатии.

Остаточный объем мочи после мочеиспускания должен определяться при катетеризации или УЗИ (предпочтительно). Остаточный объем мочи + объем выделенной мочи = общая вместимость мочевого пузыря, что помогает оценить проприорецепцию мочевого пузыря. Объем < 50 мл – норма; < 100 мл обычно приемлемо у пациентов старше 65 лет, но не считается нормой для молодых пациентов и > 100 мл характерно для снижения активности детрузора или обструкции выходного отверстия.

Уродинамическое обследование показано, когда клинические данные в сочетании с необходимыми тестами не помогают диагностике или когда аномалии нуждаются в детальном описании до операции.

Цистометрия может помочь в диагностике острого недержания мочи, но чувствительность и специфичность этого метода неизвестны. Стерильная вода вводится в мочевой пузырь порциями по 50 мл с импользованием 50-миллилитровых шприцев и 12–14 F уретрального катетера до того, как пациент ощущает императивный позыв к мочеиспусканию или начинаются сокращения мочевого пузыря, определяемые изменениями уровня жидкости в шприце. Если <300 мл жидкости вызывают императивный позыв или сокращения мочевого пузыря, вероятно наличие гиперактивности детрузора или острого недержания мочи.

Максимальная скорость потока мочи с помощью урофлоуметра измеряется для подтверждения или исключения обструкции выходного отдела у мужчин. Результаты зависят от изначального объема мочевого пузыря, но максимальная скорость потока <12 мл/секунду при объеме мочи 200 мл и замедленное мочеиспускание свидетельствуют об обструкции выходного отверстия или гипоактивности детрузора. Скорость потока 12 мл/секунду исключает обструкцию и может говорить о гиперактивности детрузора. Во время исследования пациентов просят поместить руку на живот, чтобы проверить напряжение мышц передней брюшной стенки во время мочеиспускания, особенно если подозревают недержание мочи при напряжении и планируется хирургическое вмешательство. Напряжение говорит о слабости детрузора, что может предрасполагать пациентов к послеоперационной задержке мочи.

При цистометрии кривые «давление-объем» и ощущения в мочевом пузыре фиксируются, пока мочевой пузырь наполнен стерильной водой; провокационные тесты (с бетанехолом или ледяной водой) используются для стимуляции сокращений мочевого пузыря.

Электромиография мышц промежности используется, чтобы оценить иннервацию и функцию сфинктера. При этом можно измерить уретральное, абдоминальное и ректальное давление.

Видео-исследования «давление – скорость», обычно выполняемые во время экскреторной цистоуретрографии, могут оценить взаимосвязь сокращений мочевого пузыря, состоятельность шейки мочевого пузыря и синергию детрузор – сфинктер, но оборудование не широко доступно.

Лечение

  • Тренировка мочевого пузыря

  • Упражнения Кегеля (тренировка мышц тазового дна)

  • Лекарственные препараты

Производится лечение специфических причин и прекращается прием лекарственных препаратов, которые могут вызывать или ухудшать течение недержания, или изменяется режим их приема (например, прием диуретиков переносится на время, когда уборная находится рядом на момент действия препарата). Другое лечение основано на типе недержания. В независимости от типа и причины недержания некоторые общие меры обычно оказываются эффективны.

Общие мероприятия

Пациентам рекомендуют ограничивать прием жидкости в определенное время суток (например, перед прогулкой, за 3–4 часа до сна), избегать жидкостей, раздражающих мочевой пузырь (например, кофеин-содержащих жидкостей) и пить 48–64 унций (1500–2000 мл) жидкости в день (потому что концентрированная моча раздражает мочевой пузырь).

Некоторым пациентам, особенно с ограниченной подвижностью и когнитивными нарушениями, легче с переносным унитазом. Другие используют абсорбирующие прокладки или специальные впитывающие подстилки. Эти предметы могут значительно улучшать качество жизни пациентов и облегчать работу тем, кто за ними ухаживает. Однако не следует заменять ими те меры, которые могут быть предприняты по контролю и устранению недержания, также эти предметы нужно часто менять во избежание раздражения кожных покровов и развития инфекций мочевыводящих путей (ИМП).

Тренировка мочевого пузыря

Тренировка мочевого пузыря (для изменения привычного мочеиспускания), одновременно с изменениями потребления жидкости может помочь пациентам. Тренировка мочевого пузыря обычно включает мочеиспускания по расписанию (каждые 2–3 часа) во время бодрствования. Через некоторое время этот интервал может быть увеличен до 3–4 часов во время бодрствования. Принудительное мочеиспускание применяется для пациентов со сниженными когнитивными способностями; примерно каждые 2 часа их спрашивают нужно ли им помочиться и сухое ли их белье или оно промокло. Дневник мочеиспусканий помогает установить, как часто и когда необходимо мочеиспускание и могут ли пациенты чувствовать, когда мочевой пузырь наполнен.

Упражнения Кегеля (тренировка мышц тазового дна)

Упражнения для мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля) часто эффективны, особенно при недержании мочи при напряжении. Пациенты должны сокращать мышцы тазового дна (лобково-копчиковые и паравагинальные), вместо мышц бедер, живота или ягодиц. Мышцы сокращаются на 10 секунд, затем расслабляются на 10 секунд и так по 10–15 раз 3 раза в день. Часто необходимо повторно объяснять, как это делать, и обратная связь с врачом часто оказывается полезна. У женщин моложе 75 лет, частота излечения составляет 10–25%, а улучшение наступает еще в 40–50% случаев, особенно если пациенты мотивированы; выполняют упражнения правильно; а также получают инструкции в письменном виде и/или находятся под постоянным активным наблюдением врача.Электрическая стимуляция мышц тазового дна –

это автоматизированная версия упражнений Кегеля; при этом используется электрический ток для ингибирования гиперактивности детрузора и стимуляции сокращения тазовых мышц. Преимуществами являются улучшенная комплаентность и сократимость правильных тазовых мышц, но влияние методики на изменения самого поведения сомнительно.

Лекарственные препараты

Часто используемые препараты (см. таблицу Препараты, используемые для лечения недержания [Drugs Used to Treat Incontinence]). Используют антихолинергические препараты и М-холиноблокаторы, которые способствуют расслаблению детрузора и альфа-агонистов, что повышает тонус сфинктера. Лекарства с выраженными антихолинергическими эффектами должны с осторожностью применяться в пожилом возрасте. Альфа-антагонисты и ингибиторы 5-альфа-редуктазы могут использоваться для лечения обструкции выходного отверстия мочевого пузыря у мужчин с императивным позывом к мочеиспусканию или недержанием мочи вследствие переполнения мочевого пузыря. Некоторые из данных препаратов используются "вне инструкции".

Таблица
icon

Лекарственные препараты для лечения недержания

Лекарственный препарат

Механизмы

Дозировка

Примечания

Несостоятельность выходного отверстия мочевого пузыря при недержании вследствие напряжения

Дулоксетин

Ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина центрального действия

от 20–40 мг перорально 2 раза в день до 80 мг перорально 1 раз в день

Дулоксетин повышает тонус поперечно-полосатой мускулатуры мочевого сфинктера.

Кажется, что препарат эффективен, но опыт его применения ограничен.

Имипрамин

Трициклический антидепрессант с антихолинергическими и альфа-адреномиметическими свойствами

25 мг перорально на ночь; доза может быть постепенно увеличена (по 25 мг) до максимальной дозы 150 мг

Имипрамин эффективен для лечения никтурии и недержания смешанного генеза, вызванного гиперактивностью детрузора и несостоятельностью выходного отверстия мочевого пузыря.

Приемлемо использовать в качестве временной вспомогательной терапии для уменьшения энуреза у детей в возрасте ≥ 6 лет.

Псевдоэфедрин

Воздействие альфа-агонистов

30‒60 мг перорально каждые 6 часов

Псевдоэфедрин стимулирует сокращения гладкой мускулатуры уретры.

Побочные эффекты включают бессонницу, тревожность и задержку мочи у мужчин.

Этот препарат не рекомендуется к приему людям с сердечной патологией, гипертонией, глаукомой, сахарным диабетом, гипертиреозом или доброкачественной гиперплазией простаты.

Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря у мужчин с императивным позывом или недержанием вследствие переполнения мочевого пузыря

Афлузозин

Блокада альфа-адренорецепторов

10 мг перорально 1 раз в день

У мужчин альфа-адреноблокаторы уменьшают симптомы обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, могут уменьшать остаточный объем мочи и резистентность выходного отверстия, и могут повышать скорость потока мочи. Эффект достигается в течение нескольких дней или недель.

Побочные эффекты: гипотония, усталость, астения, головокружение.

Доксазозин

1-8 мг перорально 1 раз в день

Празозин (в РФ не зарегистрирован)

0,5-2 мг 2 раза в день

Силодозин

4–8 мг перорально 1 раз в день

Тамсулозин

0,4‒0,8 мг перорально 1 раз в день

Теразозин

1-10 мг перорально 1 раз в день

Дутастерид

Ингибирование 5-альфа-редуктазы

0,5 мг перорально 1 раз в день

Дутастерид и финастерид способствуют уменьшению размера простаты и симптомов обструкции, устраняют необходимость в трансуретральной резекции простаты при размере > 50 г.

Побочные эффекты минимальны и проявляются сексуальной дисфункцией (например, сниженное либидо, эректильная дисфункция).

Финастерид

5 мг пепорально 1 раз в день

Тадалафил

Не установлено

5 мг пепорально 1 раз в день

Тадалафил также применяется для лечения эректильной дисфункции.

По возможности, эти препараты не должны назначаться пациентам, принимающим нитраты или альфа-адреноблокаторы.

Гиперактивность детрузора при императивных позывах к мочеиспусканию или недержания мочи при напряжении*

Дарифенацин

Антихолинергические эффекты, селективный антагонист М3-мускариновых рецепторов

M3 антагонисты мускариновых рецепторов

Пролонгированного высвобождения: 7,5 мг перорально 1 раз в день

Побочные эффекты такие же, как при применении оксибутинина, но из-за селективного воздействия на мочевой пузырь, могут быть менее выражены.

Дицикломин

Расслабление гладкой мускулатуры, антихолинергические эффекты

10–20 мг перорально 3–4 раза в день

Дицикломин полноценно не изучен.

Фезотеродин

Антихолинергические эффекты, селективный агонист M3-мускариновых рецепторов

4-8 мг перорально 1 раз в день

У этого пролекарства тот же активный метаболит, что и у толтеродина.

Доза препарата не должна превышать 4 мг 1 раз в день у пациентов с нарушением функции почек.

Побочные эффекты такие же, как при применении оксибутинина.

Флавоксат

Расслабление гладкой мускулатуры

100‒200 мг перорально 3–4 раза в день

Флавоксат обычно неэффективен.

Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, сухость во рту и помутнение зрения.

Побочные эффекты выражены умеренно при дозировках до 1200 мг/день.

Гиосциамин

Антихолинергические эффекты

Таблетки или жидкость: 0,125-0,25 мг перорально 4 раза в день

Таблетки пролонгированного действия: 0,375 мг перорально 2 раза в сутки

Гиосциамин как следует не исследован.

Имипрамин

Трициклический антидепрессант с антихолинергическими и альфа-адреномиметическими свойствами

25 мг перорально на ночь; доза может быть постепенно увеличена (по 25 мг) до максимальной дозы 150 мг

Имипрамин эффективен для лечения никтурии и недержания смешанного генеза, вызванного гиперактивностью детрузора и несостоятельностью выходного отверстия мочевого пузыря.

Мирабегрон

Агонист бета-3-адренергических рецепторов

25-50 мг перорально 1 раз в день

Мирабегрон используется для лечения гиперактивного мочевого пузыря (императивные позывы на фоне недержания или без него, обычно с учащенным мочеиспусканием).

Может повышать артериального давления.

Онаботулинумтоксин А (препарат ботулотоксина)

Блокада нервно-мышечной передачи, путем связывания с рецепторами нервных окончаний и ингибирования высвобождения ацетилхолина

100 единиц (при гиперактивном мочевом пузыре) или 200 единиц (при недержании мочи из-за нейрогенной гиперактивности детрузора [нейрогенное императивное недержание мочи]) вводится в детрузор каждые 12 недель по мере необходимости

Онаботулинумтоксин А вводят во время цистоскопии.

Он используется для лечения взрослых с гиперреактивным мочевым пузырем или нейрогенным императивным недержанием мочи, если лечение холинолитическими средствами неэффективно или плохо переносится пациентами.

Оксибутинин

Расслабление гладкой мускулатуры: антихолинергический, неселективный мускариновый и местный анестетический эффекты

Немедленное высвобождение: 2,5-5 мг перорально 3-4 раза в день

Замедленное высвобождение: 5-30 мг перорально 1 раз в день

Трансдермальный пластырь: 3,9 мг 2 раза в неделю

Трансдермальный гель (10%): 100 мг в саше 1 г, наносить 1 раз в день

Трансдермальный гель (3%): 3 нажатия 1 раз в день

Оксибутинин - наиболее эффективный препарат, используемый для лечения гиперактивности детрузора, связанной с императивными позывами к мочеиспусканию или недержанием мочи при напряжении.

Эффективность может увеличиваться с течением времени.

Побочные эффекты включают антихолинергические эффекты (например, сухость во рту, запор), что может влиять на приверженность лечению и усугубление недержания.

Побочные эффекты менее выражены при применении лекарственных форм продленного действия и трансдермальных форм.

Пропантелин

Антихолинергические эффекты

7,5-15 мг перорально 4-6 раз в день

Пропантелин в основном заменяют на более новые лекарственные препараты, с меньшим количеством побочных эффектов.

Этот препарат необходимо принимать натощак.

Солифенацин

Антихолинергические эффекты, селективный антагонист M1- и M3-мускариновых рецепторов

Пролонгированного высвобождения: 5‒10 мг перорально 1 раз в день

Побочные эффекты такие же, как при применении оксибутинина, но из-за селективного воздействия на мочевой пузырь, могут быть менее выражены.

Толтеродин

Антихолинергические эффекты, селективный агонист M3-мускариновых рецепторов

Немедленное высвобождение: 1-2 мг перорально 2 раза в день

Замедленное высвобождение: 2-4 мг перорально 1 раз в день

Эффективность и побочные эффекты как у оксибутинина, но опыт длительного применения ограничен.

Поскольку препарат является селективным антагонистом M3 мускариновых рецепторов, побочные эффекты у него менее выражены, чем у оксибутинина.

Уменьшение дозы необходимо для пациентов с тяжелым поражением почек.

Троспиум

Антихолинергические эффекты

Немедленное высвобождение: 20 мг перорально 2 раза в день (20 мг 1 раз в день при почечной недостаточности)

Побочные эффекты такие же, как при применении оксибутинина.

Уменьшение дозы необходимо для пациентов с тяжелым поражением почек.

Гипоактивность детрузора на фоне недержания мочи при переполнении мочевого пузыря

Бетанехол

Холинергические эффекты

10‒50 мг перорально каждые 6 часов

Бетанехол обычно неэффективен.

Побочные эффекты включают гиперемию, тахикардию, абдоминальные спазмы и плохое самочувствие.

*Лекарства с антихолинергическими эффектами должны с осторожностью применяться в пожилом возрасте.

Императивное недержание мочи

Лечение направлено на уменьшение гиперактивности детрузора; оно начинается с тренировки мочевого пузыря, упражнений Кегеля и методик расслабления (1). Параллельно с этим лечением можно использовать обратную связь. Лекарственные препараты также могут быть необходимы, как и периодическая самокатетеризация (например, при большом остаточном объеме мочи после мочеиспускания). Редко используются стимуляция крестцового нерва, интравезикальные и хирургические методы лечения.

Тренировка мочевого пузыря помогает пациентам справляться с сокращениями детрузора и даже полностью устранять их. Регулярные интервалы между мочеиспусканиями необходимо постепенно удлинять (например, + 30 минут каждые 3 дня под контролем мочеиспускания) для улучшения переносимости сокращений детрузора. Техники расслабления могут улучшить эмоциональный и физический ответ на острую необходимость мочеиспускания. Расслабиться, оставаться на месте, или сесть, напрягая мышцы тазового дня (вместо того, чтобы бежать в туалет), может помочь пациентам подавить императивный позыв к мочеиспусканию.

Лекарственные препараты (см. таблицу Препараты, используемые для лечения недержания [Drugs Used to Treat Incontinence]) должны дополнять, а не замещать изменения в поведении. Наиболее часто применяемыми препаратами являются оксибутинин и толтеродин; оба препарата обладают антихолинергической и антимускариновой активностью и доступны в форме продленного действия, которую можно принимать перорально 1 раз в день. Оксибутинин доступен в форме кожного пластыря, который необходимо менять 2 раза в неделю так же, как гели для местного применения, которые ежедневно наносятся на кожу.

Более новые лекарственные препараты с антихолинергическими и антимускариновыми свойствами, такие как солифенацин и дарифенацин, принимают перорально 1 раз в день, а троспиум принимают 1 или 2 раза в день. Лекарственные препараты могут потребоваться для подавления императивных позывов к мочеиспусканию вследствие гиперактивности детрузора с нарушенной сократимостью. Лекарства с быстрым началом действия (например, немедленно высвобождающийся оксибутинин) могут использоваться профилактически, если недержание происходит в предсказуемое время. Комбинации лекарственных препаратов могут увеличивать как их эффективность, так и побочные эффекты, возможно, ограничивая этот подход у пожилых людей. Онаботулинумтоксин А назначается путем цистоскопических инъекций в мышцу детрузора и помогает в лечении острого недержания мочи, рефрактерного к другим видам лечения у пациентов с неврологическими причинами (например, множественный склероз, дисфункция спинного мозга).

Стимуляция крестцового нерва показана пациентам с тяжелым недержанием с императивными позывами, устойчивым к другим методам лечения. Предполагается, что она действует, ингибируя чувствительные афферентные волокна мочевого пузыря на центральном уровне. Процедура начинается с чрескожной стимуляции нервного корешка S3 в течение по меньшей мере 3 дней; если пациент отвечает на эту стимуляцию, постоянный нейростимулятор имплантируется под кожу ягодицы.

Стимуляция заднего тибиального нерва (СЗТН) – это похожая методика электронейростимуляции для лечения дисфункции мочеиспускания, которое развивается как менее инвазивная альтернатива традиционной стимуляции крестцового нерва. Игольчатый электрод вводится над медиальной лодыжкой вблизи заднего большеберцового нерва; низковольтная электростимуляция проводится еженедельными 30-минутными сеансами в течение 10–12 недель. Продолжительность СЗТН не фиксирована.

Хирургическое лечение применяется в качестве крайней меры, обычно только у молодых пациентов с тяжелым императивным недержанием мочи, которые не поддаются другим видам лечения. Наиболее часто применяется аугментационная цистопластика, при которой часть кишечника подшивается к мочевому пузырю для увеличения вместимости последнего. Периодическая самокатетеризация может потребоваться, если аугментационная цистопластика приводит к слабым сокращениям мочевого пузыря или плохой координации внутрибрюшного давления (феномен Вальсалвы) с релаксацией сфинктера. Миомэктомия детрузора может быть произведена для уменьшения нежелательных сокращений мочевого пузыря. В крайнем случае можно прибегнуть к искусственному отведению мочи для опорожнения мочевого пузыря. Выбор метода лечения зависит от сопутствующих заболеваний, физических ограничений и предпочтений пациента.

Недержание, возникающее при напряжении

Лечение включает тренировку мочевого пузыря и упражнения Кегеля. Также используются лекарственные препараты, хирургическое лечение (2) и другие процедуры, или советы по удержанию мочи для женщин. В основном лечение направлено на несостоятельность выходного отверстия мочевого пузыря, но включает и методы лечения недержания вследствие императивных позывов к мочеиспусканию, если присутствует гиперактивность детрузора. Может быть полезно избегать физических нагрузок, способствующих недержанию. Пациентам с ожирением также помогает снижение массы тела.

Лекарственные препараты (см. таблицу Препараты, используемые для лечения недержания [Drugs Used to Treat Incontinence]) включают псевдоэфедрин, эффективный у женщин с несостоятельностью выходного отверстия мочевого пузыря, имипрамин, который можно использовать для лечения смешанной формы императивного недержания при напряжении, и дулоксетин. Если недержание мочи при напряжении связано с наличием атрофического уретрита, топические эстрогены (0,3 мг конъюгированного или 0,5 мг эстрадиола 1 раз в день в течение 3 недель, затем 2 раза в неделю) часто оказываются эффективны.

В случае неэффективности неинвазивного лечения применяются хирургические и другие инвазивные процедуры. Подвешивание шейки мочевого пузыря применяется с целью коррекции гипермобильности уретры. Субуретральные слинги, инъекции периуретральных объемообразующих препаратов или хирургическая имплантация искусственного сфинктера применяется для лечения сфинктерной недостаточности. Выбор метода определяется общим состоянием пациента, чтобы перенести хирургическое лечение, необходимостью других оперативных вмешательств (например, гистерэктомии, лечения цистоцеле) и частным опытом хирургов (2).

Окклюзионные приспособления можно использовать у пожилых женщин с выпадением мочевого пузыря или выпадением матки или без выпадения, если высоки риски хирургического лечения или если предшествующие операции по поводу недержания мочи при напряжении были неэффективны. Можно использовать различные сетчатые слинги. Может быть эффективно использование гинекологических пессариев: они поднимают шейку мочевого пузыря и везикоуретральное сочленение и повышают сопротивление уретры, фиксируя ее к лобковому сочленению. Более новые, возможно, более приемлемые альтернативы включают силиконовые колпачки для наружного отверстия уретры, интрауретральные окклюзионные предметы, вводимые с помощью аппликатора, и внутривлагалищные протезы для поддержания шейки мочевого пузыря. Изучаются съемные интрауретральные пробки.

Также изучается эффективность упражнений с использованием влагалищных конусов: конусы с постепенно увеличивающимся весом вводятся во влагалище и удерживаются в течение 15 минут 2 раза в день с помощью сокращения мышц тазового дна.

Недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря

Лечение определяется причиной заболевания: вызвано ли оно обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, гипоактивностью детрузора или и тем, и другим.

Обструкцию выходного отверстия вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы или рака лечат с помощью лекарственных препаратов или хирургического вмешательства; обструкцию выходного отверстия вследствие стриктуры уретры лечат путем дилатации или стентирования. Цистоцеле у женщин лечат хирургически, возможно уменьшение степени его выраженности с помощью гинекологического пессария; одностороннее удаление шва или адгезиолизис уретры могут быть эффективны, если цистоцеле возникло вследствие хирургического вмешательства. Если параллельно существует гипермобильность уретры, необходимо выполнять подвешивание шейки мочевого пуззыря.

При гипоактивности детрузора необходима декомпрессия мочевого пузыря (уменьшение резидуального объема) с помощью периодической самокатетеризации или, реже, временного использования постоянного катетера. Для восстановления функции мочевого пузыря может потребоваться несколько недель. Если функция мочевого пузыря полностью не восстанавливается, используются методы для увеличения мочеиспускания. К ним относятся:

  • Двойное мочеиспускание (попытка опорожнить мочевой пузырь во второй раз перед выходом из туалета)

  • Маневр Вальсальвы

  • Применение надлобкового давления (прием Креде) во время мочеиспускания

При полностью несокращающемся мочевом пузыре требуется периодическая самокатетеризация или использование постоянного катетера. Использование антибиотиков или метенамина манделата для предотвращения инфекций мочевыводящих путей у пациентов, нуждающихся в прерывистой самостоятельной катетеризации, является спорным, но, очевидно, они должны назначаться пациентам с частыми симптоматическими инфекциями мочевыводящих путей или клапанными или ортопедическими протезами. Такие профилактические меры не действуют при наличии постоянных катетеров.

Дополнительные методы лечения, которые могут способствовать сокращению мочевого пузыря и его опорожнению, включают электростимуляцию и холиномиметик бетанехол. Однако бетанехол обычно неэффективен и вызывает побочные эффекты (см. таблицу Препараты, используемые для лечения недержания [Drugs Used to Treat Incontinence]).

Рефрактерное недержание мочи

Могут понадобиться абсорбирующие прокладки, специальные подстилки и периодическая самокатетеризация. Постоянные уретральные катетеры – это вариант лечения для обездвиженных пациентов, которые не могут дойти до туалета или неспособных к самокатетеризации при задержке мочи; использование таких катетеров не рекомендуется для лечения недержания мочи с императивными позывами, потому что они могут усилить сокращения детрузора. Если необходима катетеризация (например, для заживления пролежней у пациентов с рефрактерной гиперактивностью детрузора), нужно использовать узкий катетер с маленьким баллоном, потому что он сведет раздражение к минимуму; раздражение может привести к выделению мочи, даже вокруг катетера.

Для мужчин, которые соблюдают режим лечения, может быть оптимальным использование катетеров типа презерватив, потому что они уменьшают риск ИМП; однако эти катетеры могут вызывать повреждения кожи и уменьшать мотивацию к поддержанию сухости. Новые внешние устройства сбора мочи могут быть эффективны у женщин. Если сохраняются непроизвольные сокращения мочевого пузыря, можно применять оксибутинин или толтеродин. При ограниченной подвижности, необходимы меры для профилактики кожных повреждений и раздражений мочой ({blank} Пролежни : Профилактика).

Справочные материалы по лечению

Ключевые моменты

  • Поскольку пациенты обычно неохотно говорят о своем недержании, врачу необходимо задавать конкретные вопросы на эту тему.

  • Недержание не является нормальным следствием старения и всегда служит поводом для обследования.

  • Выделяют 4 типа недержания мочи: с императивными позывами к мочеиспусканию, при напряжении, вследствие перенаполнения мочевого пузыря и функциональное.

  • Даже при длительно существующем недержании в некоторых случаях причины могут быть обратимы.

  • Минимальное необходимое обследование для всех пациентов с недержанием: анализ мочи, посев мочи, АМК и креатинин сыворотки крови, измерение остаточного объема мочи после мочеиспускания.

  • Не забывайте о тренировке мочевого пузыря и упражнениях Кегеля.

  • Лекарственная терапия должна быть направлена на коррекцию механизмов дисфункции мочевого пузыря.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ