Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Дистонии

Авторы:

Hector A. Gonzalez-Usigli

, MD, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente

Последнее изменение содержания дек 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:

Дистониями называют стойкие непроизвольные мышечные сокращения антагонистических групп мышц в одной области тела, приводящие к появлению ненормального положения тела или резким скручивающим перемежающимся спазмам, которые могут напоминать тремор, атетоз, или хореоатетоз. Дистонии могут быть первичными или вторичными, а также могут быть генерализованными, очаговыми или сегментарным. Диагноз ставится на основе клинических данных. Для лечения фокальных или сегментарных дистоний применяют инъекции ботулотоксина. При лечении тяжелых генерализованных форм дистонии может потребоваться сочетание принимаемых внутрь холиноблокаторов, миорелаксантов, и бензодиазепинов. При некупируемой тяжелой сегментарной или генерализованной дистонии может потребоваться хирургическое вмешательство.

Дистония может быть

  • Первичные (идиопатические)

  • Вторичной, обусловленной расстройствами ЦНС или приемом лекарственных препаратов

Расстройства ЦНС, которые могут привести к дистонии включают

К лекарственным средствам, наиболее часто вызывающим дистонии, относятся:

  • Нейролептики (например, фенотиазины, производные тиоксантена, бутирофеноны)

  • Противорвотные средства (например, метоклопрамид, прохлорперазин)

Дистония может напоминать атетоз и хореоатетоз, но ее следует отличать от этих заболеваний, потому что этиология и тактика лечения могут отличаться.

Классификация

Классификация дистоний основывается на:

  • Этиология

  • Клинические симптомы

Этиологию классифицируют следующим образом:

  • Наследственная: имеет доказанное генетическое происхождение (ранее известная как первичная) и включает в себя расстройства с аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным или сцепленным с Х-хромосомой наследованием

  • Идиопатическая: может быть семейной или спорадической

  • Приобретенная: связанная с нейроанатомическими патологиями, обусловленными другими расстройствами

Клинические признаки включают следующие:

  • Начало: может возникнуть в любом возрасте, от младенчества до поздней зрелости

  • Распределение по телу: может быть очаговой (ограничивается одной частью тела), сегментарной (с вовлечением ≥ 2 смежных частей тела, таких как верхняя и нижняя половины лица или лицо и шея), мультифокальной (поражает ≥ 2 несмежных частей тела, таких как шея и нижняя конечность), генерализованной (с вовлечением туловища плюс 2 различных частей тела), или гемикорпоральной (охватывает половину тела; также называется гемидистонией)

  • Хронология: может быть статической, прогрессирующей, пароксизмальной или постоянной, а также может иметь суточные колебания или быть вызванной определенными задачами (специфическая дистония)

  • Изолированная (нет данных относительно других двигательных расстройств) или комбинированная (сопровождается другими непроизвольными движениями [отличными от тремора], но преобладающими при дистонии)

Цервикальная дистония (спастическая кривошея) – непроизвольные сокращения мышц шеи – является наиболее распространенным видом дистонии.

Генерализованная дистония может быть наследственной или вызвана другим расстройством или применением лекарственного препарата.

Здравый смысл и предостережения

  • Среди причин внезапной дистонии, развивающейся без явных причин, необходимо рассматривать прием антипсихотических и противорвотных препаратов.

Первичная генерализованная дистония (обусловленная мутацией в гене DYT1 )

Эта редкая форма дистонии является прогрессирующей и характеризуется формированием устойчивых, часто причудливых, поз. Она часто наследуется аутосомно-доминантно, и обусловлена мутацией в гене DYT1 с частичной пенетрантностью; у некоторых членов семьи больного ген экспрессируется в минимальной степени. У бессимптомных братьев и сестер больного (носителей) могут иметься очень слабые нарушения (forme fruste).

Как правило, симптомы первичной генерализованной дистонии проявляются в детстве в виде подворачивания стопы и сгибания голеностопного сустава при ходьбе. Вначале дистония может локализоваться только в туловище или ноге, но часто прогрессирует, как правило, в краниальном направлении, и затрагивает весь организм. При наиболее тяжелых формах могут формироваться вычурные патологические, почти неподвижные позы, в конечном счете не позволяющие больным встать с инвалидного кресла. При дебюте заболевания во взрослом возрасте симптомы заболевания чаще всего проявляются в лицевой мускулатуре или руках.

Интеллект, как правило, остается сохранным.

Дофа-зависимая дистония

Это редкая наследственная дистония.

Симптомы дофа-зависимой дистонии обычно развиваются в детском возрасте. Как правило, вначале поражение развивается только в одной ноге. В результате, ребенку приходится ходить на цыпочках. Симптомы утяжеляются по ночам. Ходить ребенку становится все труднее, нарушаются движения рук и ног. Тем не менее, у некоторых детей симптомы лишь незначительные, например, мышечные судороги после физических упражнений. Иногда симптомы появляются в более старшем возрасте, и напоминают болезнь Паркинсона. Движение может быть медленным, может быть трудно поддерживать равновесие тела, в руках в покое может возникать тремор.

После назначения низких доз леводопы выраженность симптомов резко уменьшается. Если леводопа купирует симптомы, диагноз считают подтвержденным.

Фокальные дистонии

При фокальной дистонии клинические признаки заболевания наблюдаются в какой-либо одной части тела. Они, как правило, начинаются в зрелом возрасте, от 20 до 30 лет.

Первоначально патологические положения тела могут быть непостоянными или появляться только при определенных движениях (и, таким образом, иногда их описывают как спазмы). Патологические движения, как правило, более заметны во время целенаправленных движений, и менее выражены в покое, но эти различия с течением времени сглаживаются, что часто приводит к перекашиванию пораженной части тела и развитию тяжелой инвалидности. Тем не менее, боль появляется редко, за исключением фокальной первичной дистонии шеи (шейной дистонии) и дистонии при начальном снижении эффективности леводопы при болезни Паркинсона (при этом чаще поражаются нижней конечности, например, в виде выворота стопы).

Профессиональные дистонии представляют собой вариант целенаправленных фокальных дистоний, провоцируемых выполнением определенных рабочих движений (например, писчий спазм, дистония музыкантов, судороги рук у игроков в гольф).

Спастическая дисфония характеризуется напряженным, хриплым или скрипучим голосом вследствие фокальной дистонии мышц гортани.

Цервикальная дистония проявляется непроизвольными тоническими сокращениями или интермиттирующими спазмами мышц шеи.

Сегментарные дистонии

Эти дистонии поражают 2 смежных частей тела.

Синдром Мейжа (блефароспазм плюс оромандибулярная дистония) включает в себя насильственное моргание, жевательные движения нижней челюстью, гримасничанье, и развивается, как правило, в старшем взрослом возрасте. Его следует отличать от щечно-язычно-лицевой хореи в рамках поздней дискинезии и поздней дистонии (вариант поздней дискинезии).

Диагностика

  • Клиническая оценка

Дистонию диагностируют клинически.

Лечение

  • При генерализованной дистонии – холиноблокаторы, миорелаксанты или их сочетание

  • При фокальной или сегментарной дистонии – инъекции ботулотоксина, чтобы парализовать мышцы

  • Иногда нейрохирургическая манипуляция

При генерализованной дистонии, как правило, применяют холиноблокаторы (тригексифенидил от 2 до 10 мг перорально 3 раза/день, бензатропин от 3 до 15 мг перорально 1 раз/день); дозу обычно подбирают до достижения желаемого эффекта. Дополнительного положительного эффекта можно достичь с помощью миорелаксантов (обычно баклофена) и/или бензодиазепинов (например, клоназепама).

При тяжелых формах генерализованной дистонии или в случае резистентности к терапии возможно проведение стереотаксической нейрохирургической операции по имплантации электродов для стимуляции внутреннего сегмента бледного шара (GPi). В некоторых случаях показано стереотаксическое унилатеральное абляционное хирургическое вмешательство на внутреннем сегменте бледного шара.

При фокальных или сегментарных дистониях, или при генерализованной дистонии с преимущественным вовлечением в гиперкинез какой-либо определенной части тела, предпочтение в лечении отдают

  • Очищенному ботулотоксину типа А или В, который опытный практикующий врач вводит в пораженные мышцы под электромиографическим контролем или без него

Ботулинический токсин ослабляет чрезмерные мышечные сокращения путем химической денервации, но не влияет на вызывающие дистонию патологические нервные пути в головном мозге. Инъекция токсина наиболее эффективна для лечения блефароспазма и кривошеи, и может быть очень эффективна при большинстве других форм фокальной дистонии. Дозировка сильно варьирует. Лечение необходимо повторять каждые 3-4 месяца, поскольку продолжительность действия токсина ограничена. Тем не менее, в некоторых случаях при повторном введении эффективность токсина снижается, потому что к белку токсина образуются нейтрализующие антитела; способностью нейтрализовать токсин обладают не все образующиеся антитела.

Ключевые моменты

  • Дистонии проявляются неправильными положениями тела и/или выгибающимися, отрывистыми движениями.

  • Фокальные дистонии встречаются часто и обычно появляются во взрослом возрасте.

  • Генерализованная дистония может быть наследственной или вызвана другим расстройством или применением лекарственного препарата.

  • Диагноз ставится на основе клинических данных.

  • Генерализованную дистонию лечат антихолинергическими препаратами и/или миорелаксантами; фокальные или сегментарные дистонии, а также генерализованные дистонии с преимущественным поражением одной части тела лечат инъекциями ботулотоксина.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ