Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Энцефалит

Авторы:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Последнее изменение содержания янв 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Энцефалит характеризуется воспалительным процессом в веществе головного мозга вследствие прямого воздействия вирусного агента. При остром диссеминированном энцефаломиелите воспалительный процесс развивается как в головном, так и в спинном мозге и связан с реакцией гиперчувствительности к вирусу или иному чужеродному белку. Оба заболевания, как правило, обусловлены вирусной инфекцией. К симптомам относятся лихорадка, головная боль и психические нарушения, как правило, в сочетании с судорожными приступами или очаговой неврологической симптоматикой. Для диагностики необходимо проведение люмбальной пункции и нейровизуализации. Лечение является поддерживающим, в некоторых случаях применяются противовирусные препараты.

Этиология

Как правило, энцефалит развивается как первичное проявление или вторичное (постинфекционное) осложнение вирусной инфекции.

Первичная вирусная инфекция

Вирусы, вызывающие первичные энцефалиты, поражают непосредственно вещество головного мозга. Эти инфекции подразделяются на:

Передаваемые комарами арбовирусные энцефалиты поражают людей весной, летом и ранней осенью при теплой погоде (см. Некоторые виды арбовирусных энцефалитов [Some Arboviral Encephalitides]). Заболеваемость в США колеблется от 150 до > 4000 случаев в год, в основном среди детей. Большинство случаев заболевания регистрируется во время эпидемий.

Таблица
icon

Некоторые виды арбовирусных энцефалитов

Вирус

Распределение

Уровень смертности

Примечания

Флорида, Пуэрто-Рико, Виргинские острова США

Распространен в Африке, Индии, Гуаме, на юго-востоке Азии, в Новой Гвинее, Китае, Мексике, на острове Реюнион (Центральная Америка), в отдельных регионах Европы

Необходимо заподозрить у американских путешественников, у которых развивается энцефалит после посещения эндемичных районов

Может привести к тяжелому энцефалиту и даже смерти, особенно у детей и людей старше 65 лет

Вирус колорадской клещевой лихорадки

Западные районы США и Канады, расположенные на высоте от 4000 до 10 000 футов над уровнем моря

Смерть вызывает редко

Вызывает неспецифическое фебрильное расстройство, редко осложняющееся менингитом или энцефалитом.

Вирус японского энцефалита

Азия и западное побережье Тихого океана; редко встречается в США (в основном среди путешественников, возвращающихся из эндемичных районов).

В целом выявлено < 1% случаев, но из них до 30% – тяжелых.

Затрагивает, в основном, детей

Как правило, имеет легкий и самоограничивающийся характер течения заболевания, однако тяжело переносится примерно в 1 из 250 случаев

Вакцинация проводится в эндемичных районах, также рекомендуется проведение вакцинации и путешественникам в эти районы

Преимущественно, на севере США и в центральных штатах, но может наблюдаться и в других регионах

По оценкам, < 1%

Не всегда верно распознается

С ним связано большинство случаев арбовирусного энцефалита у детей

Вирус энцефалита Сент-Луи

В основном на территории городских районов центральной и юго-восточной части США, а также в штатах в западной части

Периодически вызывает эпидемии в городах; в остальных местах встречается редко и спорадически

Вирус Повассан

В США в основном в северо-восточных штатах и в районе Великих озер.

Юго-восточная Канада и Россия (юго-восточная Сибирь, к северо-востоку от Владивостока)

Около 10%

Хотя и редко встречается, но с 2007 г. количество случаев возросло; случаи заражения происходят с конца весны и до середины осени, когда клещи наиболее активны

Следует рассматривать у пациентов с энцефалитом, особенно когда у пациента в анамнезе есть укус клеща, он много времени проводит на открытом воздухе или проживает или недавно вернулся из эндемичных районов.

Вирус клещевого энцефалита

Северная Азия, Россия и многие части Европы

Обычно 1–2%, но варьируется в зависимости от подтипа (0,5–35%)

Случаи заражения происходят с ранней весны до конца лета, когда клещи наиболее активны

Наибольшая заболеваемость и наиболее тяжелые симптомы возникают у людей старше 50 лет

Следует подозревать у путешественников с неспецифической фебрильной лихорадкой, которая прогрессирует до нейроинвазивного заболевания в течение 4 недель после возвращения их из эндемического района и после укуса клеща.

Венесуэльский конский энцефалит

Главным образом встречается в районах Южной и Центральной Америки; очень редко в США (в основном у путешественников, возвращающихся из эндемичных районов)

0–1%, преимущественно у детей

Доступна вакцина для лошадей; экспериментальная вакцина применяется для работников лабораторий, находящихся в группе риска

Вирус Западного Нила

По всей территории США

Около 9% пациентов с поражением ЦНС

Начиная с 2017 года, распространяется с восточного побережья США, где он впервые появился в 1999 году, на все западные штаты

Вирус восточного лошадиного энцефалита

Восточная часть США; несколько случаев в штатах в районе Великих озер

Около 50-70%

Встречается в виде небольших эпидемий каждые 10-20 лет, преимущественно, у маленьких детей и взрослых >55 лет

Вирус западного лошадиного энцефалита

По неизвестным причинам, его случае в США с 1988 не встречались

Флорида

Южная и Центральная Америка, Карибские острова, острова Тихого океана, Кабо-Верде (островное государство у северо-западного побережья Африки), Юго-Восточная Азия

Может вызвать болезнь, похожую на лихорадку денге, и участвует в формировании синдрома Гийена-Барре, тяжелого заболевания головного мозга, а также микроцефалии у детей инфицированных матерей

В США наиболее распространен спорадический энцефалит, обусловленный вирусом простого герпеса(ВПГ); ежегодно регистрируется от сотен до нескольких тысяч его случаев. Большинство из них вызываются ВПГ первого типа (ВПГ-1), в то время как ВПГ второго типа (ВПГ-2) чаще является причиной энцефалита у иммуноскомпрометированных пациентов. ВПГ энцефалиты встречаются в любое время года, чаще наблюдаются у пациентов моложе 20 лет или старше 40 лет, а при отсутствии лечения, как правило, приводят к смертельному исходу.

Бешенство остается одной из основных причин энцефалита в развивающихся странах и до сих пор вызывает несколько случаев энцефалита в США.

Первичные энцефалиты могут также развиваться и как запоздалая реактивация латентной или субклинической вирусной инфекции. Самыми известными типами являются

Иммунологические реакции

Энцефалит может развиваться как вторичное иммунологическое осложнение определенных вирусных инфекций или вакцинаций. Воспалительная демиелинизация в головном и спинном мозге может развиваться спустя 1–3 недель (в качестве острого диссеминированного энцефаломиелита); иммунная система поражает один или более антигенов в ЦНС, похожих по своей структуре на белки инфекционного агента. Наиболее частой причиной этого осложнения являются корь, краснуха, ветряная оспа и эпидемический паротит (все они в настоящее время встречаются не так уж часто в связи с широким распространением вакцинации детей), вакцинации против натуральной оспы и живыми вакцинами (например, при применении антирабической вакцины старого образца, которая изготавливалась из головного мозга овец или коз). В настоящее время в США большинство случаев такого энцефалита развивается вследствие инфекций, вызванных вирусами гриппа типа А или В, энтеровирусами, вирусом Эпштейна–Барр, вирусами гепатита А или гепатита В, а также ВИЧ. Иммунологически опосредованный энцефалит также встречается у пациентов с раком и другими аутоиммунными нарушениями.

Энцефалопатии, вызванные образованием аутоантител к нейронным мембранным белкам (например, к рецепторам Nметилd-аспартата [NMDA]), могут имитировать вирусный энцефалит. Некоторые данные свидетельствуют о том, что анти-NMDA-рецепторный энцефалит является более распространенным типом энцефалита, чем считалось ранее. Такое состояние иногда развивается после энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, даже в том случае, если энцефалит был успешно вылечен.

Патофизиология

В пораженных инфекцией участках в веществе обоих полушарий большого мозга, а также в стволе головного мозга, мозжечке и иногда в спинном мозге развивается острый энцефалит (миелит) с воспалительной реакцией и отеком. При тяжелом течение инфекции могут наблюдаться петехиальные кровоизлияния. Прямое патогенное действие вируса обусловливает повреждение нейронов, иногда сопровождающееся образованием внутриклеточных включений, видимых в микроскоп. Тяжелый инфекционный процесс, в частности ВПГ-энцефалит без соответствующего лечения, может приводить к геморрагическому некрозу вещества головного мозга.

Острый диссеминированный энцефаломиелит характеризуется множественными очагами перивенозной демиелинизации и отсутствием вируса в веществе головного мозга.

Клинические проявления

Симптомы энцефалитов включают лихорадку, головную боль и психические изменения, часто сопровождающиеся судорожными приступами и очаговой неврологической симптоматикой. Этому может предшествовать продромальный период с клиническими проявлениями со стороны желудочно-кишечной и дыхательной систем. Менингеальный синдром, как правило, выражен незначительно на фоне других клинических проявлений.

Развитие эпилептического статуса, особенно судорожного его варианта, или комы свидетельствует о тяжелом воспалительном процессе в головном мозге и неблагоприятном прогнозе.

Приступы нарушения обоняния, проявляющиеся как аура неприятных запахов (тухлых яиц, горелого мяса), указывают на вовлечение височной доли и предполагают герпетический энцефалит.

Диагностика

  • МРТ

  • Исследование СМЖ

Энцефалит следует подозревать у пациентов с необъяснимыми психическими изменениями. Особенности клинической манифестации и дифференциально-диагностический процесс могут обусловливать проведение целого ряда определенных исследований с целью выявления возбудителя, однако в любом случае необходимо выполнение МРТ головного мозга и люмбальной пункции (включая ПЦР-исследование спинномозговой жидкости на ВПГ и другие вирусы). Как правило, данные процедуры для определения вируса, являющегося возбудителем заболевания выполняются совместно с другими тестами (например, серологические тесты). Несмотря на детальное обследование, во многих случаях причина энцефалита остается невыясненной.

МРТ

Контрастная МРТ является чувствительным методом для выявления энцефалита, вызываемого ВПГ, на ранней стадии; при исследовании выявляется отек в орбитофронтальной и височной областях, которые наиболее часто поражаются ВПГ. При прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии МРТ-исследование позволяет выявить признаки демиелинизации, а при энцефалите Западного Нила и восточном лошадином энцефалите – изменения со стороны базальных ядер и таламуса. МРТ позволяет также исключить поражения, схожие с вирусным энцефалитом (например, абсцесс головного мозга, тромбоз сагиттального синуса).

Для диагностики ВПГ-энцефалита КТ является менее чувствительным методом по сравнению с МРТ, но также может оказаться полезным ввиду своей большей доступности и возможности исключить состояния, которые могут сделать проведение люмбальной пункции рискованным (например, объемные образования, гидроцефалия, отек головного мозга).

Исследование СМЖ

Выполняется люмбальная пункция (поясничный прокол). ЦСЖ при энцефалите характеризуется лимфоцитарным плеоцитозом, неизмененным уровнем глюкозы, несколько повышенным содержанием белка и отсутствием микроорганизмов, обнаруживаемых окрашиванием по Граму и культивировании (аналогичные результаты наблюдаются для ЦСЖ при асептическом менингите). При тяжелых инфекциях плеоцитоз может быть полиморфонуклеарным. В первые 8–24 ч после появления симптоматики в ликворе могут отсутствовать какие-либо изменения. При геморрагическом некрозе в ликворе будут наблюдаться эритроциты и повышенный уровень белка. В случае если энцефалит вызван вирусом опоясывающего герпеса или вирусом лимфоцитарного хориоменингита, содержание глюкозы в ликворе может быть понижено.

Рекомендуется проведение ПЦР-исследования ликвора на наличие ВПГ-1, ВПГ-2, вируса опоясывающего герпеса, цитомегаловируса, энтеровирусов и вируса JC. ПЦР-исследование ликвора на ВПГ является особенно чувствительным и специфичным. В то же время результаты этого исследования, как правило, становятся известны не так быстро, а также, несмотря на современные технологические достижения, возможно получение ложноотрицательных и ложноположительных результатов вследствие целого ряда причин, к которым относятся не только технические сбои (например, кровь, попавшая в ликвор при проведении пункции, может ингибировать этап амплификации ПЦР). Ложноотрицательные результаты могут возникать в начале развития энцефалита, вызываемого ВПГ-1; в таких случаях тестирование должно быть повторено в период 48–72 ч. Методы секвенирования нового поколения становятся все более доступными и позволяют определять нуклеотидную последовательность генома тех возбудителей, присутствие которых ранее невозможно было обнаружить.

Проведение культурального исследования возможно для энтеровирусов, но не для большинства других вирусов. По этой причине этот вид исследования ЦСЖ с диагностической целью проводится редко.

Определение в ЦСЖ титра антител класса IgM к вирусу полезно для диагностики острого периода инфекции, особенно при энцефалите Западного Нила, при котором результаты этого исследования даже более надежные, чем ПЦР. Исследование титра антител классов IgG и IgM в ЦСЖ может быть более чувствительным в диагностике энцефалита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса, чем ПЦР. Серологическое исследование ЦСЖ и крови в остром периоде и в динамике при выздоровлении должно разделяться несколькими неделями; при этом может определяться повышение титра специфических антител против вирусного агента.

Биопсия головного мозга

Биопсия мозга может быть показана пациентам, которые:

  • Умеют ухудшение состояния

  • Плохо отвечают на лечение ацикловиром или другими противомикробными препаратами

  • Имеют поражение, которое до сих пор не диагностировано

Тем не менее, биопсия головного мозга имеет низкую эффективность, если она не проводится в целевом патологически измененном участке, обнаруженном при МРТ или КТ.

Прогноз

Восстановление после вирусного энцефалита может занимать очень длительное время. Уровень смертности зависит от конкретного инфекционного агента и эпидемической ситуации, а тяжесть инфекционного процесса, вызванного этим же вирусом, может варьировать в течение различных лет. Устойчивый неврологический дефицит часто наблюдается у людей, перенесших тяжелые формы инфекции.

Лечение

  • Поддерживающая терапия

  • Ацикловир при ВПГ или энцефалите, вызванном вирусом опоясывающего герпеса

Поддерживающая терапия при энцефалите включает в себя коррекцию лихорадки, обезвоживания, электролитных нарушений и судорожных приступов. Необходимо поддерживать эуволемию.

Лечение не следует откладывать в ожидании подтверждения путем проведения анализов, поскольку быстрое выявление вируса ВПГ или вируса ветряной оспы с помощью ПЦР затруднено. До тех пор пока не исключены энцефалит, вызванный ВПГ, и энцефалит, вызванный вирусом ветряной оспы, немедленно должна быть начата терапия ацикловиром 10 мг/кг внутривенно каждые 8 ч, которая продолжается, как правило, в течение 14 дней или до получения данных, исключающих инфицирование этими вирусами. Ацикловир является относительно нетоксичным препаратом, однако может приводить к развитию нарушений функции печени, подавлению функции костного мозга и транзиторной почечной недостаточности. Медленное внутривенное введение ацикловира в течение 1 ч с адекватной гидратацией помогает предотвратить его нефротоксическое действие. Цитомегаловирусный энцефалит можно лечить ганцикловиром и/или другими противовирусными препаратами.

У тяжелых пациентов до исключения бактериального менингита проводится эмпирическая антибиотикотерапия.

Если возникновение энцефалита связано с иммунологической реакцией (например, острый рассеянный энцефаломиелит [постинфекционный энцефаломиелит]), то лечение должно быть начато немедленно; оно может включать назначение кортикостероидов (преднизолон или метилпреднизолон) и замещение плазмы или внутривенное введение иммуноглобулина.

Ключевые моменты

  • Вирусы, вызывающие эпидемические и спорадические инфекции, могут проникать в вещество головного мозга и поражать его, приводя к развитию энцефалита, и/или провоцировать развитие постинфекционной воспалительной демиелинизации (острый диссеминированный энцефаломиелит).

  • При энцефалите наблюдаются лихорадка, головная боль и психические нарушения, часто сопровождающиеся судорожными приступами и очаговой неврологической симптоматикой.

  • Необходимы проведение МРТ головного мозга с контрастным усилением и исследования ЦСЖ.

  • До тех пор пока не исключены энцефалит, вызванный ВПГ, и энцефалит, вызванный вирусом ветряной оспы, немедленно должна быть начата терапия ацикловиром, которая продолжается, как правило, в течение 14 дней или до получения данных, исключающих инфицирование этими вирусами.

  • Лечение энцефалита, вызванного иммунологической реакцией, производится с помощью кортикостероидов и плазменного обмена или иммуноглобулина внутривенно.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Как провести оценку психического статуса
Видео
Как провести оценку психического статуса
3D модель
Посмотреть все
Базальные ганглии: фронтальный срез
3D модель
Базальные ганглии: фронтальный срез

Последнее

НАВЕРХ