Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Системная красная волчанка (СКВ)

(диссеминированная красная волчанка)

Авторы:

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Последнее изменение содержания фев 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Ресурсы по теме

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями и артритом, феноменом Рейно, скуловой и другой сыпью, плевритом или перикардитом, поражением почек или ЦНС, гематологической цитопенией. Диагноз устанавливают по наличию клинических проявлений и результатам серологических тестов. Тяжелое течение активной фазы заболевания требует назначения кортикостероидов, в некоторых случаях иммуносупрессантов.

70–90% от общего количества пациентов составляют женщины (преимущественно репродуктивного возраста). СКВ более распространена среди субъектов негроидной и монголоидной расы, чем среди представителей белой расы. Тем не менее СКВ может диагностироваться в любом возрасте, даже у новорожденных. В некоторых странах распространенность СКВ конкурирует с таковой РА. СКВ, возможно, обусловлена действием еще неизвестных триггерных факторов окружающей среды, запускающих аутоиммунные реакции у генетически предрасположенных индивидуумов. Некоторые лекарственные средства (в частности, гидралазин и прокаинамид) могут вызывать волчаночноподобный синдром.

Клинические проявления

Клиническая картина СКВ может варьировать в широких пределах. Заболевание может развиваться остро, сопровождаясь лихорадкой, либо постепенно в течение месяцев или лет с эпизодами артралгий и недомогания. Начальными проявлениями могут также быть сосудистые головные боли, эпилепсия или психозы. Могут появляться симптомы поражения любого органа. Возможны периодические обострения.

Суставные проявления

Суставные проявления, варьирующие от интермиттирующих артралгий до острого полиартрита, наблюдаются у 90% больных и могут на несколько лет предшествовать другим проявлениям. Большинство полиартритов при СКВ являются недеструктивными и недеформирующими. Тем не менее при длительном течении болезни могут развиться деформации без разрушений кости и хряща (например, поражение пястнофаланговых и межфаланговых суставов может приводить к обратимой ульнарной девиации или деформации по типу шеи лебедя [артрит Жаку)]. Как и при многих других хронических заболеваниях увеличивается распространенность фибромиалгии, что может стать причиной диагностической путаницы у пациентов с периартикулярной и генерализованной болью и утомляемостью.

Признаки поражения кожи и слизистых оболочек ( Варианты волчанки )

Поражение кожи включает эритему по типу «бабочки» в области скуловых костей (не возвышающуюся или возвышающуюся над поверхностью кожи), обычно не поражающую носогубные складки. Отсутствие папул и пустул позволяет дифференцировать эритему от розовых угрей. Возможно также развитие других эритематозных, плотных, макулопапулезных поражений кожи на лице и шее, в области верхней половины грудной клетки и локтевых суставов. Буллезные изменения и изъязвления встречаются редко, хотя рецидивирующие изъязвления слизистых оболочек (центральные отделы твердого неба, переход в мягкое небо; область щек, десен и передних отделов носовой пере­городки) являются характерным признаком (иногда называемые слизистой волчанкой): иногда могут имитировать токсический эпидермальный некролиз.

При СКВ часто отмечается генерализованная или очаговая алопеция. Панникулит может вызвать подкожные узловые поражения (иногда называемые волчаночным панникулитом или люпус-профундус). Кожными проявлениями васкулита являются мигрирующая эритема кистей и пальцев, некрозы ногтевого ложа, крапивница, пальпируемая пурпура. Петехии могут развиться вторично на фоне тромбоцитопении. У некоторых пациентов наблюдается фотосенсибилизация.

Красная волчанка tumidus характеризуется наличием бляшек от розового до фиолетового цвета, не склонных к рубцеванию и/или узелков, с кольцевидным расположением на участках тела, подверженных воздействию света.

Ознобленная красная волчанка характеризуется болезненными ярко-красными, красно-синими узелками на пальцах ног, пальцах рук, носу, ушах, которые возникают в холодную погоду. Некоторые пациенты с СКВ имеют симптомы, напоминающие красный плоский лишай.

Феномен Рейно вследствие вазоспазма пальцев рук и ног вызывает характерное побледнение и цианоз.

Сердечно-легочные проявления

Со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем отмечается рецидивирующий плеврит, сопровождающийся плевральным выпотом или без него. Пневмонит встречается редко, в то же время часто наблюдается небольшое нарушение легочной функции. В редких случаях развивается массивное диффузное кровотечение. Прогноз традиционно был неблагоприятным. К другим осложнениям относятся тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия, пневмофиброз. Кардиальные осложнения представлены перикардитом (наиболее часто) и миокардитом. Серьезными, но редкими осложнениями являются васкулит коронарных артерий и эндокардит Либмана – Сакса. Ускоренное развитие атеросклероза приводит к повышению частоты обусловленных им осложнений и летальности. У новорожденных, матери которых имеют антитела к Ro (SS-A) или La (SS-B), могут развиться врожденные блокады сердца.

Лимфаденопатия и изменения селезенки

Часто присутствует генерализованная лимфаденопатия, особенно у детей, пациентов молодого возраста и представителей негроидной расы, однако медиастинальная аденопатия не является характерной. Спленомегалия регистрируется у 10% пациентов.

Неврологические проявления

В результате вовлечения в патологический процесс различных отделов центральной или периферической нервной системы либо развития менингита возможно появление неврологических нарушений. Часто встречаются легкие когнитивные нарушения. Также может отмечаться головная боль, изменение личности, ишемический инсульт, субарахноидальные кровоизлияния, судороги, психозы, асептический менингит, периферическая и центральная нейропатия, поперечный миелит, хореоатетоз и мозжечковые нарушения.

Поражение почек

Поражение почек может развиться на любой стадии заболевания и быть единственным проявлением СКВ. Течение его может варьировать от доброкачественного и бессимптомного до быстро прогрессирующего и фатального. Тяжесть поражения почек варьирует от очагового, обычно доброкачественного гломерулита до диффузного потенциально фатального мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. Наиболее характерными проявлениями являются протеинурия (наиболее часто), изменение осадка мочи, содержащего выщелоченные эритроциты и лейкоциты, артериальная гипертензия и отеки. Ранний волчаночный гломерулонефрит может быть неправильно диагностирован как бессимптомная инфекция мочевыводящих путей.

Акушерская патология

Акушерские проявления включают ранние и поздние выкидыши. При СКВ повышается частота выкидышей на ранних и поздних сроках беременности. Возможно и благополучное течение беременности ( Системная красная волчанка при беременности), особенно после ремиссии длительностью от 6 до 12 месяцев, но во время беременности и послеродового периода нередко возникают обострения СКВ. Беременность должна планироваться в тот период, когда болезнь находится в стадии ремиссии. В период беременности пациентка должна тщательно наблюдаться по поводу любого обострения болезни и эпизодов тромбоза мультидисциплинарной группой, в которую должны входить акушер, специализирующийся на ведении беременностей с высоким риском. Женщины, которые являются антитело-положительными к СШ-А, должны проходить еженедельное УЗИ плода между 18 и 26 неделями беременности для оценки врожденной блокады сердца.

Гематологические проявления

Гематологические проявления включают анемию (аутоиммунную гемолитическую), лейкопению (обычно лимфопению с количеством лимфоцитов менее < 1500 клеток/мкл) и тромбоцитопению (иногда аутоиммунную тромбоцитопению с угрозой для жизни). Рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы, тромбоцитопения и высокая вероятность акушерской патологии выявляют у больных с антифосфолипидными антителами. Тромбозы, вероятно, являются причиной многих осложнений СКВ, включая акушерскую патологию. Может возникнуть синдром активации макрофагов.

Желудочно-кишечные проявления

Изменения в желудочно-кишечном тракте развиваются как вследствие васкулита кишечника, так и вследствие нарушения его перистальтики. Дополнительно возможно развитие панкреатита, обусловленного непосредственно СКВ или, возможно, лечением высокими дозами кортикостероидов или азатиоприном. Клинические проявления могут включать боли в животе, обусловленные серозитом, тошноту, рвоту, признаки, характерные для перфорации кишечника и псевдообструкции. В редких случаях СКВ вызывает поражение паренхимы печени.

Диагностика

  • Клинические критерии

  • Цитопении

  • Аутоантитела

СКВ должна быть заподозрена при наличии соответствующих ей симптомов, особенно у молодых женщин. На ранних стадиях СКВ может напоминать другие заболевания соединительной ткани (или иную патологию), включая РА, если преобладает суставной синдром. Смешанное заболевание соединительной ткани может напоминать СКВ, но имеет также черты системной склеродермии, ревматоидоподобного полиартрита, полимиозита. Инфекции (например, бактериальный эндокардит или гистоплазмоз) могут напоминать СКВ и развиться в результате иммунодепрессивной терапии. Такие заболевания, как саркоидоз и паранеопластические синдромы, также могут напоминать СКВ.

Лабораторное исследование позволяет дифференцировать СКВ от других заболеваний соединительной ткани. Рутинное обследование включает следующие методы:

  • Антинуклеарные антитела (АНА) и антитела к двухцепочечной (дц) ДНК

  • Общий анализ крови

  • Общий анализ мочи

  • Биохимическое исследование: определение содержания почечных и печеночных ферментов

Большинство клиницистов полагаются на диагностические критерии СКВ, которые были разработаны Ассоциацией Ревматологов Америки. Тем не менее пересмотренные критерии, предложенные Международной организацией сотрудничества клиник СКВ (Systemic Lupus International Collaborating Clinics – SLICC), группой экспертов по СКВ, сейчас являются приоритетными (1). По стандартам МОСК, определение СКВ должно включать хотя бы один из следующих пунктов:

  • По крайней мере, 4 из 17 критериев, в том числе не менее 1 из 11 клинических критериев и 1 из 6 иммунологических критериев

  • Подтвержденный биопсией нефрит, обусловленный СКВ плюс повышение АНА или уровня антител к дцДНК

Таблица
icon

Критерии классификации МОСК СКВ*

Критерий

Определение

Клинические критерии

Острая кожная форма СКВ

Скуловая волчаночная сыпь (кроме дискоидной сыпи), буллезная волчанка, токсический эпидермальный некролиз как вариант СКВ, макулопапулезная сыпь, фоточувствительная волчаночная сыпь (при отсутствии дерматомиозита)

или

Подострая кожная волчанка (по типу неплотной псориатической сыпи и/или кольцевидных полициклических повреждений, которые не оставляют рубцов, иногда с поствоспалительной депигментацией или телеангиэктазией)

Хроническая кожная волчанка

Классическая дискоидная сыпь, локализованная (над областью шеи) или генерализованная (над и под шеей), гипертрофическая (бородавчатая) сыпь, волчаночный панникулит, волчанка слизистых, опухолевая красная волчанка, ознобленная волчанка

или

Кожные проявления дискоидной волчанки и красного плоского лишая сходны

Безрубцовая алопеция

Диффузное истончение волос или ломкость волос (в отсутствие других причин, таких как очаговая алопеция, прием лекарственных препаратов, дефицит железа и андрогенная алопеция)

Язвы слизистой ротовой и носовой полостей

Язвы слизистой ротовой полости, неба и языка

или

Язвы слизистой носовой полости (при отсутствии других причин, таких как васкулит, болезнь Бехчета, инфекции [герпес], воспалительное заболевание кишечника, реактивный артрит и кислая пища)

Поражение сустава

Синовит с вовлечением ≥ 2 суставов, характеризующийся отечностью или экссудатом

или

Болезненность в ≥ 2 суставах и, по меньшей мере, 30 минутная утренняя скованность

Серозит

Типичный плеврит в течение > 1 суток, плевральный выпот или шум трения плевры

или

Типичная перикардиальная боль (боль в лежачем положении, которая улучшается в положении сидя) в течение > 1 суток, экссудативный перикардит, шум трения перикарда или перикардит по данным электрокардиографии в отсутствие других причин (таких как инфекции, уремии, синдрома Дресслера)

Поражение почек

Белок в моче: соотношение креатинина (или белок в суточной моче), 500 мг белка в суточной моче

или

Количество эритроцитов в мочевом осадке

Неврологические проявления

Судороги, психоз, множественная мононевропатия (в отсутствие других известных причин, таких как первичный васкулит), миелит, периферическая или центральная невропатия (в отсутствие других известных причин, таких как первичный васкулит, инфекции и сахарный диабет)

или

Острый психоз (при отсутствии других причин, включая токсические и метаболические причины, уремию или лекарственные препараты)

Гемолитическую анемию

Гемолитическую анемию

Лейкопения или лимфопения

Лейкопения: <4000/мм (3) крайней мере единожды (при отсутствии других известных причин, таких как синдром Фелти, прием лекарственных препаратов и портальная гипертензия)

или

Лимфопения: <1000/мм3 по крайней мере единожды (при отсутствии других известных причин, таких как прием кортикостероидов, лекарственных препаратов и инфекции)

Тромбоцитопения

Тромбоцитопения (< 100 000/мм3) по крайней мере единожды при отсутствии других известных причин, таких как лекарственные препараты, портальная гипертензия и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Иммунологические критерии

АНА

Уровень ANA выше лабораторного эталонного диапазона

Антитела к дцДНК

Уровень антител против двухцепочечной ДНК выше лабораторного диапазона (или> 2 кратного референсного диапазона при проведении ELISA)

Анти-Sm

Наличие антител к Sm ядерного антигена

Антифосфолипидные

Позитивность к антифосфолипидным антителам определяется по любому из следующих признаков:

  • Положительный результат теста на волчаночный антикоагулянт

  • Ложно-положительный результат антикардиолипинового теста

  • Средний или высокий уровень антикардиолипиновых антител с высоким титром (IgA, IgG или IgM)

  • Положительный результат теста на анти-бета2-гликопротеин I (IgA, IgG или IgM)

Низкий уровень комплемента

Низкий уровень С3, низкий уровень С4

или

Низкий уровень CH50

Прямая проба Кумбса

Прямая проба Кумбса при отсутствии гемолитической анемии

* Классификация требует наличия по крайней мере 4 из 17 критериев, но не менее 1 клинических критерия и 1 иммунологического критерия или подтвержденного при биопсии волчаночного нефрита.

АНА = антинуклеарные антитела; Анти-ДНК= антитела к двухцепочечной ДНК; ИФА = иммуноферментный анализ; Sm = антитела к Sm-антигену; МОСК = Международная организация сотрудничества клиник СКВ.

По материалам Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum64(8):2677–2686, 2012.

АНА

Флуоресцентный тест на наличие АНА является лучшим начальным методом диагностики для пациентов с СКВ, имеющих сопоставимые симптомы и признаки; положительный результат теста на АНА (обычно в высоком титре > 1:80) отмечается более чем (>) у 98% людей с СКВ. Однако этот тест может быть также положительным у пациентов с РА, другими заболеваниями соединительной ткани, аутоиммунным тиреоидитом, злокачественными опухолями и даже в общей популяции. Частота ложноположительных результатов в здоровом контроле варьирует от 3% для АНА в титре 1:320 до 30% для АНА в титре 1:40. Такие препараты, как гидралазин, прокаинамид и антагонисты ФНО-альфа, могут как инициировать позитивный результат теста на АНА, так и вызвать волчаночноподобный синдром; после их отмены АНА-тест становится отрицательным. При обнаружении АНА показано проведение более специфичного теста, такого как антитела к дцДНК; высокие титры антител к дцДНК высокоспецифичны для СКВ, но выявляются лишь у < 70% пациентов с СКВ.

Другие АНА и антицитоплазматические антитела

Наличие АНА является очень чувствительным, но неспецифичным для СКВ признаком, поэтому для подтверждения диагноза показано также определение других антител. К ним относятся антитела к Ro (SSA), La (SSB), Смит (См) антигенам, рибонуклеопротеину (РНП) и дцДНК. Антиген Ro пре-имущественно цитоплазматический; антитела к Ro иногда обнаруживают у негативных по АНА больных СКВ с хронической кожной волчанкой. Они также ассоциируются с неонатальной волчанкой и врожденной блокадой сердца. Антитела к См высокоспецифичны для СКВ, но, как и антитела к дцДНК, характеризуются низкой чувствительностью. Антитела к РНП выявляют у пациентов с СКВ, смешанным заболеванием соединительной ткани, иногда у пациентов с другими системными аутоиммунными заболеваниями и системной склеродермией.

Другие тесты

Лейкопения (обычно лимфопения) – частое проявление заболевания. Может возникнуть гемолитическая анемия. Тромбоцитопению при СКВ трудно, а порой и невозможно дифференцировать от идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, за исключением тех случаев, когда имеются другие признаки СКВ. У 5–10% больных СКВ отмечаются ложноположительные серологические реакции на сифилис. Эти изменения ассоциируются с волчаночным антикоагулянтом и удлинением протромбинового времени. Патологические значения одного или более из этих показателей указывают на присутствие антифосфолипидных антител (например, антител к кардиолипину), которые могут быть напрямую определены иммуноферментным методом (ELISA). Антифосфолипидные антитела ассоциируются с артериальным и венозным тромбозом, тромбоцитопенией и во время беременности – с самопроизвольным абортом или внутриутробной смертью плода после 28 недель беременности, но также могут присутствовать и у бессимптомных пациентов. Положительная прямая проба Кумбса при отсутствии гемолитической анемии является одним из критериев для диагностики СКВ.

Другие исследования помогают оценить тяжесть заболевания и необходимость назначения терапии. Концентрации компонентов комплемента (СЗ, С4) в сыворотке крови часто снижаются в активной фазе заболевания, особенно у больных с активным нефритом. СОЭ в активной фазе заболевания часто повышается. Увеличение содержания С-реактивного белка не характерно.

Поражение почек

Оценка состояния почек начинается с общего анализа мочи. Наличие эритроцитов и/или лейкоцитов является признаком активного нефрита. Анализы мочи должны проводиться регулярно, даже а стадии ремиссии, поскольку поражение почек может быть асимптоматическим. Биопсия почек показана пациентам, у которых экскреция белка составляет > 500 мг/сутки и у которых наблюдается гематурия (считается гломерулярной) или эритроцитарные цилиндры, а также у пациентов с протеинурией ≥ 1 г за 24 ч, которую можно оценить на основании измерения соотношения белок/креатинин в моче или ее измеряют в суточной моче. Проведение биопсии почек помогает оценить почечную функцию (например, острое воспаление или поствоспалительный склероз) и выбрать адекватную терапию. У больных с хронической почечной недостаточностью и выраженным гломерулосклерозом целесообразность проведения агрессивной иммунодепрессивной терапии сомнительна.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 64(8):2677–2686, 2012. doi: 10.1002/art.34473.

Прогноз

СКВ обычно характеризуется хроническим, рецидивирующим и непредсказуемым течением. Ремиссия может длиться годами. При достижении адекватного контроля первичной острой фазы болезни, даже при очень тяжелом ее течении (например, с тромбозами сосудов головного мозга или тяжелым нефритом) долгосрочный прогноз обычно благоприятный. 10-летняя выживаемость в большинстве развитых стран составляет >95%. Улучшение прогноза, в частности, связано с ранней диагностикой и более эффективной терапией. Осложнения включают инфекции после иммуносупрессивной терапии или остеопороз после долгосрочного применения кортикостероидов. Повышенный риск поражения коронарных артерий может способствовать преждевременной смерти.

Лечение

  • Гидроксихлорохин для всех пациентов с СКВ

  • При легкой форме заболевания НПВП и часто аминохинолиновые препараты

  • Глюкокортикоиды и иммуносупрессанты при тяжелом течении

Чтобы упростить понимание принципов лечения, течение СКВ может быть классифицировано как легкое (например, лихорадка, артрит, плеврит, перикардит, головная боль, сыпь) и тяжелое (например, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, массивное поражение плевры и перикарда, выраженное нарушение функции почек, острый васкулит конечностей или желудочно-кишечного тракта, значительное поражение ЦНС, диффузное альвеолярное кровотечение).

Противомалярийный препарат гидроксихлорохин показан всем пациентам с СКВ независимо от тяжести заболевания, поскольку он снижает частоту обострений заболевания и снижает смертность (1); однако, гидроксихлорохин не используется у пациентов с дефицитом Г6ФД, так как он может вызвать гемолиз.

Легкое и ремиттирующее течение болезни

Артралгии обычно хорошо контролируются НПВП. Антималярийные препараты могут быть полезны, если преобладают кожные и суставные проявления. Гидроксихлорохин уменьшает частоту обострений СКВ и снижает смертность. Доза составляет 5 мг/кг веса тела перорально один раз в день. Для исключения макулопатии до начала терапии необходимо провести исходное офтальмологическое обследование. Офтальмологический скрининг следует проводить ежегодно после применения препарата в течение 5 лет для оценки токсического эффекта на сетчатку. Альтернативные варианты включают прием хлорохина перорально 250 мг 1 раз/день и хинакрина перорально 50–100 мг 1 раз/день. (См.также Рекомендации при скрининге на ретинопатию хлорохина и гидроксихлорохина [recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy]) Гидроксихлорохин редко вызывает поражение скелетной мускулатуры или имеет кардиотоксичный эффект.

Тяжелое течение

Лечение включает в себя индукционную терапию для контроля острых тяжелых проявлений с последующим проведением поддерживающей терапии. Кортикостероиды являются терапией первой линии. Сочетание преднизона с другими иммунодепрессантами применяется при тяжелых поражениях ЦНС при СКВ, рецидивирующем серозите, васкулите, кожных проявлениях, не реагирующих на гидроксихлорохин, диффузных альвеолярных кровотечениях, сердечных проявлениях или активной форме волчаночного нефрита.

Осложнением с самым убедительным доказательством эффективности является люпус нефрит. Инициальное лечение: метилпреднизолон 1 г внутривенно медленно (в течение часа) каждые третьи сутки. Затем назначают преднизолон в дозе от 40 до 60 мг перорально 1 раз/день; поддерживающая доза может варьировать в зависимости от проявления СКВ. Циклофосфамид или микофенолат мофетил (особенно у представителей негроидной расы), как правило, также используется для индукционной терапии. При поражении почек циклофосфамид обычно назначают в виде пульс-терапии вместо суточной пероральной дозы; например, от 500 мг до 1000 г/м2 внутривенно (совместно с приемом месны и водной нагрузкой для предупреждения лекарственного цистита), проводимой 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, затем – 1 раз каждые 3 месяца в течение 18 месяцев (реже при наличии признаков почечной или гематологической токсичности – Схема пульс-терапии циклофосфамидом в комбинации с внутривенным введением Месны).

Таблица
icon

Схема пульс-терапии циклофосфамидом в комбинации с внутривенным введением Месны

Пациент должен находиться под постоянным наблюдением на предмет переносимости проводимого лечения во время всей процедуры.

1. Разведите в 50 мл физиологического раствора 10 мг ондансетрона и 10 мг дексаметазона и введите внутривенно капельно в течение 10-30 минут.

2. Разведите в 250 мл физиологического раствора 250-500 мг месны (используется для связывания акролеина, метаболита циклофосфамида, раздражающего мочевой пузырь) и введите вместе с 500-1000 мл физиологического раствора до введения циклофосфамида.

3. Разведите в 250 мл физиологического раствора циклофосфамид в дозе 500-1000 мг/м2 введите в течение 1 часа.

4. Разведите в 250 мл физиологического раствора 250–500 мг месны, введите вторую дозу месны. Общая доза месны должна быть эквивалентна общей дозе циклофосфамида. Больным следует рекомендовать принимать большое количество жидкости и опорожнять мочевой пузырь каждые 2 часа. На следующее утро пациент должен принять ондансетрон (перорально в дозе 8 мг).

При волчанке ЦНС, включая поперечный миелит, рекомендации по лечению основаны на многочисленных единичных случаях наблюдения, а варианты включают циклофосфамид или в/в ритуксимаб.

При рефрактерной тромбоцитопении может быть целесообразным применение IgG 400 мг/кг в/в один раз в день в течение 5 дней подряд, особенно если высокие дозы кортикостероидов противопоказаны (например, у пациентов с инфекцией в активной стадии).

При терминальной стадии поражения почек в качестве альтернативы диализу выполняют трансплантацию почки, которая дает хорошие результаты, особенно если пациент находится в ремиссии.

Улучшение состояния при тяжелой СКВ наступает в течение 4–12 недель. Тромбозы и эмболии сосудов головного мозга, легких и плаценты требуют кратковременного назначения гепарина и длительной терапии варфарином. Если диагноз антифосфолипидного синдрома подтвержден, как правило, назначают пожизненную терапию. Целевое значение МНО обычно равно 2-3.

Поддерживающая терапия

У большинства пациентов риск обострений может быть снижен без длительного приема высоких доз глюкокортикоидов. При хроническом течении заболевания требуется назначение самых низких доз кортикостероидов и других препаратов, позволяющих контролировать воспаление (например, противомалярийных, низких доз иммуносупрессантов) для поддержания ремиссии. При назначении лечения следует ориентироваться на основные проявления заболевания, а также титр антител к дцДНК и сывороточную концентрацию комплемента, особенно если они в прошлом коррелировали с активностью заболевания. Для оценки изменений различных органов могут потребоваться другие тесты. Титры антител к дцДНК и уровень сывороточного комплемента могут не отражать внепочечные обострения болезни. Если пациент нуждается в длительной терапии кортикостероидами, следует рассмотреть возможность альтернативной терапии пероральными иммунодепрессантами, такими как азатиоприн. Пациентам, длительно получающим глюкокортикоиды, следует назначить терапию препаратами кальция, витамином D и бисфосфонатами (см. профилактика остеопороза).

Сопутсвующие заболевания и беременность

Все больные должны регулярно наблюдаться для своевременного выявления атеросклероза; уменьшение кардиоваскулярных рисков ─ ключевой момент терапии (смотри лечение атеросклероза). При наличии антифосфолипидных антител и рецидивирующих тромбозов необходима длительная терапия антикоагулянтами ( Тромбоз глубоких вен (ТГВ) : Антикоагулянты).

Беременные женщины должны принимать гидроксихлорохин на протяжении всей беременности, а также им рекомендуется принимать аспирин в низких дозах. При наличии клинического антифосфолипидного синдрома, который проявляется как перенесенные ранее тромбозы, рекомендуется проводить полноценную антикоагуляционную терапию с использованием низкомолекулярного или нефракционированного гепарина. Если беременная женщина имеет положительный результат анализа на наличие антител, связанных с антифосфолипидным синдромом и предшествующую гибель плода на позднем сроке беременности или рецидивирующие выкидыши в первом триместре, необходимо рассмотреть возможность профилактического приема низкомолекулярного или нефракционированного гепарина во время беременности и на протяжении 6 недель после родов. Когда у пациентки есть положительный результат серологического исследования, но нет предшествующих акушерских или тромботических событий, рекомендации менее очевидны. Совместное сотрудничество гематологов, акушеров и ревматологов является ключом к ведению этих пациенток.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Журнал "Анналы ревматических заболеваний" (Ann Rheum Dis) 66(9):1168–1172, 2007. doi: 10.1136/ard.2006.068676.

Основные положения

  • Кожные и суставные проявления являются классическими для СКВ, но болезнь может повлиять на различные органы и системы, такие как кожа, сердце и легкие, лимфоидную ткань, почки, ЖКТ, гематологическую, репродуктивную и нервную системы.

  • Используйте клинические и иммунологические критерии МОСК для подтверждения диагноза, когда это возможно, или выполните биопсию почки.

  • Выбирая методы исследования, используйте для скрининга высокочувствительные AНA, но для подтверждения болезни - более специфичные аутоантитела (например, анти-дц ДНК, анти-См).

  • Следует оценивать возможность вовлечения почек у всех пациентов.

  • Всех пациентов необходимо лечить гидроксихлорохином или другим антималярийным средством , а при легкой степени болезни - НПВП.

  • Используйте кортикостероиды при умеренной или тяжелой форме СКВ, а иммунодепрессант при активном волчаночном нефрите, волчанке ЦНС, кожных проявлениях, которые не реагируют на гидроксихлорохин, диффузном альвеолярном кровотечении, васкулите, рецидивирующем серозите или кардиальных проявлениях.

  • Используйте самую низкую возможную дозу кортикостероидов, насколько это возможно, для поддержания ремиссии.

Дополнительная информация

Варианты волчанки

Дискоидная красная волчанка (ДКВ)

ДКВ, иногда называемая хронической кожной красной волчанкой, представляет собой поражение кожи, протекающее как с системными проявлениями, так и без таковых. Поражение кожи начинается с появления эритематозных бляшек, которые прогрессируют в атрофические рубцы. Они располагаются на открытых участках кожи, которые подвергаются воздействию света, таких как лицо, голова, уши. При отсутствии лечения кожные изменения увеличиваются с развитием центральной атрофии и рубцов. Может широко распространяться рубцовая алопеция. Возможны распространенная рубцовая алопеция, выраженные изменения слизистых оболочек, особенно рта. Иногда поражение бывает гипертрофическим и может имитировать красный плоский лишай (так называемая гипертрофическая или бородавчатая волчанка).

Больные, имеющие типичные дискоидные изменения кожи, должны быть обследованы для исключения СКВ. Антитела к дцДНК у пациентов с ДКВ практически никогда не определяются. Биопсия не позволяет дифференцировать ДКВ от СКВ, хотя и помогает исключить другие заболевания (например, лимфому или саркоидоз). Для биопсии выбирают активный край кожного элемента.

Раннее начало лечения ДКВ позволяет предотвратить развитие атрофии. Необходимо минимизировать экспозицию солнечного или ультрафиолетового света (например, путем ношения на улице закрытой одежды, защищающей от солнца). Однако следует избегать их чрезмерного применения на лице (они могут вызвать атрофию кожи). Местные глюкокортикоидные мази (особенно для сухой кожи) или кремы (менее жирные, чем мази), наносимые 3–4 раза в день (например, триамцинолона ацетонида 0,1% или 0,5% флуоцинолона 0,025% или 0,2%, флурандренолида 0,05%, бетаметазона валерата 0,1% и особенно бетаметазона дипропионата 0,05%), обычно способствуют инволюции небольших поражений кожи. Резистентные высыпания могут быть покрыты повязкой, обработанной флурандренолидом. В качестве альтернативной терапии для устранения кожных поражений могут быть использованы внутрикожные инъекции суспензии триамцинолона ацетонида 0,1% (менее 0,1 мл в 1 точку), однако такое лечение часто приводит к развитию вторичной атрофии кожи. Эффективны также антималярийные средства, в т.ч. и при поражении кожи лица (например, гидроксихлорохин в дозе 5 мг/кг перорально 1 раз/день или в дозе 2,5 мг/кг перорально 2 раза/день). В случаях, резистентных к терапии, может потребоваться длительная (от нескольких месяцев до нескольких лет) комбинированная терапия (например, гидроксихлорохин 200 мг/день и хинакрин 50–100 мг перорально 1 раз/день).

Подострая кожная красная волчанка (ПККВ)

ПККВ – вариант СКВ с выраженными кожными изменениями. Развиваются выраженные рецидивирующие кожные высыпания. Кольцевидные или папулезно-сквамозные высыпания могут отмечаться на лице, руках, туловище. Они обычно фоточувствительны и могут приводить к гипопигментации кожи и, в редких случаях, к развитию атрофических рубцов. Часто наблюдаются проявления артрита и повышенная утомляемость, однако поражение нервной системы и почек не возникает. Пациенты могут быть антинуклеарное антитело (АНА)-положительными или АНА-отрицательными. У большинства пациентов имеются антитела к антигену Ro (SSA). Дети, у чьих матерей выявлены антитела к Ro, могут страдать врожденной подострой кожной красной волчанкой или врожденными блокадами сердца. Лечение данного состояния аналогично таковому при СКВ.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Обследование шеи
Видео
Обследование шеи
3D модель
Посмотреть все
Оболочки сухожилий сгибателей пальцев
3D модель
Оболочки сухожилий сгибателей пальцев

Последнее

НАВЕРХ