Суицидальное поведение

Статистические данные о суицидальном поведении основываются главным образом на свидетельствах о смерти и материалах уголовных дел и недооценивают истинную частоту. Для получения более достоверной информации и более четкого понимания причин насильственной смерти (убийств и самоубийств) в Соединенных Штатах Центрами по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) на государственном уровне была создана Национальная система учета случаев насильственной смерти [National Violent Death Reporting System (NVDRS)], которая собирает факты о каждом инциденте насилия из различных источников. Национальная система информирования о случаях насильственной смерти (NVDRS) в настоящее время действует во всех 50 штатах, в округе Колумбия и Пуэрто-Рико.

В Соединенных Штатах самоубийство было 10-й ведущей причиной смерти в течение нескольких десятилетий до 2020 года, когда COVID-19 стал третьей по значимости причиной смерти и сместил самоубийство из первой десятки (1, 2). Уровень самоубийств в США с 1999 по 2018 год вырос в целом на 36% (с 10,2 до 14,2/100 тыс. человек в год), после чего 2 года подряд снижался в 2019 и 2020 годах Данные по суицидам США за 2021 год показали, к сожалению, 4%-ное увеличение с 2020 по 2021 год (2, 3). Так как самоубийство, как известно, является многофакторным и сложным исходом для здоровья, причины изменений в уровне населения трудно определить, но они, как полагают, связаны с такими факторами, как культурное отношение к психическому здоровью и обращению за помощью, доступ к заботе о психическом здоровье, доступ к летальным препаратам и множество других факторов. Считается, что внешние общественные тенденции и личный опыт взаимодействуют с внутренними, индивидуальными факторами риска, такими как пережитая травма или генетическая предрасположенность, которые могут повышать риск самоубийства (3).

В 2021 г. возрастными группами с более высокой частотой самоубийств были взрослые в возрасте от 25 до 34 лет и от 75 до 84 лет, однако самые высокие показатели были отмечены среди взрослых старше 85 лет. Самый высокий уровень самоубийств среди расовых и этнических групп по возрасту отмечается среди американских индейцев (2). Однако если говорить об общем уровне распространенности самоубийств, то на долю белых мужчин, составляющих примерно треть населения США, приходится 7 из каждых 10 самоубийств в Соединенных Штатах. Появляющиеся данные также указывают на увеличение числа самоубийств среди афроамериканцев, латиноамериканцев и американцев азиатского происхождения (4). Актуальную статистику по самоубийствам можно найти в данных Американского фонда по предотвращению самоубийств.

В 1990-е гг. уровень самоубийств среди молодежи снизился после более чем десятилетнего непрерывного роста, но в начале 2000-х годов вновь начал расти в связи с тревожным увеличением числа самоубийств, совершенных с применением огнестрельного оружия. Тенденции роста числа самоубийств среди детей и подростков, вероятно, связаны с многочисленными факторами, включая следующие (5):

• Нерассмотренные психические расстройства (включая большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, психоз, расстройства пищевого поведения, синдром дефицита внимания/гиперактивности [СДВГ], тревожные расстройства и/или травма)

• Такие состояния здоровья, как черепно-мозговая травма или расстройства аутистического спектра

• Неблагоприятные события в детском возрасте (включая жестокое обращение, пренебрежение, утрату)

• Опыт травмы или потери (включая нестабильную домашнюю обстановку; взросление с родителем, имеющим психическое заболевание; ситуация самоубийства сверстника и/или родственник, который умер от самоубийства; опыт запугивания или дискриминации по признаку расы, пола или сексуальной ориентации)

Исследования о роли социальных медиа продолжаются и на данный момент выявляют комплексное и переменное влияние использования социальных сетей, начиная от вредных воздействий на настроение, сон и суицидальные мысли до положительной межличностной взаимосвязи у некоторых людей, которая на самом деле может играть защитную роль (6). (См. также Этиология). Дополнительные данные также указывают на возможный эффект предупреждений в рамке, изданных регулирующими органами о повышенном риске суицидальности у детей и подростков, связанных с использованием антидепрессантов, что, возможно, привело к снижению эффективности лечения большого депрессивного расстройства (7, 8).

Мужская смертность от самоубийств превышает численность женских смертей в соотношении приблизительно от 2,5:1 до 4:1 во всем мире и почти 4:1 в Соединенных Штатах. Причины не ясны, но возможные объяснения включают:

• Мужчины реже обращаются за помощью, когда испытывают дистресс.

• У мужчин чаще встречаются расстройства, связанные с употреблением алкоголя и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, которые приводят к импульсивному поведению.

• Мужчины, как правило, более агрессивны и используют более смертоносные средства при попытке самоубийства.

• Количество самоубийств среди мужчин включает самоубийства среди военнослужащих и ветеранов, где доля мужчин по отношению к женщинам выше.

С точки зрения спектра событий, связанных с самоубийством, оценивается, что приблизительно 14 миллионов американцев испытывают суицидальные мысли, 1,4 миллиона американских взрослых совершили попытку самоубийства, и чуть менее 50 000 умирают от самоубийства каждый год. Суицидальные мысли достаточно распространены в общей популяции и чаще встречаются в клинических случаях. Среди тех, кто задумывается о самоубийстве, гораздо меньше тех, кто действует в соответствии с суицидальными мыслями и импульсами. Среди людей, которые выживают даже после тяжелых с медицинской точки зрения попыток самоубийства, более 90% не умирают в результате самоубийства. С точки зрения продолжительности жизни, подростки и молодые люди имеют наиболее высокую частоту суицидальных мыслей; женщины пытаются совершить самоубийство чаще, чем мужчины, но мужчины умирают в результате самоубийства в 3 - 4 раза чаще, чем женщины. Среди пожилых людей, 1 из 4 попыток самоубийства заканчивается смертью, хотя суицидальные мысли встречаются реже.

Предсмертную записку оставляет примерно каждый шестой самоубийца. В записке могут содержаться подсказки относительно факторов, которые привели к самоубийству. Например, это может быть психическое заболевание, чувство безнадежности, когнитивное искажение и сужение восприятия возможных вариантов решения проблемы, ощущение себя бременем для других и чувство изоляции. Пересечение этих и других жизненных стрессоров или потерь может спровоцировать самоубийство.

Подражательное самоубийство относится к явлению, при котором одно самоубийство, скорее всего, провоцирует другие самоубийства в обществе, школе или на рабочем месте. Получившие широкую огласку случаи самоубийств могут оказывать очень большое влияние. Те, кто на это решился, как правило, уже находились в неблагоприятном положении на тот момент. Люди - существа социальные, склонные к подражанию друг другу, причем подростки в силу своего психологического и неврологического развития более склонны к подражанию, чем взрослые. Считается, что подражание является причиной в 1–5% всех случаев самоубийств в подростковом возрасте.

Подражательное самоубийство может произойти при контакте со сверстником, который предпринимал попытки или умер в результате самоубийства, при широком освещении в средствах массовой информации самоубийства знаменитости, либо при красочном и/или сенсационном изображении самоубийства в популярных средствах массовой информации. И наоборот, освещение смертей в результате самоубийства в положительном ключе в средствах массовой информации способно смягчить риск самоубийства и/или воздействие эффекта подражания самоубийцам у уязвимой молодежи. Позитивная тематика сообщений по предотвращению самоубийств обычно включает в себя представление проблем с психическим здоровьем как части жизни и человеческого опыта, без стигмы, связанной с обращением за помощью и лечением. После произошедшего самоубийства позитивные сообщения в школе или на рабочем месте должны ясно выражать трагическую потерю члена сообщества, выражать поддержку скорбящему сообществу и предоставлять ресурсы для поддержки. Важен язык, используемый руководителем для обсуждения самоубийства, будь то в письменной форме или на личных встречах, для подведения итогов. Для получения более подробной информации о коммуникациях и шаблонах для письменного общения см. брошюру с комплектом рекомендаций "После самоубийства", которую можно свободно приобрести в Американском фонде по профилактике самоубийств ( afsp.org ).

Суицидальное движение/подражание может также распространяться в школах и на рабочих местах, которые являются важными условиями для внедрения и соблюдения рекомендаций по профилактике самоубийств в будущем.

Другие категории самоубийств встречаются редко. К ним относятся:

• Групповые самоубийства

• Убийство/самоубийства

• «Самоубийство с помощью полицейского» (ситуации, при которых совершаются определенные действия, например, размахивание оружием, чтобы спровоцировать сотрудников правоохранительных органов применить оружие)

Суицид - это сложное событие, связанное со здоровьем, которое включает в себя комплекс генетических, экологических, психологических и поведенческих факторов. Посмертные психологические исследования однозначно указывают, что в каждом случае самоубийства умершие были подвержены воздействию множества факторов риска самоубийства. Смерть в результате самоубийства намного чаще встречается среди людей с психическими заболеваниями, чем среди контрольных групп, сопоставимых с первыми по возрасту и полу (1). По данным некоторых исследований, почти 90 % людей, погибших в результате самоубийства, на момент смерти имели диагностированное психическое заболевание (2). (См. таблицу Частота психических расстройств при самоубийствах).

Одним из наиболее распространенных, сильных и поддающихся коррекции факторов риска самоубийства является депрессия.

У пациентов с депрессией риск самоубийства может увеличиваться в периоды, когда депрессия становится более тяжелой, а также когда сочетаются несколько других факторов риска. Кроме того, суицид, по-видимому, более распространен, когда тяжелая тревога, импульсивность, употребление психоактивных веществ и проблемы со сном являются частью глубокой депрессии или биполярной депрессии. Риск суицидальных мыслей (и реже попыток) может возрастать в младших возрастных группах после начала приема антидепрессантов (см. Лечение депрессии и риск суицида и Риск суицида и антидепрессанты). Эффективное лечение депрессии с помощью лекарственных препаратов и/или какой-либо формы психотерапии считается эффективным способом снижения риска суицида в целом.

Другие факторы риска для совершения самоубийства включают:

• Большинство других серьезных психических расстройств

• Суицидальные попытки в прошлом

• Расстройства личности (например, пограничное расстройство личности)

• Импульсивность и агрессивность

• Психическая травма в детстве

• Семейный анамнез самоубийств и/или психических расстройств

• Употребление алкоголя, запрещенных препаратов и рецептурных анальгетиков

• Серьезные или хронические заболевания (например, хроническая боль, черепно-мозговая травма)

• Тяжелая утрата (например, смерть членов семьи или друзей)

• Конфликт в отношениях (например, развод)

• Проблемы, связанные с работой (например, безработица)

• Периоды карьерного перехода (например, изменение статуса военнообязанного лица с действительной службы на статус ветерана или выход на пенсию)

• Финансовый стресс (например, экономический спад, неполная занятость)

• Издевательства или другие унизительные переживания (например, кибербуллинг, социальная отверженность, дискриминация, профессиональные или юридические проблемы)

(См. таблицу Факторы риска и тревожные признаки при суициде.)

Показатель самоубийств среди людей, болеющих шизофренией, значительно выше, чем в целом по населению. Около 10% пациентов с шизофренией кончают жизнь самоубийством. Факторы риска суицида среди пациентов с шизофренией включают раннюю фазу заболевания, эпизоды депрессии, галлюцинации, отсутствие доступа к эффективному лечению или его несоблюдение, недееспособность, чувство безнадежности и акатизию. К другим известным психосоциальным факторам риска суицида относятся разрыв отношений, безработица и потеря близкого.

Алкоголь и запрещенные наркотики могут усугубить расторможенность и импульсивность, а также ухудшить настроение. От 30 до 40% людей, умерших от суицида, употребляли алкоголь перед попыткой, а более половины из них находились в состоянии сильного алкогольного опьянения на момент совершения суицида. Молодые люди, склонные к импульсивному поведению, особенно чувствительны к воздействию алкоголя; умеренная степень опьянения может привести к использованию более смертоносных способов самоубийства (3). Однако, люди с алкоголизмом более подвержены риску суицида, даже когда они трезвы.

Серьезные соматические патологии, особенно хронические и тяжелые, у лиц пожилого возраста способствуют совершению самоубийств примерно в 20% случаев. Недавно диагностированные или впервые возникшие заболевания могут также увеличить риск самоубийства (например, диабет, судорожные расстройства, болевые состояния, рассеянный склероз, рак, инфекции, ВИЧ/СПИД). Эти заболевания могут непосредственно влиять на физиологическое функционирование мозга и, таким образом, увеличивать риск самоубийства. Также риск самоубийства увеличивают психологические последствия инвалидности, болевого синдрома или недавно установленного диагноза серьезного заболевания.

Люди с расстройствами личности склонны к самоубийству, особенно люди с пограничным расстройством личности или антисоциальным расстройством личности, которые, вероятно, имеют проблемы с непереносимостью стресса и межличностными реакциями, в том числе самоповреждающее поведение и агрессию.

Травматические события, пережитые в детстве, в частности, стрессы, вызванные сексуальным или физическим насилием, потерей родителей, связаны с риском как попытки, так и завершенного самоубийства.

Генетическая предрасположенность к суициду является важной областью исследований и, по-видимому, увеличивает риск суицида. Хотя риск суицида может быть высоким в семьях, гены, по-видимому, влияют на этот риск только частично (4). Семейный анамнез самоубийств, попыток самоубийства или психических расстройств связан с повышенным риском самоубийства.

Существуют также доказательства того, что наследственность взаимодействие со средой способствуют риску суицида (5). Эпигенетические изменения (например, метилирование ДНК), влияющие на экспрессию генов, могут повышать или снижать риск самоубийства за счет влияния на нейрофизиологию, познание или регуляцию стресса. Это означает, что отрицательный опыт, такой как травма, и, наоборот, положительный опыт, такой как социальная поддержка посредством психотерапии, могут изменить экспрессию генов, значительно повлиять на психологическую устойчивость человека и уменьшить риск самоубийства.

Также повысить риск могут такие психологические особенности, как склонность к импульсивности, когнитивная ригидность, чувствительность к межличностному отвержению или тяжелый невротизм.

Выбор способа самоубийства определяется многими факторами, в т. ч. культурными традициями и доступностью средств для совершения суицида, а также серьезностью намерений. Например, самоотравление пестицидами происходит чаще в сельской местности в странах Азии и Западной части Тихого океана (1). Некоторые способы (например, прыжки с высоты) делают выживание практически невозможным, в то время как другие (например, прием запрещенных препаратов или лекарств) могут позволить спасти человека. Однако выбор менее травматичного способа самоубийства не всегда подразумевает несерьезность цели.

Прием запрещенных наркотиков, медикаментов или токсинов является наиболее часто используемым методом при попытках суицида. Насильственные методы, такие как применение огнестрельного оружия или повешение, менее распространены в качестве попыток самоубийства.

Примерно 50% завершенные самоубийства в США совершается с помощью огнестрельного оружия; мужчины используют этот способ чаще, чем женщины. Дополнительные данные относительно тенденций в уровне самоубийств в соответствии с полом, расой и этнической принадлежностью были предоставлены Центрами по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) (2).

• Оценка риска суицида

• Планирование обеспечения безопасности

• Тщательное наблюдение и контроль

Национальный альянс действий по предотвращению самоубийств (Action Alliance) опубликовал руководство по рекомендуемым стандартам ухода за пациентами в группе риска по суициду. В нем включены рекомендации по скринингу, оценке риска суицида и оказанию клинической помощи в учреждениях первичной медицинской помощи, поведенческого здоровья и в отделениях скорой помощи (1).

Важно отметить, что риск самоубийства имеет динамический характер. Состояние острого риска обычно длится только короткий период времени (от нескольких часов до нескольких дней). При большинстве самоубийств пациенты в период острого риска были замечены в различных медицинских учреждениях, но риск суицида не был обнаружен. Стратегии по снижению рисков, связанных с самоубийством, которые могут использовать врачи (даже те, которые не занимаются поведенческим здоровьем), включают:

• Использование заботливого, неосуждающего ответа

• Обеспечение проведения кратковременных вмешательств (например, планирование безопасности и консультирование по поводу летальных средств)

• Коммуникацию с семьей и близкими друзьями пациента

• Предоставление кризисных и других психиатрических ресурсов, таких как 988, Служба спасения от самоубийств и кризисов в Соединенных Штатах

• Направление пациента на соответствующее лечение

• Динамическое наблюдение за пациентом (даже по телефону) между визитами

Известно, что с повышенным риском самоубийства связаны определенные периоды времени. В частности, период от нескольких дней до нескольких недель после выписки из отделения неотложной помощи или психиатрической больницы для пациентов, поступивших с суицидальными идеями или после попытки самоубийства, является именно периодом высокого риска и, следовательно, основной точкой для вмешательства (2).

Врач, предвидящий неизбежную вероятность суицида у пациента, в большинстве случаев обязан сообщить об этом уполномоченному органу для вмешательства. Невыполнение этого требования может привести к уголовным и гражданским искам. Пациентов группы риска не следует оставлять одних, до тех пор, пока они не окажутся в безопасном окружении (часто в психиатрическом учереждении). При необходимости эти пациенты должны быть доставлены в безопасное место обученными специалистами (например, специалистами по оказанию неотложной медицинской помощи, сотрудниками полиции). В США, Великобритании, Новой Зеландии, Австралии и других странах ведется пропагандистская работа, направленная на реформирование системы кризисного реагирования с целью перехода к использованию более надежных многоуровневых ресурсов в области психического здоровья, таких как мобильные кризисные бригады и комплексная помощь в кризисных ситуациях, и отказа от опоры на отделения неотложной помощи и правоохранительные органы.

Любой суицидальный акт, независимо от того, это действие или попытка, требует самого пристального внимания врача. Каждому пациенту с травмами, нанесенными самому себе, следует провести оценку состояния и лечение физической раны.

Если передозировка потенциально смертельным препаратом подтверждена, немедленно предпринимаются шаги для введения антидота и обеспечения поддерживающей терапии (см. Отравление).

Первоначальная оценка может быть проведена любым врачом, прошедшим подготовку по оценке и контролю суицидального поведения. Тем не менее у всех пациентов необходимо как можно скорее выполнить тщательную оценку риска самоубийства, которая обычно проводится психиатром, психологом или другим квалифицированным специалистом в области психического здоровья. Нужно принять решения касательного того, должен ли пациент быть госпитализирован добровольно или направлен на принудительное лечение, и есть ли необходимость в запретительном постановлении (см. также Неотложные состояния при аффективных расстройствах). Больные с психотическими расстройствами, тяжелой формой депрессии и с некупированным психологическим кризисом подлежат госпитализации в психиатрическую клинику. Пациентам с проявлениями потенциально опасных соматических расстройств (например, делирий, эпилептические приступы, высокая температура), может потребоваться госпитализация с соблюдением необходимых мер предосторожности, направленных на предупреждение попытки самоубийства.

После суицидальной попытки больные могут отрицать любые проблемы, т.к. депрессия, спровоцировавшая суицидальный акт, может чередоваться с эпизодами повышенного настроения. Тем не менее, риск завершенного самоубийства в будущем высокий, если пациент не получает поддерживающего лечения и психосоциальной поддержки.

Оценка риска суицида выявляет ключевые факторы, влияющие на текущий риск суицида у человека, и помогает клиницисту составить план наиболее подходящего лечения. Это заключается в следующем:

• Установлении взаимопонимания и выслушивании рассказа пациента

• Понимании причин суицидальной попытки, выяснении обстоятельств до попытки и во время реализации суицидальной попытки

• Опросе о симптомах психического здоровья и любых лекарственных средствах или альтернативных методах лечения, которые пациент может принимать для лечения своего психического состояния или облегчения симптомов

• Полноценной оценке психического состояния больного, с особым акцентом на выявлении депрессии, тревожности, ажитации, панических атак, тяжелой бессонницы, прочих психических расстройств, алкоголизма и наркотической зависимости (многие из этих проблем требуют не только вмешательства в момент кризиса, но и специфического лечения)

• Глубоком понимании межличностных и семейных взаимосвязей больного, как и его социальных связей, которые часто имеют отношение к суицидальным попыткам и последующему лечению.

• Опросе членов семьи и друзей

• Расспросах о наличии в доме огнестрельного оружия или других смертоносных средств и консультации по поводу этих средств (это может быть связано с содействием безопасному хранению или утилизации смертоносных средств вне дома)

С целью скрининга и оценки риска суицида клиницисты могут использовать проверенные инструменты, такие как Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) или "Ask Suicide-Screening Questions" (ASQ) tool, разработанные Национальным институтом психического здоровья (NIMH) для руководства по скринингу и оценке риска суицида.

Составление плана по безопасности, первый шаг после обследования, является важнейшим видом воздействия и производится для того, чтобы помочь пациентам определить причины планирования суицидальных действий и разработать планы борьбы с суицидальными мыслями, когда они возникают (3, 4).

Другие шаги, которые должны предпринять врачи, включают предоставление пациентам антикризисных ресурсов, консультирование по вопросам утилизации или хранения смертоносных средств (5, 6) и направление для получения соответствующей помощи, снижающей риски (например, когнитивно-поведенческой терапии, диалектической поведенческой терапии, совместной оценки и управления суицидальностью [CAMS], семейной терапии) (4, 7-10). Клиницисты могут также более часто контактировать с пациентом с помощью амбулаторных посещений или различных форматов общения, некоторые из них могут обеспечиваться другими членами лечащей команды (11).

Профилактика суицида заключается в выявлении пациентов с высоким риском суицида (см. таблицу Факторы риска и тревожные признаки при суициде) и предпринятии соответствующих мер.

Существуют стратегии, которые для снижения уровня самоубийств среди пациентов с высоким риском могут использовать системы здравоохранения. Одна из них называется Zero Suicide, которая выступает за универсальное обучение по скринингу самоубийств для всего персонала системы здравоохранения, использование электронной медицинской карты, чтобы помочь улучшить уход за пациентом, и использование вмешательств (планирование безопасности, консультирование по смертельным случаям, тесное общение с пациентом и его семьей, когда это возможно, а также соответствующие направления и последующее наблюдение).

Усилия по предотвращению самоубийств имеют решающее значение на региональном и национальном уровнях. Для снижения риска суицидов эти усилия дополняются эффективной медицинской помощью. Многообещающие результаты в снижении риска суицида также показали вмешательства на популяционном уровене (1). Кроме того, разработка искусственного интеллекта на платформах социальных сетей позволило выявлять лиц, входящих в группу риска, и оказывать им своевременную помощь (2).

Проводятся школьные мероприятия и мероприятия общественного здравоохранения. Одним из примеров является программа по предотвращению самоубийств «Источники силы», которая осуществляется лидерами сверстников-подростков в старшей школе (3). Исследования также показывают, что надлежащая подготовка волонтеров, обслуживающих "линии жизни" для самоубийц, помогает спасать жизни людей (4).

Еще один убедительный пример эффективности универсальных и избирательных программ по предотвращению самоубийств подтверждается результатами, ассоциированными с грантами программы "Мемориальный акт Гарретта Ли Смита (GLS)". На эти гранты с 2004 года финансируется деятельность по предотвращению самоубийств среди молодежи в Соединенных Штатах, как в кампусах, так и в сообществах и племенных общинах многих штатов. В течение 15-летнего периода значительная часть округов в Соединенных Штатах получала грантовое финансирование для участия в инициативах по предотвращению самоубийств среди молодежи, включая следующее (5):

• Создание информационно-разъяснительных, просветительских и скрининговых программ

• Обеспечение подготовки «контролеров-гейткиперов (gatekeeper)» (т.е., обученных людей, играющих ключевую роль в распознавании суицидального риска и оказывающих необходимое вмешательство)

• Развитие коалиций (которые, как правило, включают ряд местных групп, например, местных органов управления по вопросам психического здоровья или предотвращения самоубийств, некоммерческие организации, ориентированные на предотвращение самоубийств, просветителей, родительские группы, религиозные группы, правоохранительные органы)

• Реализация стратегий и/или протоколов

• Создание и финансирование горячих линий

Сорок процентов грантов программы GLS выделяется на сельские районы США, где уровень самоубийств выше, а ресурсы на осуществление программ и клиническое лечение, как правило, гораздо менее доступны, чем в других регионах. В одном из исследований, в котором округа, где проводились программы GLS, сравнивались с контрольными округами, не подвергавшимися воздействию программ GLS, было выявлено статистически значимое снижение как краткосрочного, так и долгосрочного воздействия на суицидальное поведение и смертность от самоубийств (6). Наибольшая эффективность была получена в сельских районах США.

Еще одна новаторская общенациональная инициатива в Соединенных Штатах, проводимая Американским фондом предотвращения самоубийств (Project 2025), нацелена на снижение уровня самоубийств в США на 20% к 2025 году.

В клинической практике пациенты, поступившие в больницу после попытки самоубийства, подвергаются наибольшему риску смерти от самоубийства в течение первых нескольких дней или недель после выписки, и этот риск остается высоким в течение первых 6-12 месяцев после выписки (7). Следовательно, перед выпиской пациентов, их вместе с членами семьи и/или близкими друзьями нужно проконсультировать о немедленном риске смерти от самоубийства, и следует записать на прием в первую неделю после выписки, для последующего наблюдения. Показано, что простой телефонный звонок или два после выписки значительно сокращают количество повторных попыток (8). Кроме того, пациенту и членам его семьи или друзьям следует сообщать названия, дозы и частоту приема лекарств пациента.

В течение первых недель после выписки семья и друзья должны убедится в том, что

• Пациент не оставляется в одиночестве.

• Необходимо следить за соблюдением пациентом предписанного режима приема лекарств.

• Пациента ежедневно спрашивают об общем состоянии духа, настроении, режиме сна и уровне энергии (например, для пробуждения, одевания и взаимодействия с другими людьми)

Член семьи или друг пациента должны водить пациента на контрольные визиты к врачу и сообщать ему о прогрессе пациента или его отсутствии. Эти меры следует продолжать в течение нескольких месяцев после выписки.

Хотя некоторые попытки или завершенные самоубийства вызывают удивление и шок даже у близких родственников и знакомых, члены семьи, друзья или врачи могли наблюдать четкие предупредительные знаки. Часто они вполне явно говорят о намерениях человека, например, когда он внезапно пишет или изменяет свое завещание. Тем не менее иногда такие признаки носят туманный характер, например, когда пациенты говорят о том, что им незачем жить или лучше умереть. В одном из исследований около 83% людей, которые умерли в результате самоубийства, осматривались врачом в период от нескольких месяцев до года до их смерти, и приблизительно 24% были диагностированы как психически здоровые за месяц до их смерти (9).

Поскольку тяжелые и болезненные физические нарушения, злоупотребление психоактивными веществами и психические расстройства (особенно депрессия) повышают риск самоубийства, признание этих возможных факторов и начало соответствующего лечения являются важным вкладом, который врач может сделать для предотвращения самоубийства.

Каждому больному с депрессией необходимо задавать вопросы о суициде. Страх того, что такие вопросы могут спровоцировать суицидальную идеацию у больных, совершенно не обоснован. Полноценный опрос больного помогает врачу получить более четкое представление о глубине депрессии, настраивает больного на конструктивный диалог и говорит об осознании врачом глубокого отчаяния и безнадежности, которые испытывает пациент.

Даже люди, открыто угрожающие неизбежным самоубийством (например, те, кто звонит и заявляет о том, что собираются принять смертельную дозу лекарства или угрожают прыгнуть с большой высоты), в некоторой степени сохраняют желание жить. Врач или другое лицо, к которому такой человек обращается за помощью, должен всеми усилиями поддерживать желание жить.

Экстренная психиатрическая помощь для людей с суицидальными наклонностями включает в себя следующее:

• Установление доверительных, открытых отношений с человеком

• Выяснение настоящего или прошлого анамнеза психиатрического лечения и того, какие лекарства принимаются в данное время

• Помощь в выявлении проблемы, которая привела к такому кризису

• Предлагая конструктивную помощь в решении проблемы, которая включает в себя письменный план безопасности, разработанный вместе с пациентом

• Начало лечения основного психического расстройства

• Как можно более быстрое направление пациента в соответствующее заведение для дальнейшего наблюдения

• Выписка пациентов с низким уровнем риска под присмотр близкого человека или преданного и понимающего друга

• Предоставление таким пациентам номера 988 для живого чата и текстовых сообщений или ссылок на полезные веб-сайты (988 Линия помощи при самоубийствах и кризисных ситуациях, Американский фонд по предотвращению самоубийств, American Foundation for Suicide Prevention)

• Обеспечение доступа к информации о профилактике самоубийств

• Краткие вмешательств

Краткие вмешательства эффективны для снижения риска суицида и считаются лучшей практикой. Эти вмешательства могут проводиться в рамках оказания первичной медицинской помощи, психологической помощи в амбулаторных условиях и в условиях стационара. К таким вмешательствам относятся:

• Проведение скрининга по риску возможного суицида

• Проведение оценки суицидального риска

• Проведение вмешательств в соответствии с порядком действий по обеспечению безопасности

• Предоставление консультаций по безопасности использования смертоносных средств

• Предоставление поддерживающих последующих телефонных звонков, текстовых сообщений или сообщений (которые, как было показано, снижают риск суицида у пациентов из группы риска)

• Обеспечение обучения пациента и его семьи, когда это возможно

• Обеспечение ресурсами в кризисных ситуациях

Лечение, снижающее суицидальный риск, включает несколько видов психотерапии:

• Когнитивно-поведенческую терапию для профилактики самоубийств

• Диалектическую поведенческую терапию

• Определенные виды семейной терапии

• Совместную оценку и контроль суицидального поведения

В когнитивно-поведенческой терапии для профилактики самоубийств, суицидальное поведение рассматривается как проблемное преодолевающее поведение и как основная проблема и цель лечения, а не как симптом расстройства. Лечение направлено на профилактику суицидальных кризисов в будущем. Личностные изменения должны происходить за счет помощи людям в изменении их реакций на автоматические мысли, а также за счет освобождения от негативных шаблонов мышления-поведения-настроения.

Диалектическая поведенческая терапия фокусируется на повышении толерантности к дистрессу, выявлении и попытке изменить негативные модели мышления, а также на продвижении позитивных изменений. Она направлена на то, чтобы помочь пациентам найти более конструктивные способы реагирования на стресс (например, противостоять побуждениям вести себя саморазрушительно).

Были разработаны несколько типов семейной терапии, чтобы специально уменьшить суицидальное поведение и помочь семьям поддержать своего любимого человека. Например, программа SAFETY – это когнитивно-поведенческое семейное вмешательство, направленное на повышение безопасности и уменьшение суицидального поведения (1). Семейная терапия, основанная на установлении привязанности, также показала перспективность в качестве вмешательства для подростков-самоубийц и их родителей (2).

При совместной оценке суицидальности и управлении ею (CAMS) риск человека действовать в соответствии с суицидальными мыслями уменьшается, улучшая понимание им своих суицидальных импульсов, вопросов взаимоотношений и решения проблем. Человек, имеющий суицидальные мысли и/или поведение, сотрудничает с врачом для совместной разработки и отслеживания плана по сохранению жизни и усилению мотивации к ней.

(См. сайт Американского фонда по профилактике самоубийств , где подробно рассматриваются профилактические мероприятия и варианты лечения.)

Изменением в клиническом подходе к решению проблемы суицидального риска является рекомендация не только сосредоточиться на первичном психическом состоянии (состояниях) пациента, но и рассматривать суицидальный риск в качестве собственной клинической направленности (3). Люди с депрессией и другими психическими расстройствами подвержены значительному риску самоубийства и должны находиться под тщательным наблюдением на предмет суицидального поведения и мыслей о самоубийстве. Риск суицида может повышаться на начальных этапах лечения депрессии, когда психомоторная заторможенность и нерешительность смягчаются, но подавленное настроение все еще сохраняется. При назначении или увеличении дозы антидепрессантов у некоторых пациентов отмечается возбуждение, тревога и депрессия, что в редких случаях увеличивает вероятность суицидальных мыслей и даже суицидального поведения.

Уведомления, которые распространялись среди населения, о возможной связи между приемом антидепрессантов и появлением суицидальных мыслей и попыток самоубийства у детей, подростков и молодых людей привели к значительному сокращению (> 30%) назначения антидепрессантов в этих возрастных группах. Тем не менее, уровень самоубийств среди молодежи за тот же период повысился на 14%. Таким образом, препятствование медикаментозному лечению депрессии привело не к уменьшению, а к увеличению случаев самоубийств. В целом эти данные свидетельствуют о том, что самый лучший подход заключается в поощрении лечения, но с соответствующими мерами предосторожности, такими как

• Выписывание антидепрессантов в сублетальных дозах

• Предпочтительно использование антидепрессантов, не приводящих к летальному исходу при передозировке

• Обеспечение более частого мониторинга и посещений на ранних этапах лечения

• Четкое предупреждение пациентов, членов их семей и близких людей о необходимости быть внимательными к таким симптомам, как возбуждение, бессонница или суицидальные мысли

• Инструктаж пациентов, членов их семей и близких людей относительно необходимости немедленно вызвать лечащего врача или обратиться за помощью в любой другой форме, если симптомы ухудшились или появились суицидальные мысли

Данные рандомизированных исследований показали, что литий, когда назначается отдельно или в качестве дополнительной терапии антидепрессантами или нейролептиками второго поколения (также известными как атипичные нейролептики), уменьшает количество смертельных исходов от самоубийства у пациентов с глубокой депрессией или биполярным расстройством (4). Интраназальный эскетамин может применяться в сочетании с пероральным антидепрессантом у взрослых с униполярной большой депрессией, сопровождающейся острыми суицидальными мыслями или поведением. Клозапин снижает риск самоубийства у пациентов с шизофренией.

Существует множество новых методов лечения депрессивного, склонного к самоубийству, пациента включая психологические и медицинские вмешательства с использованием бупренорфина (медицинского препарата, используемого для лечения алкогольной и опиоидной абстиненции).

Электросудорожная терапия (ЭСТ) по-прежнему эффективно используется для лечения тяжелой депрессии и суицидальной депрессии. ЭСТ и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) были одобрены для лечения резистентной к лечению депрессии и могут рассматриваться к применению у пациентов с тяжелой рефрактерной к лечению депрессией, психотической депрессией или биполярным расстройством. Обе эти формы лечения также могут быть эффективны для снижения риска суицида (5, 6).

Любой суицидальный акт оказывает огромный эмоциональный след у всех вовлеченных лиц. Потеря кого-то вследствие самоубийства является особенно болезненным и сложным типом потери. Горе, связанное с самоубийством, отличается от других типов потерь из-за оставшихся без ответа вопросов о том, почему было совершено самоубийство и потому, что многие люди имеют ограниченные знания о самоубийстве. Стремясь осознать необъяснимое и шокирующее событие, люди часто начинают усиленно искать информацию и строить множество догадок о том, почему произошло самоубийство. Это может привести к чувству вины, обвинения и гнева, направленного на самих себя и других за то, что они не предотвратили самоубийство, а также на близкого человека, который умер. Это естественный этап суицидального горя, как правило, чрезвычайно интенсивен в течение первых нескольких месяцев, и, как правило, уменьшается в течение второго года и позже.

Каждый случай самоубийства затрагивает многих людей, включая членов семьи, друзей, коллег и других (1). Международный мета-анализ популяционных исследований переживших утрату в результате суицида показал, что 4,3% членов сообщества пережили самоубийство другого в прошлом году, а 21,8% – в течение всей жизни. В США были выявлены еще более высокие показатели влияния (2). Из общенациональной выборки 1432 взрослых 51% подвергались суициду и 35% соответствовали критериям переживших утрату в результате суицида (определяемых как переживающие умеренные и тяжелые эмоции, связанные с утратой близкого человека вследствие самоубийства) в какой-то момент их жизни (3).

Врач может оказать ценную помощь пациентам, переживающим утрату близкого из-за самоубийства.

Для врачей, потерявших пациента вследствие самоубийства, такой опыт может быть гораздо более травмирующим, чем другие смерти вследствие каких-либо заболеваний. Это часто больше похоже на травматический и глубоко мучительный опыт переживания смерти члена семьи врача, а не на потерю пациента. В одном исследовании половина психиатров, которые потеряли пациента вследствие его самоубийства, имели баллы по шкале оценки влияния травматического события, сопоставимые с баллами, полученными в клинической популяции, пережившей смерть одного из родителей (4). Переживание потери у медицинских работников часто имеет как личные, так и профессиональные последствия, которые могут включать чувства страдания, вины, неуверенности в себе, осложненное горевание и даже мысли об уходе из профессии. Для врачей имеются доступные для поддержки ресурсы, включая несколько организаций (Американский фонд по профилактике самоубийств, Американская ассоциация суицидологии, фонд Джеда; Центр ресурсов по предотвращению суицидов [5]), а также учебные программы обучения и подготовки стажеров к работе с потерей пациента в результате самоубийства (6).

Врачебная помощь в умирании (ранее, самоубийство с врачебной помощью) - это помощь, оказываемая врачами тем людям, которые хотят закончить свою жизнь. Это вопрос является не однозначным, но эвтаназия является законной в более чем в двенадцати штатах США, а в других штатах находится на рассмотрении. Все штаты, где оказание помощи врачом в умирании является законным, имеют рекомендации для участвующих пациентов и врачей, такие как критерии правомочности и требования к отчетности (например, пациент должен быть вменяемым и иметь терминальную стадию заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни < 6 месяцев). Добровольная эвтаназия и/или ассистированное самоубийство легальны в Нидерландах, Бельгии, Колумбии, Люксембурге, Испании, Новой Зеландии, Австралии, Швейцарии, Германии и Канаде.

Суицид при помощи врачей (или помощь в умирании) включает в себя предоставление доступа пациенту к смертельным средствам и использования их в момент выбора пациента. При добровольной активной эвтаназии врач принимает активное участие в выполнении просьбы пациента; обычно оно включает в себя внутривенное введение смертельного вещества.

Несмотря на ограниченную доступность помощи врача при смерти, пациенты с болезненными, изнуряющими и неизлечимыми состояниями могут начать обсуждение этого вопроса с врачом.

Неоьбходимость предоставления эвтаназию может поставить перед врачем сложные этические вопросы.

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

1. American Association of Suicidology: разработчик и поставщик программ профессиональной подготовки для специалистов в области психического и физического здоровья, которые могут столкнуться в своей практике с лицами, склонными к самоубийству, Американская ассоциация суицидологии предлагает аккредитацию и программы обучения для организаций и отдельных лиц. Эта организация также оказывает поддержку клиницистам, чьи пациенты умерли в результате самоубийства.

   American Foundation for Suicide Prevention: предоставляет различные возможности пострадавшим от самоубийства, путем финансирования исследований, просвещения общественности о вопросах психического здоровья и предотвращения самоубийств, поддержки выживших самоубийц и тех, кто потерял любимого человека в связи с самоубийством, а также путем пропаганды соответствующей политики в области здравоохранения.

2. International Association for Suicide Prevention : публикации, мероприятия и ресурсы для научных работников, специалистов по психическому здоровью, работников кризисных центров, добровольцев и выживших самоубийц.

3. Фонд Джеда: фонд Джеда сотрудничает со средними школами и колледжами с целью укрепления психического здоровья подростков и молодых людей и, таким образом, предотвращения самоубийств. Эта организация также оказывает поддержку клиницистам, чьи пациенты умерли в результате самоубийства.

4. 988 - телефон доверия для суицидальных и кризисных ситуаций: обеспечивает круглосуточную поддержку лицам, попавшим в беду. Контент доступен в различных форматах через текст, телефон и чат для особых групп населения (например, для ветеранов, глухих и слабослышащих, ЛГБТК), а также на испанском языке.

5. Предотвращение суицида: политика, программы, практики: этот ресурс, выпущенный Национальным центром по профилактике и контролю травматизма, представляет собой сборник лучших практик, помогающих сообществам и государствам совершенствовать свою деятельность по предотвращению самоубийств, сосредоточившись на вмешательстве на нескольких уровнях: на уровне отдельного человека, его взаимоотношений, сообщества и общества в целом.