Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Суицидальное поведение

Авторы:

Paula J. Clayton

, MD, University of Minnesota School of Medicine

Последнее изменение содержания окт 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Суицидальное поведение включает завершенное самоубийство и попытку суицида. Обдумывание, рассмотрение или планирование самоубийства называется суицидальным мышлением.

(См. также Практическое руководство по оценке и лечению пациентов с суицидальным поведением от Американской ассоциации психиатров [American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors.]).

  • Завершенное самоубийство: суицидальный акт, завершившийся смертью.

  • Попыткой самоубийства: несмертельные, потенциально вредоносные действия человека, направленные против самого себя и имеющие цель привести его к смерти, но могут приводить или не приводить к повреждению.

  • Несуицидальное самоповреждение(NSSI): действие, в результате которого человек сам себе причиняет боль или поверхностное повреждение без суицидальных мотивов.

Эпидемиология

Статистические данные о суицидальном поведении основываются главным образом на свидетельствах о смерти и материалах уголовных дел и недооценивают истинную частоту. Для повышения точности информации в США, Центры по контролю и профилактике заболеваний США создали Национальную систему учета случаев насильственной смерти (National Violent Death Reporting System) [NVDRS]; это государственная система, которая из различных источников собирает информацию по поводу каждого подобного инцидента с целью обеспечить более четкое понимание причин насильственной смерти (убийств и самоубийств). Национальная система информирования о случаях насильственной смерти (NVDRS) в настоящее время действует во всех 50 штатах, в округе Колумбия и Пуэрто-Рико.

В США самоубийство является 10-й по частоте причиной смерти, показатель смертности составляет 14,6/100 000, в 2017 году зарегистрировано 47 000 случаев завершенных самоубийств. В США каждый день 129 человек умирает от самоубийства. Показатели сильно варьируют в зависимости от штата. Он самый высокий в популяциях американских индейцев и коренных жителей Аляски В качестве причины смерти самоубийство занимает:

  • 2-е место среди лиц в возрасте от 10 до 34 лет

  • 4-е место среди лиц в возрасте от 35 до 54+ лет

  • 8-е место среди лиц в возрасте от 55 до 64 лет

Возрастная группа с наибольшим уровнем самоубийств в настоящее время – люди в возрасте от 45 до 64 лет; на этот показатель значительно повляло увеличение количества случаев в последние годы. Чем обусловлено такое увеличение, неизвестно; однако, возможны следующие способствующие факторы:

  • В своем прошлом, еще в подростковом возрасте, уровень депрессии в этой группе был выше, чем у старших групп, и исследователи прогнозировали возможное возрастание уровня самоубийств в процессе взросления лиц из этой группы.

  • Этот показатель включает увеличившееся число самоубийств среди армейских служащих и ветеранов (20% самоубийств в этой группе).

  • Этот показатель может отражать повышение уровня злоупотребления препаратами, получаемыми по рецепту и без, а также быть ответом на плохое состояние экономики.

Второй самый высокий уровень самоубийств - среди людей, чей возраст ≥ 85 лет.

В 1990-е гг. показатели юношеского суицида снизились после более чем 10 лет неуклонного роста, только для того, чтобы снова начать неуклонно подниматься: возрастает количество самоубийств, совершенных с помощью оружия.

Во всех возрастных группах число самоубийц мужского пола относится к числу самоубийц женского пола как 3,5:1. Причины не ясны, но возможные объяснения включают:

  • Мужчины реже обращаются за помощью, когда они огорчены.

  • Мужчины чаще злоупотребляют алкоголем и наркотиками, что приводит к развитию суицидальных тенденций.

  • Мужчины более агрессивны и при попытках суицида применяют методы, которые носят более фатальный характер.

  • Число самоубийств среди представителей мужского пола включает в себя самоубийства военных и ветеранов, среди которых мужчин больше, чем женщин.

На белокожих мужчин приходится 7 из каждых 10 самоубийств.

В 2016 году > 1,3 млн человек совершили попытку самоубийства. На каждый летальный исход приходится примерно 25 суицидальных попыток. Многие совершают попытки неоднократно. Лишь 5–10% людей, совершивших попытку, умирают в результате самоубийства; однако среди людей пожилого возраста 1 из 4 попыток заканчивается смертью. Женщины совершают попытки самоубийства в 2–3 раз чаще, чем мужчины, а девочки в возрасте от 15 до 19 лет могут совершать 100 попыток самоубийства на 1 попытку самоубийства со стороны парней того же возраста.

Посмертную записку оставляет примерно каждый шестой самоубийца. Содержание записки может указывать на причину самоубийства (в том числе, на психическое расстройство).

Эффект Вертера или подражательные самоубийства составляют около 10% самоубийств. Групповые самоубийства чрезвычайно редки, как и убийства/самоубийства. В редких случаях люди совершают действия (например, размахивют оружием), вынуждающие сотрудников полиции убить их - это называется самоубийством посредством полиции.

Этиология

Суицидальное поведение, как правило, является результатом взаимодействия нескольких факторов.

Основным курабельным фактором риска суицида является

Количество времени, проведенное в одном из эпизодов депрессии, является самым важным предиктором самоубийства. Также самоубийства, по-видимому, случаются чаще, если большая депрессия или биполярное расстройство сопровождаются интенсивной тревожностью. Риск суицидальных мыслей и попыток может возрастать в младших возрастных группах после начала приема антидепрессантов (см. Лечение депрессии и риск суицида и Риск суицида и антидепрессанты).

Другие факторы риска для совершения самоубийства включают:

  • Большинство других серьезных психических расстройств

  • Употребление алкоголя, наркотических средств и анальгетиков по рецепту

  • Суицидальные попытки в прошлом

  • Серьезные соматические расстройства, особенно у пожилых людей

  • Расстройства личности

  • Импульсивность

  • Безработица и экономические спады

  • Психическая травма в детстве

  • Суицид или/и психические расстройства в семейном анамнезе

Смерть в результате самоубийства более распространена среди людей с психическим расстройством, чем среди других лиц, сопоставимых с первыми по возрасту и полу.

Некоторые больные шизофрениейсовершают самоубийство, иногда на фоне депрессии, к которой они имеют склонность. Способ самоубийства может быть весьма странным и жестоким. Попытки самоубийства среди лиц с диагнозом шизофрении более распространены, чем считалось ранее.

Злоупотребление алкоголем и наркотиками растормаживает психику, повышает импульсивность, ухудшает настроение - сочетание этих факторов может привести к суицидальным действиям. От 30 до 40% людей, умерших от суицида, употребляли алкоголь перед попыткой, а более половины из них находились в состоянии сильного алкогольного опьянения на момент совершения суицида. Импульсивные молодые мужчины и женщины особенно восприимчивы к воздействию алкоголя; у них умеренные уровни интоксикации могут привести к применению более смертоносных методов самоубийства (1). Однако, люди с алкоголизмом более подвержены риску суицида, даже когда они трезвы.

Серьезные соматические нарушения, особенно хронические и болезненные, способствуют самоубийствам примерно в 20% случаев у лиц пожилого возраста.

Люди с расстройствами личности предрасположены к суициду, в особенности эмоционально незрелые лица с пограничным или антисоциальным расстройством личности, потому что они особенно плохо переносят жизненные разочарования и бурно, с насилием и агрессией, реагируют на любой стресс.

Некоторые социальные факторы (например, проблемы с половым партнером, издевательства, недавний арест, конфликт с законом), по всей видимости, связаны с риском самоубийства. Часто после таких событий самоубийство - последний выход для этих уже психически сломленных людей.

Травматические события, пережитые в детстве, в частности, стрессы, вызванные сексуальным или физическим насилием, лишение родителей, связаны с риском как попытки, так и завершенного самоубийства.

Склонность к самоубийству может быть свойственна членам одной семьи, так что самоубийства, попытки самоубийства или психические болезни в семейном анамнезе говорят о повышенном риске суицида у восприимчивых людей.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Park CHK, Yoo SH, Lee J, et al: Impact of acute alcohol consumption on lethality of suicide methods. Compr Psychiatry 75:27–34, 2017. doi: 10.1016/j.comppsych.2017.02.012.

Методы суицидальной попытки

Выбор способа самоубийства определяется многими факторами, в т. ч. культурными традициями и доступностью средств для осуществления суицида, а также серьезностью намерений. Некоторые способы (например, прыжки с высоты) практически не оставляют шансы на выживание, в то время как другие (например, прием лекарств) могут позволить спасти жизнь человека. Однако выбор менее травматичного способа самоубийства не всегда подразумевает несерьезность цели.

Необычные способы самоубийства предполагают наличие психоза.

Употребление наркотиков является наиболее распространенным методом совершения попытки самоубийства. Насильственные методы, такие как стрельба или повешение, достаточно редко выбираются в качестве попыток самоубийства.

В почти 50% завершенных самоубийств в США были задействованы пистолеты; мужчины используют этот метод чаще, чем женщины. Женщины используют отравление чаще, чем мужчины. Другие типичные методы самоубийства включают повешение, прыжки с высоты, утопление и нанесение резаных ран.

Такие способы, как экстремальное вождение, могут подвергать опасности других людей.

Ведение

Если врач усмотрел у пациента склонность к самоубийству, в большинстве юрисдикций, необходимо в обязательном порядке информировать уполномоченные органы. Невыполнение этого требования может привести к уголовным и гражданским искам. Таких больных не следует оставлять одних без присмотра, пока они не будут в безопасности. Они подлежат транспортировке в лечебное учреждение (в психиатрическую клинику) в сопровождении персонала (например, санитаров, полицейских).

Любой суицидальный акт, независимо от того, это действие или попытка, требует самого пристального внимания врача. Каждому пациенту с травмами, нанесенными самому себе, следует провести оценку состояния и лечение физической раны.

При подтверждении факта передозировки потенциально смертельного препарата необходимо немедленно предпринять все меры по снижению экспозиции препарата, стимуляции его выведения, необходимо назначить любой антидот и провести поддерживающую терапию (см. Отравления).

Первоначальный осмотр должен быть сделан врачом, имеющим достаточный опыт и квалификацию в оценке и лечении суицидального поведения. Тем не менее каждый больной с таким нарушением нуждается в скорейшем психиатрическом обследовании. Необходимо решить вопрос о режиме содержания пациента и способе лечения (добровольное или принудительное). Больные с психотическими расстройствами, тяжелой формой депрессии и с некупированным психологическим кризисом подлежат госпитализации в психиатрическую клинику. Пациентам с проявлениями потенциально опасных соматических расстройств (например, делирий, эпилептические приступы, высокая температура), может потребоваться госпитализация с соблюдением необходимых мер предосторожности, направленных на предупреждение попытки самоубийства.

После суицидальной попытки больные могут отрицать любые проблемы, т.к. депрессия, спровоцировавшая суицидальный акт, может чередоваться с эпизодами повышенного настроения. Тем не менее, в случае отсутствия лечения основного расстройства, риск повторной попытки самоубийства достаточно высок.

Психиатрическая оценка помогает выявить некоторые проблемы, которые привели к такой попытке, и назначить адекватное лечение. Это заключается в следующем:

  • Установление взаимопонимания и выслушивание рассказа пациента

  • Понимание причин суицидальной попытки, выяснение обстоятельств до попытки и во время реализации суицидальной попытки

  • Выяснение наличия симптомов психических расстройств, способных привести к самоубийству, и информации о любых лекарственных средствах, которые пациент может принимать для лечения этих расстройств.

  • Полноценная оценка психического состояния больного, с особым акцентом на выявлении депрессии, тревожности, ажитации, панических атак, тяжелой бессонницы, прочих психических расстройств, злоупотребления алкоголя и наркотиков (многие из этих проблем требуют не только вмешательства в момент кризиса, но и специфического лечения)

  • Глубокое понимание межличностных и семейных взаимосвязей больного, как и его социальных связей, которые часто имеют отношение к суицидальным попыткам и последующему лечению.

  • Опрос членов семьи и друзей

  • Выяснение наличия огнестрельного оружия в доме (за исключением штата Флорида, где такие вопросы запрещены законом)

Контроль психического здоровья

Составление плана по безопасности – первый шаг после обследования, является важнейшим видом воздействия и производится для того, чтобы помочь пациентам определить причины планирования суицидальных действий и разработать планы борьбы с суицидальными мыслями, когда они возникают (1, 2),

Охрана психического здоровья, справочные материалы

  • 1. Michel K, Valach L, Gysin-Maillart A: A novel therapy for people who attempt suicide and why we need new models of suicide. Int J Environ Res Public Health 14 (3), 2017. pii: Е243. doi: 10.3390/ijerph14030243.

  • 2. Stanley B, Brown G: Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cogn Behav Pract 19: 256-264, 2011.

Профилактика

Профилактика суицида заключается в выявлении пациентов с высоким риском суицида (см. таблицу Факторы риска и тревожные признаки при суициде) и предпринятии соответствующих мер.

Существует консенсус в отношении того, что пациенты, которые попадают в больницу после попытки самоубийства, подвергаются наибольшему риску смерти от самоубийства в течение первых нескольких дней или недель после выписки, и риск остается высоким в течение первых 6-12 месяцев после выписки. После этого риск то усиливается, то снижается, но всегда остается выше, чем у людей, которые никогда не предпринимали попыток совершить суицид.

Причинами повышенного риска суицида являются следующие:

  • Улучшение настроения пациента может занять много времени.

  • Пациент может не чувствовать себя достаточно оптимистичным, чтобы принимать выписанные лекарства.

  • Пациент может не чувствовать себя достаточно хорошо, чтобы идти на запланированную встречу.

  • Дома пациент чувствует, что травмирующие задачи остаются нерешенными.

Следовательно, перед выпиской пациента, членов семьи или близкого друга следует проконсультировать о непосредственной угрозе смерти от самоубийства, а назначение следующего контрольного визита в первую неделю после выписки должно быть сделано до того, как пациент покинет больницу. Показано, что простой телефонный звонок или два после выписки значительно сокращают количество повторных попыток. Кроме того, пациенту и членам его семьи или друзьям следует сообщать названия, дозы и частоту приема лекарств пациента.

В течение первых недель после выписки семья и друзья должны убедится в том, что

  • Пациент не оставляется в одиночестве.

  • Необходимо следить за соблюдением пациентом предписанного режима приема лекарств.

  • Пациента ежедневно спрашивают об общем состоянии духа, настроении, режиме сна и уровне энергии (например, для пробуждения, одевания и взаимодействия с окружающими)

Член семьи или друг пациента должны водить пациента на назначенные встречи с доктором и сообщать медицинскому работнику о прогрессе пациента или его отсутствии. Эти меры следует продолжать в течение 2 месяцев после выписки.

Таблица
icon

Факторы риска и тревожные признаки при суициде

Тип

Специфические факторы

Демографические данные

Мужчины

Возраст 45-64

Социальная ситуация

Значимые юбилейные даты

Безработица или финансовые затруднения, если они вызвали резкое падение социального статуса человека

Расставание с любимым человеком, развод, смерть близкого

Недавний арест или конфликт с законом

Социальная изоляция с реальными или мнимыми плохими отношениями с родственниками или друзьями

Суицидальный анамнез

Суицидальные попытки в прошлом

Составление подробного плана суицида, совершение действий для его реализации (покупка оружия или лекарств) и соблюдение мер предосторожности, чтобы не раскрыть своих намерений

Суицид или психические заболевания в семейном анамнезе

Клинические симптомы

Депрессивное настроение, особенно на начальном этапе

Выраженное двигательное возбуждение, беспокойство и тревожность на фоне тяжелой инсомнии

Выраженное чувство вины, несоответствия, безнадежности; ощущение пациента, что он - обуза для других, самоуничижение; синдром Котара

Бредовая или парафреническая убежденность в наличии соматического нарушения (например, рака, заболевания сердца, заболеваний, передающихся половым путем) или бред другого типа (например, бред обнищания)

Галлюцинации, управляющие поведением больного

Импульсивное, агрессивное настроение

Хроническое, болезненное или инвалидизирующее соматическое нарушение, особенно у ранее здоровых людей

Употребление лекарственных препаратов

Злоупотребление алкоголем или психоактивными препаратами (включая злоупотребление лекарствами, отпускаемыми по рецепту), особенно если за последнее время доза увеличилась

Прием препаратов, которые могут провоцировать суицидальное поведение (например, резкая отмена пароксетина и некоторых антидепрессантов может привести к обострению депрессии и тревожности, что в свою очередь усиливает риск суицидального поведения)

Хотя некоторые попытки и случаи завершенного самоубийства зачастую неожиданны для близких родственников и окружающих, обычно этому действию предшествуют недвусмысленные признаки. Часто они вполне явно говорят о намерениях человека, например, когда он внезапно пишет или изменяет свое завещание. Тем не менее иногда такие признаки носят туманный характер, например, когда пациенты говорят о том, что им незачем жить или лучше умереть.

В среднем в практике врача первичного звена каждый год встречаются более (≥) 6 пациентов с потенциально суицидальным поведением. Около 77% людей, умерших в результате самоубийства, были на приеме у врача в рамках периода 1 года перед смертью, а около 32% из них состояли на учете у психиатра в течение года до самоубийства.

Поскольку тяжелые и болезненные физические нарушения, злоупотребление психоактивными веществами и психические расстройства (особенно депрессия) часто являются факторами самоубийства, признание этих возможных факторов и начало соответствующего лечения являются важным вкладом, которые врач может сделать для предотвращения самоубийства.

Каждому больному с депрессией необходимо задавать вопросы о суициде. Страх того, что такие вопросы могут спровоцировать суицидальную идеацию у больных, совершенно не обоснован. Полноценный опрос больного помогает врачу получить более четкое представление о глубине депрессии, настраивает больного на конструктивный диалог и говорит о заинтересованности врача в своем пациенте.

Даже люди, открыто угрожающие неизбежным самоубийством (например, те, кто заявляет о том, что они собираются принять смертельную дозу лекарства или спрыгнуть с крыши), сохраняют желание жить. Врач или другое лицо, к которому такой человек обращается за помощью, должен всеми усилиями поддерживать желание жить.

Экстренная психиатрическая помощь для людей с суицидальными наклонностями включает в себя следующее:

  • Установление доверительных, открытых отношений с человеком

  • Выяснение истории настоящего или прошлого психиатрического лечения и того, какие лекарства принимаются в данное время

  • Помощь в выявлении проблемы, которая привела к такому кризису

  • Предлагая конструктивную помощь в решении проблемы, которая включает в себя письменный план безопасности, разработанный вместе с пациентом

  • Начало лечения основного психического расстройства

  • Как можно более быстрое направление пациента в соответствующее заведение для дальнейшего наблюдения

  • Выписка пациентов с низким уровнем риска в сопровождении любимого человека или преданного и понимающего друга

  • Предоставление этим пациентам номера телефона для Lifeline-1-800-273-TALK (8255) -или интернет-ссылок на Lifeline Crisis Chat, Crisis Text Line (ввести текст HOME на 741741) или на Американский Фонд Предотвращения Самоубийств (American Foundation for Suicide Prevention)

Лечение депрессии и риск суицида

Сочетание антидепрессантов и проверенной краткосрочной психотерапии является идеальным лечением депрессии.

У людей, страдающих депрессией, значительно повышен риск самоубийства, поэтому их следует тщательно проверять на предмет наличия суицидального поведения и мыслей. Риск суицида может повышаться на начальных этапах лечения депрессии, когда психомоторная заторможенность и нерешительность смягчаются, но подавленное настроение все еще сохраняется. В начале курса приема антидепрессантов или после повышения дозы некоторые пациенты испытывают возбуждение, тревогу, депрессию, что может повысить склонность к суициду.

Уведомления, которые недавно распространялись среди населения, о возможной связи между приемом антидепрессантов (в частности пароксетина) и появлением суицидальных мыслей и попыток самоубийства у детей, подростков и молодых людей привели к значительному сокращению (> 30%) назначения антидепрессантов в этих возрастных группах. Тем не менее, уровень самоубийств среди молодежи за тот же период повысился на 14%. Таким образом, препятствование медикаментозному лечению депрессии привело не к уменьшению, а к увеличению случаев самоубийств. В целом эти данные свидетельствуют о том, что самый лучший подход заключается в поощрении лечения, но с соответствующими мерами предосторожности, такими как

  • Выписывание антидепрессантов в сублетальных дозах

  • Предпочтительно использование антидепрессантов, не приводящих к летальному исходу при передозировке

  • Обеспечьте более частые визиты в начале лечения

  • Четкое предупреждение пациентов, членов их семей и близких людей о необходимости внимательно следить за возможным ухудшением симптомов или появлением суицидальных мыслей

  • Инструктаж пациентов, членов их семей и близких людей относительно необходимости немедленно вызвать лечащего врача или обратиться за помощью в любой другой форме, если симптомы ухудшились или появились суицидальные мысли

В нескольких исследованиях показано, что литий, когда он принимается с антидепрессантами и атипичными нейролептиками, уменьшает количество смертей при самоубийстве у пациентов с большой депрессией или биполярным расстройством. Литий, даже в низких дозах, очень эффективен для предотвращения попытки самоубийства при рецидивирующей депрессии. Кроме того, клозапин снижает риск самоубийства у пациентов с шизофренией.

Существует множество новых методов лечения депрессивного, склонного к самоубийству, пациента включая психологические и медицинские вмешательства с использованием интраназального эскетамина и лекарств, используемых для лечения алкогольной и опиоидной абстиненции. Также проводятся школьные мероприятия и мероприятия общественного здравоохранения. Примером может служить программа по предотвращению самоубийств «Источники силы», осуществляемая лидерами сверстников-подростков в старшей школе (1). Исследования показывают, что обучение волонтеров для работы на Линии жизни для самоубийц помогает обратиться к тем, кто звонит и больше всего нуждается в соответствующих опекунах, и быть в состоянии спасти им жизнь (2).

Электросудорожная терапия по-прежнему используется для лечения тяжелой депрессии и суицидальной депрессии.

Справочные материалы по лечению депрессии и риска суицида

  • 1. Wyman PA, Brown CH, LoMurray M, et al: An outcome evaluation of the Sources of Strength suicide prevention program delivered by adolescent peer leaders in high schools. Американский журнал общественного здравоохранения (Am J Public Health) 100: 1653-1661, 2010. doi: 10.2105/AJPH.2009.190025.

  • 2. Gould MS, Cross W, Pisani AR, et al: Impact of applied suicide intervention skills training (ASIST) on national suicide prevention lifeline counselor. Suicide Life Threat Behav 43:676-691, 2013. doi: 10.1111/sltb.12049

Последствия суицида

Любой суицидальный акт оказывает огромный эмоциональный след у всех вовлеченных лиц. Врач, члены семьи и друзья могут испытывать чувство вины, стыда и угрызений совести по поводу неудавшегося предотвращения самоубийства, а также чувства гнева по отношению к умершему человеку. Врач должен оказывать посильную помощь членам семьи и друзьям покойного с тем, чтобы справиться с чувством вины и горем.

Эвтаназия врачем

Врачебная помощь в умирании (ранее, самоубийство с врачебной помощью) - это помощь, оказываемая врачами тем людям, которые хотят закончить свою жизнь. Такое лечение является спорным, но признано законным в 9 штатах США (Калифорния, Колорадо, Гавайи, Мэн, Монтана, Нью-Джерси, Орегон, Вермонт, Вашингтон) и округ Колумбия; все штаты, где оказание помощи врачом в умирании является законным, имеют рекомендации для участвующих пациентов и врачей, такие как критерии правомочности и требования к отчетности (например, пациент должен быть вменяемым и иметь терминальную стадию заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни < 6 месяцев). Добровольная эвтаназия является законной в Нидерландах, Бельгии, Колумбии и Люксембурге. Эвтаназия является законной в Швейцарии, Германии и Канаде.

Суицид при помощи врачей (или эвтаназия) включает в себя предоставление доступа пациенту к смертельным средствам и использования их в момент выбора пациента. При добровольной активной эвтаназии врач принимает активное участие в выполнении просьбы пациента; обычно оно включает в себя внутривенное введение смертельного вещества.

Несмотря на ограниченную доступность помощи врача при смерти, пациенты с болезненными, изнуряющими и неизлечимыми состояниями могут начать обсуждение этого вопроса с врачом.

Неоьбходимость предоставления эвтаназию может поставить перед врачем сложные этические вопросы.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ