Нервная анорексия характеризуется неустанным стремлением к худобе, крайним страхом ожирения, искаженным восприятием тела и ограничением потребления пищи относительно потребностей, что приводит к значительно низкой массе тела. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение обычно включает психотерапию и поведенческую терапию. Вовлечение семьи имеет решающее значение для оказания помощи более молодым пациентам. Увеличить вес тела помогает оланзапин.
В основном, нервная анорексия развивается у девочек и женщин молодого возраста. Расстройство, как правило, начинается в подростковом возрасте и редко после 40 лет (1). Распространенность в течение жизни составляет приблизительно 1,5% у женщин и 0,1% у мужчин (2).
Известно два типа нервной анорексии:
Ограничительный: Пациенты ограничивают себя в употреблении пищи, но страдают компульсивным перееданием и не прибегают к очищению желудка как при булимии; некоторые пациенты прибегают к чрезмерным физическим нагрузкам.
Очистительный: больные постоянно переедают, и/или вызывают рвоту и/или употребляют слабительные или мочегонные средства, ставят клизмы. Это отличается от нервной булимии по весу пациента: при анорексии вес низкий; при булимии вес нормальный или высокий.
Булимия определяется как потребление гораздо большего количества пищи, чем большинство людей едят в аналогичный период времени при аналогичных обстоятельствах с потерей контроля.
Справочные материалы
1. Uniacke B, Walsh BT. Eating Disorders. Ann Intern Med. 2022 Aug;175(8):ITC113-ITC128
2. Udo T, Grilo CM. Prevalence and Correlates of DSM-5-Defined Eating Disorders in a Nationally Representative Sample of U.S. Adults. Biol Psychiatry. 2018;84(5):345-354. doi:10.1016/j.biopsych.2018.03.014
Факторы риска нервной анорексии
Заболеваемость выше у женщин (1, 2). Определенные семейные и социальные факторы связаны с повышенным риском. Многие, хотя и не все (3, 4), пациенты с нервной анорексией принадлежат к среднему или высшему социально-экономическому классу, отличаются педантичностью и компульсивностью, а также имеют очень высокие стандарты достижений и успеха.
Культурные нормы относительно образа тела могут играть роль. В некоторых культурах ожирение считается непривлекательным, а стремление к худобе широко распространено даже среди детей; это может предрасполагать к развитию нервной анорексии. Например, в Соединенных Штатах до 40% девочек предподросткового и раннего подросткового возраста сидят на диете или принимают другие меры для контроля веса; однако лишь небольшая часть девочек развивает нервную анорексию (5, 6).
Кроме того, участие в видах деятельности, акцентирующих форму тела или вес (например, гимнастика, балет), ассоциируется с развитием нервной анорексии и нервной булимии (7).
Была выявлена генетическая предрасположенность к нервной анорексии, и полногеномные исследования начали идентифицировать специфические локусы, связанные с повышенным риском (8).
Справочные материалы по факторам риска
1. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
2. van Eeden AE, van Hoeken D, Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry. 2021;34(6):515-524. doi:10.1097/YCO.0000000000000739
3. Koch SV, Larsen JT, Plessen KJ, Thornton LM, Bulik CM, Petersen LV. Associations between parental socioeconomic-, family-, and sibling status and risk of eating disorders in offspring in a Danish national female cohort. Int J Eat Disord. 2022;55(8):1130-1142. doi:10.1002/eat.23771
4. Huryk KM, Drury CR, Loeb KL. Diseases of affluence? A systematic review of the literature on socioeconomic diversity in eating disorders. Eat Behav. 2021;43:101548. doi:10.1016/j.eatbeh.2021.101548
5. Rodgers RF, Peterson KE, Hunt AT, et al. Racial/ethnic and weight status disparities in dieting and disordered weight control behaviors among early adolescents. Eat Behav. 2017;26:104-107. doi:10.1016/j.eatbeh.2017.02.005
6. Schreiber GB, Robins M, Striegel-Moore R, Obarzanek E, Morrison JA, Wright DJ. Weight modification efforts reported by black and white preadolescent girls: National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and Health Study. Pediatrics. 1996;98(1):63-70.
7. Attia E, Walsh BT. Eating Disorders: A Review. JAMA. 2025;333(14):1242-1252. doi:10.1001/jama.2025.0132
8. Xu J, Igudesman D, Huckins L, Bulik CM. Genetics of Anorexia Nervosa: Translation to Future Personalized Therapies. Psychiatr Clin North Am. 2025 Jun;48(2):293-309.
Симптомы и признаки нервной анорексии
Нервная анорексия может протекать легко и кратковременно, но встречаются случаи тяжелого и трудноизлечимого заболевания.
Несмотря на недостаточный вес, большинство пациентов обеспокоено тем, что они весят слишком много или что определенные части тела (например, бедра, ягодицы) слишком полные. Они упорствуют в попытках похудеть, несмотря на заверения и предупреждения друзей и членов семьи, что они худые или даже о том, что их вес существенно ниже нормы, а также рассматривают любое прибавление веса как неприемлемую оплошность их самоконтроля. Озабоченность и тревога пациента по поводу своего веса продолжают нарастать даже на фоне развития истощения.
Термин "анорексия" не является абсолютно точным, так как аппетит часто сохраняется до тех пор, пока пациент не доходит до серьезной стадии истощения. Больные проявляют озабоченность своей пищей:
Они могут изучать различные диеты, считать калории.
Они могут накапливать, прятать или выбрасывать продукты.
Они могут собирать различные рецепты.
Они могут готовить сложные блюда для других людей.
Больные на словах часто преувеличивают количество потребляемой пищи и скрывают анормальное поведение, такое как вызывание рвоты. Переедание/очищение встречается приблизительно у 45% пациентов (1). Другие пациенты просто ограничивают себя в приеме пищи.
Многие больные нервной анорексией прибегают к чрезмерным физическим нагрузкам, чтобы контролировать вес. Даже пациенты, которые имеют тенденцию к истощению, обычно поддерживают высокий уровень активности (в том числе, интенсивно занимаясь спортом).
Больные часто жалуются на вздутие, дискомфорт в животе, запоры. У большинства женщин с нервной анорексией развиваются нерегулярные менструации и в конечном итоге аменорея. Депрессия и тревога встречаются часто.
Общие физические признаки включают брадикардию, гипотензию (особенно ортостатическую), гипотермию, лануго (мягкие, тонкие волосы, обычно встречающиеся только у новорожденных) или легкий гирсутизм, а также отеки. Жир в организме значительно снижается, как и мышечная масса. У больных, часто вызывающих рвоту, могут наблюдаться повреждения зубной эмали, безболезненное увеличение слюнных желез и/или воспаление пищевода.
Справочные материалы по симптоматике
1. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
Осложнения нервной анорексии
При нервной анорексии распространены эндокринные нарушения; они включают:
Снижение уровня гонадных гормонов
Умеренно сниженные уровни тироксина (T4) и трийодтиронина (T3)
Повышенную секрецию кортизола
У пациентов с тяжелой степенью недоедания может быть поражена практически каждая основная система органов. Однако пациенты не становятся иммуносупрессивными, и восприимчивость к инфекциям обычно не повышается.
Могут возникнуть дегидратация и метаболический алкалоз, а также гипокалиемия и гипонатриемия; все эти состояния усугубляются искусственно вызванной рвотой и применением слабительных или мочегонных средств. Анемия и тромбоцитопения могут наблюдаться из-за подавления костного мозга. Может развиться остеопороз.
Брадикардия распространена. Происходит снижение массы миокарда, объема сердечного выброса. У таких больных часто наблюдается пролапс митрального клапана. У некоторых пациентов наблюдается удлинение интервала QT, связанное с нарушениями электролитного баланса (особенно гипокалиемией), что может предрасполагать к тахиаритмиям. Возможна внезапная смерть, чаще всего по причине вентрикулярной тахиаритмии.
Диагностика нервной анорексии
Психиатрическая оценка
Лабораторные исследования и электрокардиография
Пациенты не осознают опасность для здоровья, связанную с потерей веса, низкой массой тела и ограничительным питанием; обычно их приводят к врачу члены семьи или сопутствующие заболевания. Пациенты, как правило, сопротивляются оценке и лечению.
Клинические критерии диагностики нервной анорексии из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, текстовая редакция (DSM-5-TR) включают следующее (1):
Ограничение приема пищи, в результате которого значительно снижается вес тела
Страх чрезмерного набора веса (проявляющийся в форме прямого заявления пациента или как поведение, препятствующее увеличению веса)
Искажение образа тела (неправильное восприятие веса и/или внешнего вида тела) или отрицание серьезности болезни
У взрослых низкая масса тела определяется с помощью индекса массы тела (ИМТ). ИМТ < 17 кг/м2 считается показателем недостаточной массы тела; ИМТ от 17 до < 18,5 кг/м2 также может расцениваться как достаточно низкий, но это зависит от изначального веса пациента.
Для детей и подростков используется возрастной процентиль ИМТ; 5-й процентиль обычно считается пограничным. Однако детей выше 5-го процентиля, которые не соответствуют графику прогноза роста, можно также рассматривать по соответствию критерия по малой массе тела; Центр по контролю и профилактике заболеваний в США (CDC) публикует таблицы возрастных процентилей ИМТ и графики стандартного роста (см. CDC Growth Charts). Специальные калькуляторы для подсчета ИМТ доступны для детей и подростков.
В остальном у пациентов может быть хорошее самочувствие и небольшие, если вообще какие-либо, отклонения в анализах крови. Ключом к диагнозу является выявление постоянных активных усилий для избежания увеличения веса и интенсивного страха ожирения, который не уменьшается при снижении веса. Лабораторные исследования и электрокардиография могут быть полезны для выявления нарушений электролитного баланса, анемии и тромбоцитопении, скрининга аритмий и оценки нутритивного статуса. Тестирование также может помочь определить, показана ли госпитализация (2).
Дифференциальная диагностика
Другое психическое расстройство, такое как шизофрения или первичный депрессия, может вызвать потерю веса и нежелание есть, но пациенты с этими расстройствами не имеют искаженного образа тела.
В редких случаях нераспознанное тяжелое соматическое заболевание может привести к значительной потере веса. Такими расстройствами могут быть: синдромы мальабсорбции (например, как следствие воспалительных заболеваний кишечника или целиакии), впервые выявленный сахарный диабет 1-го типа, недостаточность надпочечников и рак. Злоупотребление амфетамином может вызывать схожие симптомы.
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:pp 381-387.
2. Crone C, Fochtmann LJ, Attia E, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders. Am J Psychiatry. 2023;180(2):167-171. doi:10.1176/appi.ajp.23180001
Лечение нервной анорексии
Обогащенное питание
Психотерапия (например, когнитивно-поведенческая терапия)
Лечение детей и подростков проводится на дому
Иногда нейролептики 2-го поколения
Лечение нервной анорексии может потребовать жизненно важного краткосрочного вмешательства для восстановления массы тела и коррекции электролитных нарушений, особенно при симптоматической гипотензии, выраженной брадикардии или других аритмиях. Когда потеря веса была значительной или быстрой, или когда вес упал ниже примерно 75% от рекомендуемого веса, становится критически важным быстрое восстановление веса, и следует рассмотреть возможность госпитализации (1). При возникновении любых сомнений больных надо госпитализировать.
Амбулаторное лечение может включать в себя поддержку и наблюдение разной степени интенсивности, обычно им занимается группа практикующих врачей.
Нутритивную поддержку часто назначают вместе с поведенческой терапией, которая имеет четкие цели по восстановлению веса. Нутритивная поддержка начинается с обеспечения около 30-40 ккал/кг/день и постепенно увеличивается; такой режим может обеспечить прибавку в весе до 1,5 кг/неделю при стационарном лечении и 0,5 кг/неделю при амбулаторном лечении (2–4). Пероральное кормление твердой пищей является наиболее предпочтительным, но многие программы по восстановлению веса используют также жидкие добавки. Невосприимчивым к лечению, истощенным пациентам иногда требуется кормление через назогастральный зонд.
Синдром возобновления питания, потенциально серьезное метаболическое нарушение, характеризующееся гипофосфатемией и другими электролитными аномалиями, встречается редко и особенно часто среди наиболее истощенных пациентов (5).
Элементарный кальций и витамин D обычно назначают при снижении плотности костей. Роль эстрогена и бисфосфонатов неясна (6).
После стабилизации пищевого, жидкостного и электролитного баланса начинается продолжительный курс реабилитации. Основа лечения состоит в амбулаторной психотерапии. В лечении особую важность должны иметь поведенческие результаты, такие как нормализация питания и веса. Лечение должно продолжаться в течение года после того, как вес восстановился. Наилучшие результаты достигаются у подростков, болеющих этим расстройством менее 6 месяцев.
Для подростков хороший эффект достигается на фоне семейной психотерапии, в частности по методу Модсли (так называемое семейное лечение) (3, 6, 7). Эта модель имеет 3 фазы:
Членов семьи обучают, как правильно кормить подростка (например, с помощью контролируемого семейного питания) и восстановить вес его тела (в отличие от более ранних методов, эта модель не возлагает вину за развитие расстройства на семью или подростка).
Постепенно контроль за питанием подростка уменьшается.
После того, как подросток в состоянии самостоятельно поддерживать восстановленный вес, терапия направляется на формирование здоровой личности подростка.
Лечение нервной анорексии осложняется страхом пациентов набрать вес и отрицанием своей болезни. Врач должен наладить спокойные, доверительные, стабильные отношения с пациентом, настоятельно рекомендуя ему целесообразное потребление калорий.
Лечение также предполагает регулярное последующее наблюдение, и часто наблюдение группой врачей, включая диетолога, который может предоставить конкретные планы по питанию или информацию о калориях, необходимых для восстановления веса до нормального уровня.
Хотя психотерапия является основным методом лечения, медикаменты иногда бывают полезными. Оланзапин может помочь в наборе веса (3).
Справочные материалы по лечению
1. Khalifa I, Goldman RD. Anorexia nervosa requiring admission in adolescents. Can Fam Physician. 2019;65(2):107-108.
2. Grilo CM. Treatment of Eating Disorders: Current Status, Challenges, and Future Directions. Annu Rev Clin Psychol. 2024;20(1):97-123. doi:10.1146/annurev-clinpsy-080822-043256
3. Attia E, Haiman C, Walsh BT, Flater SR. Does fluoxetine augment the inpatient treatment of anorexia nervosa?. Am J Psychiatry. 1998;155(4):548-551. doi:10.1176/ajp.155.4.548
4. Bargiacchi A, Clarke J, Paulsen A, Leger J. Refeeding in anorexia nervosa. Eur J Pediatr. 2019;178(3):413-422. doi:10.1007/s00431-018-3295-7
5. Redgrave GW, Coughlin JW, Schreyer CC, et al. Refeeding and weight restoration outcomes in anorexia nervosa: Challenging current guidelines. Int J Eat Disord. 2015;48(7):866-873. doi:10.1002/eat.22390
6. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
7. Accurso EC, Fitzsimmons-Craft EE, Ciao AC, Le Grange D. From efficacy to effectiveness: comparing outcomes for youth with anorexia nervosa treated in research trials versus clinical care. Behav Res Ther. 2015;65:36-41. doi:10.1016/j.brat.2014.12.009
Прогноз при нервной анорексии
Уровень смертности относительно высок при нервной анорексии, хотя нераспознанное легкое заболевание, вероятно, редко приводит к смерти (1–3). Мета-анализ, включивший 35 исследований и более 12 000 участников с нервной анорексией, сообщил о уровне смертности 5,1 смертей на 1000 человеко-лет (среди этих смертей 1,3 на 1000 человеко-лет были из-за суицида) (4).
При лечении прогноз следующий:
У половины пациентов удается в большой степени или полностью восстановить вес тела и компенсировать эндокринные и другие осложнения.
Примерно у четверти пациентов могут наблюдаться рецидивы заболевания.
Еще у четверти пациентов на фоне рецидивов развиваются персистирующие соматические и психические осложнения
Дети и подростки, получающие лечение от нервной анорексии, по-видимому, имеют схожий риск рецидива по сравнению со взрослыми (1).
Справочные материалы по прогнозам
1. de Rijk ESJ, Almirabi D, Robinson L, Schmidt U, van Furth EF, Slof-Op 't Landt MCT. An overview and investigation of relapse predictors in anorexia nervosa: A systematic review and meta-analysis. Int J Eat Disord. 2024;57(1):3-26. doi:10.1002/eat.24059
2. Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(7):724-731. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.74
3. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
4. Solmi M, Monaco F, Højlund M, et al. Outcomes in people with eating disorders: a transdiagnostic and disorder-specific systematic review, meta-analysis and multivariable meta-regression analysis. World Psychiatry. 2024;23(1):124-138. doi:10.1002/wps.21182
Основные положения
Пациенты с нервной анорексией страдают от интенсивного страха набрать вес или растолстеть, который сохраняется, несмотря на очевидные свидетельства обратного.
При ограничительном типе нервной анорексии, пациенты ограничивают себя в употреблении пищи и иногда прибегают к чрезмерным физическим нагрузкам, но регулярно не передают и не прибегают к очищению желудка.
При очистительном типе заболевания: больные часто переедают и/или вызывают рвоту и/или употребляют слабительные или мочегонные средства или ставят клизмы с целью очистить себя от съеденной пищи.
У взрослых ИМТ значительно ниже (обычно ИМТ: < 17 кг/м2), а у подростков процентиль ИМТ низкий (обычно < 5-го процентиля) или не увеличивается, как ожидается для нормального роста.
Могут развиться эндокринные расстройства, нарушения электролитного баланса или сердечные аритмии, что в конечном итоге может привести к смерти.
Лечение с помощью нутритивной поддержки, психотерапии (например, когнитивно-поведенческой терапии) и, в случае подростков, семейной терапии; оланзапин могут быть эффективны.
