Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор аллергических и атопических нарушений (Overview of Allergic and Atopic Disorders)

Авторы:

Peter J. Delves

, PhD, University College London, London, UK

Последнее изменение содержания окт 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Аллергические заболевания (в том числе атопические) и другие реакции гиперчувствительности являются следствием неадекватного или чрезмерно выраженного иммунного ответа на чужеродные антигены. Неадекватными иммунными реакциями являются неправильно направленные реакции против здоровых клеток и тканей собственного организма, приводящие к аутоиммунным нарушениям Аутоиммунные заболевания При аутоиммунных состояниях происходит выработка антител к эндогенным антигенам (аутоантигенам). В процессе могут участвовать следующие реакции гиперчувствительности: Тип II: Клетки, несущие... Прочитайте дополнительные сведения .

Классификация по типам реакций гиперчувствительности

По классификации Джелла и Кумбса выделяют 4 типа реакций гиперчувствительности. К заболеваниям гиперчувствительности обычно относится более чем 1 тип.

Тип I

Реакции 1-го типа (гиперчувствительность немедленного типа) опосредованы IgE. Антиген связывается с IgE (который присоединяется к тканевым базофилам или базофилам крови), запускает высвобождение готовых медиаторов (таких как, гистамин, протеазы, хемотаксические факторы) и синтез других медиаторов (таких как, простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, цитокины). Эти медиаторы обеспечивают вазодилатацию; увеличивают проницаемость капилляров; ведут к гиперсекреции слизи, сокращению гладкой мускулатуры, инфильтрации ткани эозинофилами, Т-лимфоцитами хелперами 2-го типа (TH2)-клетками и другими клетками, участвующими в процессе воспаления.

Реакции 1 типа развиваются в интервале до 1 часа после контакта с антигеном.

Реакции гиперчувствительности I типа лежат в основе всех проявлений атопии (включая атопический дерматит Атопический дерматит (экзема) Атопический дерматит представляет собой хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи со сложным патогенезом, с участием генетической предрасположенности, дисфункции иммунологического... Прочитайте дополнительные сведения Атопический дерматит (экзема) , аллергическую астму Астма Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму... Прочитайте дополнительные сведения , ринит Аллергический ринит Аллергический ринит проявляется зудом, чиханием, ринореей, заложенностью носа и иногда конъюнктивитом при контакте с пыльцой или иными аллергенами в определенное время года или круглогодично... Прочитайте дополнительные сведения , конъюнктивит Аллергический конъюнктивит Аллергический конъюнктивит – острое интермиттирующее или хроническое воспаление конъюнктивы, обычно вызываемое аллергенами окружающего воздуха. Симптомы включают зуд, повышенное слезоотделение... Прочитайте дополнительные сведения Аллергический конъюнктивит ), а также многих аллергических нарушений (например, анафилактического шока Анафилаксия Анафилаксия – острая, угрожающая жизни, IgE-опосредованная аллергическая реакция, которая отмечается у предварительно сенсибилизированных пациентов при повторной встрече со знакомым антигеном... Прочитайте дополнительные сведения , некоторых случаев ангионевротического отека Ангионевротический отек Ангионевротический отек – это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей. Как правило, это – острая опосредованная тучными клетками реакция, которая может быть вызвана лекарственными препаратами... Прочитайте дополнительные сведения Ангионевротический отек , крапивницы Крапивница Крапивница включает мигрирующие, четко очерченные, эритематозные зудящие бляшки на коже. Крапивница также может сопровождаться ангионевротическим отеком, который является следствием активации... Прочитайте дополнительные сведения Крапивница , аллергии на латекс и аллергии на некоторые пищевые продукты Пищевая аллергия Пищевая аллергия – чрезмерно выраженный иммунный ответ на пищевые компоненты, обычно белки. Проявления пищевой аллергии очень разнообразны и могут включать атопический дерматит, симптомы со... Прочитайте дополнительные сведения ). Термины атопия и аллергия часто используются как взаимозаменяемые, но они имеют различия:

  • Атопия является преувеличенным IgE-опосредованным иммунным ответом; все атопические нарушения являются реакциями гиперчувствительности I типа.

  • Аллергия является любым преувеличенным иммунным ответом на чужеродный антиген, независимо от механизма.

Таким образом, в основе любой атопии лежит аллергическая реакция, но многие аллергические реакции (например, гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым)... Прочитайте дополнительные сведения Гиперчувствительный пневмонит ) не являются атопическими нарушениями. Аллергические заболевания – наиболее распространенные заболевания у человека.

Атопия наиболее часто поражает носовую полость, глаза, кожу и легкие. Эти нарушения включают конъюнктивит Аллергический конъюнктивит Аллергический конъюнктивит – острое интермиттирующее или хроническое воспаление конъюнктивы, обычно вызываемое аллергенами окружающего воздуха. Симптомы включают зуд, повышенное слезоотделение... Прочитайте дополнительные сведения Аллергический конъюнктивит , атопический контактный дерматит Атопический дерматит (экзема) Атопический дерматит представляет собой хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи со сложным патогенезом, с участием генетической предрасположенности, дисфункции иммунологического... Прочитайте дополнительные сведения Атопический дерматит (экзема) (наиболее распространенный тип экземы), иммунно-опосредованную крапивницу Крапивница Крапивница включает мигрирующие, четко очерченные, эритематозные зудящие бляшки на коже. Крапивница также может сопровождаться ангионевротическим отеком, который является следствием активации... Прочитайте дополнительные сведения Крапивница , иммунно-опосредованный ангионевротический отек Ангионевротический отек Ангионевротический отек – это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей. Как правило, это – острая опосредованная тучными клетками реакция, которая может быть вызвана лекарственными препаратами... Прочитайте дополнительные сведения Ангионевротический отек , острую аллергию на латекс, некоторые аллергические заболевания легких (например, аллергическая астма Астма Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму... Прочитайте дополнительные сведения , обусловленные IgE-опосредованными компонентами аллергического бронхолегочного аспергиллеза Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛ) Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – это реакция гиперчувствительности к видам Aspergillus (обычнo A. fumigatus), который встречается главным образом у пациентов с... Прочитайте дополнительные сведения Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛ) ), аллергический ринит Аллергический ринит Аллергический ринит проявляется зудом, чиханием, ринореей, заложенностью носа и иногда конъюнктивитом при контакте с пыльцой или иными аллергенами в определенное время года или круглогодично... Прочитайте дополнительные сведения и аллергические реакции на укусы жалящих насекомых Укусы насекомых Жалящие насекомые относятся к отряду Hymenoptera (перепончатокрылые) класса Insecta (насекомые). Яды перепончатокрылых вызывают местную токсическую реакцию у всех людей и аллергическую реакцию... Прочитайте дополнительные сведения Укусы насекомых .

Тип II

Реакции II типа (антитело-зависимая цитотоксическая гиперчувствительность) возникают тогда, когда антитело связывается с антигенами клеточной поверхности или с молекулами, соединенными с клетками или тканями. Комплекс антиген-антитело активирует клетки, участвующие в данном процессе (например, ЕКК, эозинофилы, макрофаги), белки системы комплемента или, и те, и другие. Это приводит к клеточным или тканевым повреждениям.

Нарушения, относящиеся к реакциям II типа, включают острые реакции отторжения трансплантата Отторжение Трансплантатами могут быть собственные ткани пациента (аутотрансплантанты; например, кости, костный мозг и трансплантаты кожи) Генетически идентичная (сингенная [от монозиготных близнецов])... Прочитайте дополнительные сведения , Кумбс-положительные гемолитические анемии Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia) По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности... Прочитайте дополнительные сведения Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia) , тиреоидит Хашимото Болезнь Хашимото Тиреоидит Хашимото – это хроническое аутоиммунное воспаление щитовидной железы с лимфоцитарной инфильтрацией. Характерны безболезненное увеличение железы и симптомы гипотиреоза. Диагноз основывается... Прочитайте дополнительные сведения и расстройство, в основе которого лежит поражение мембраны почечных клубочков ( синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера, разновидность легочно-почечного синдрома, является аутоиммунным синдромом, включающим альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими антителами к гломерулярной... Прочитайте дополнительные сведения Синдром Гудпасчера ).

Тип III

Реакции Ill типа (болезнь иммунных комплексов) обусловлены воспалением в ответ на циркулирующие комплексы антиген-антитело, которые откладываются в тканях или стенках сосудов. Эти комплексы могут активировать белки системы комплемента или связываться и активировать определенные иммунные клетки, что приводит к выделению медиаторов воспаления.

Степень формирования иммунных комплексов зависит от соотношения антитела и антигена в иммунном комплексе. Вначале имеет место избыток антигена в небольших комплексах антиген-антитело, которые не активируют систему комплемента. Позднее, когда количество антител и антигенов сбалансируется, иммунные комплексы становятся крупнее и имеют тенденцию откладываться в различных тканях (например, почечных клубочках, кровеносных сосудах), вызывая системные проявления. Изотип индуцированных антител, гликозилирование, размер и полярность компонентов комплекса также влияют на клиническое проявление реакции.

К реакциям III типа относят сывороточную болезнь, системную красную волчанку (СКВ) Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями... Прочитайте дополнительные сведения Системная красная волчанка (СКВ) , ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при РА опосредовано цитокинами, хемокинами и металлопротеиназами... Прочитайте дополнительные сведения  Ревматоидный артрит (РА) , лейкоцитокластический васкулит Кожный васкулит Кожный васкулит относится к васкулитам, поражающим сосуды малого или среднего диаметра в коже и подкожной клетчатке, но не сосуды внутренних органах. Кожный васкулит может ограничиваться кожей... Прочитайте дополнительные сведения Кожный васкулит , криоглобулинемию Криоглобулинемия Циркуляция аномальных протеинов в крови, обычно в форме иммуноглобулинов, может увеличить хрупкость сосудов и привести к появлению пурпуры. (См. также Обзор сосудистых нарушений свертывания... Прочитайте дополнительные сведения  Криоглобулинемия , острый гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым)... Прочитайте дополнительные сведения Гиперчувствительный пневмонит и некоторые типы гломерулонефрита Обзор гломерулярных болезней (Overview of Glomerular Disorders) Характерным признаком гломерулярных болезней является протеинурия, которая часто находится в нефротическом диапазоне (≥ 3 гр/день). Гломерулярные заболевания классифицируются на основе изменений... Прочитайте дополнительные сведения .

Реакции III типа развиваются через 4–10 дней после контакта с антигеном, при продолжении контакта, могут принять хроническую форму.

Тип IV

Реакции IV типа (гиперчувствительность замедленного типа) являются опосредованными Т-лимфоцитами.

Т-клетки, сенсибилизированные после контакта со специфическими антигеном активируются путем длительной экспозиции или после повторной экспозиции антигена; они обладают прямым токсическим воздействием на ткани или посредством высвобождающихся цитокинов, которые активируют эозинофилы, моноциты и макрофаги, нейтрофилы или естественные киллерные клетки.

К реакциям 4-го типа относят контактный дерматит Контактный дерматит Контактный дерматит - это воспаление кожи, вызванное непосредственным контактом с раздражающими веществами (ирритантный контактный дерматит) или аллергенами (аллергический контактный дерматит)... Прочитайте дополнительные сведения Контактный дерматит (например, в ответ на яд плюща), подострый и хронический пневмонит, вызванный гиперчувствительностью Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым)... Прочитайте дополнительные сведения Гиперчувствительный пневмонит , острые и хронические реакции Отторжение Трансплантатами могут быть собственные ткани пациента (аутотрансплантанты; например, кости, костный мозг и трансплантаты кожи) Генетически идентичная (сингенная [от монозиготных близнецов])... Прочитайте дополнительные сведения отторжения аллотрансплантата, иммунный ответ на туберкулин и многие формы лекарственной гиперчувствительности Гиперчувствительность к лекарственным препаратам Гиперчувствительность к лекарственным препаратам является иммуноопосредованной реакцией. Симптомы варьируют от легких до тяжелых и включают кожную сыпь, анафилаксию и сывороточную болезнь. Диагноз... Прочитайте дополнительные сведения .

Латексная чувствительность

Латексная чувствительность - это термин, который описывает преувеличенный иммунный ответ на водорастворимый белок, содержащийся в латексных изделиях (например, в резиновых перчатках, стоматологических коффердамах, презервативах, оборудовании для интубации, катетерах, наконечниках клизм с надувными манжетами из латекса).

Начиная с конца 1980-х, наблюдается резкий рост случаев аллергической реакции среди работников медико-санитарной помощи, когда акцент на необходимость универсальных мер предосторожности привел к рутинному использованию латексных перчаток.

Реакции на латекс могут быть

  • Острые (IgE-опосредованные)

  • Отложенные (клеточно-опосредованные)

Реакции острого типа вызывают крапивницу и анафилаксию; реакции замедленного типа вызывают кожный дерматит.

После длительного использования латексных перчаток, особенно среди медицинских работников, зачастую могут появиться кожные раздражения и трещины, но эти проявления, как правило, являются реакцией на химическое раздражение, а не аллергией на латекс.

Диагностика чувствительности к латексу основана главным образом на анамнезе. На сегодняшний день доступны кожные пробы и анализы на обнаружение IgE-антител к латексу.

Лечение: избегание продуктов, содержащих латекс. Медицинские учреждения, по возможности, должны иметь перчатки и оборудование без латекса.

Этиология аллергических и атопических нарушений

Развитию аллергии способствуют комплексные факторы, такие как генетическая предрасположенность, факторы внешней среды, а также состояние здоровья конкретных органов и организма в целом.

Генетическиие факторы могут быть вовлечены, как предполагает семейная наследственность болезни, в связь между развитием атопии и специфическими локусами антигена лейкоцитов человека (HLA-локусами), а также в полиморфизме нескольких генов, включая гены, кодирующие бета-цепь высокоафинного рецептора к IgE и альфа-цепь рецептора к ИЛ-4; интерлейкин (IL)-4, IL-13, CD14, дипептидил-пептидазы 10 (DPP10) и домена дезинтегрина и металлопротеазы 33 (ADAM33).

Факторы окружающей среды взаимодействуют с генетическими факторами на уровне поддержания иммунного ответа Т-хелперов 2-го типа (TH2). TH2-хелперы активируют эозинофилы, способствуют продукции IgE, и являются проаллергенными. Первичная встреча с бактериальными и вирусными инфекциями и эндотоксинами (липополисахаридами) в раннем детстве смещает ответ нативных TH2-клеток в сторону Т-хелперов 1-го типа (TH1) ответа, который подавляет TH2-клетки и, следовательно, препятствует ответу на аллергены. Регуляторные Т-клетки (Treg), (например, CD4+CD25+Foxp3+), которые способны подавлять TH2-клеточные ответы, и секретирующие ИЛ-12 дендритные клетки, которые управляют TH1-клеточными ответами, также могут принимать участие в данном процессе. В настоящее время в развитых странах существует тенденция к формированию маленьких семей с небольшим количеством детей, более чистой домашней средой, ранним применением антибиотикотерапии, что лишает детей подобной встречи с антигенами и подавляет супрессию TH1-клеточных ответов; такие тенденции могут объяснить широкое распространение некоторых аллергических состояний.

К другим факторам, способствующим распространению аллергических состояний, стоит отнести хронический контакт с аллергеном и сенсибилизацию, диету, загрязнение окружающей среды.

К местным факторам относят адгезионные молекулы эпителия бронхов, кожи, и молекулы желудочно кишечного тракта (ЖКТ), которые направляют TH2-клетки к тканям мишеням. Состав микрофлоры желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и микробиоты кожи, по-видимому, сильно влияет на развитие аллергии. Эти микробиоты могут представлять новые мишени в лечении аллергии.

Аллергены

По определению аллерген индуцирует IgE-опосредованный иммунный ответ I типа или Т-клеточный ответ IV типа. Аллергены почти всегда представляют собой низкомолекулярные протеины, многие из которых могут находиться среди частиц воздуха.

Аллергенами часто ответственными за развитие острых и хронических аллергических реакций являются:

Патофизиология аллергических и атопических нарушений

Когда антиген связывается с IgE-сенсибилизированными тучными клетками и базофилами, запускается высвобождение гистамина из их внутриклеточных гранул. Тучные клетки широко распространены во всем организме, но наиболее сосредоточены в коже, легких и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта; гистамин способствует воспалению и является наиболее значимым медиатором клинической атопии. Нарушение целостности ткани и различные химические агенты (например, раздражающие вещества, опиоиды, поверхностноактивные вещества, компоненты системы комплемента С3а и С5а) могут вызвать высвобождение гистамина напрямую, без участия IgE.

Гистамин вызывает следующее:

  • Местную вазодилатацию (эритему)

  • Повышенную проницаемость капилляров и отек (волдыри)

  • Оружающую артериолярную вазодилатацию, опосредованную нейрональным рефлекторным механизмом (вызывающим гиперемию – покраснение вокруг волдыря)

  • Стимуляцию чувствительных нервных окончаний (зуд)

  • Сокращение гладких миоцитов дыхательных путей (бронхоконстрикция) и желудочно-кишечного тракта (усиление его перистальтики)

  • Увеличение секреции назальных, слюнных и бронхиальных желез

Когда высвобождение гистамина происходит систематически, он становится эффективным дилататором артериол и может вызвать широко распространенный периферический стаз крови и гипотензию; церебральная вазодилатация может быть фактором развития головной боли сосудистого генеза. Гистамин повышает проницаемость капилляров; в результате потеря плазмы и белков плазмы из сосудистого русла может вызвать циркуляторный шок. Это вызывает компенсаторный подъем уровня катехоламинов, источником которых являются хромафинные клетки.

Симптомы и признаки аллергических и атопических расстройств

Общие симптомы аллергических заболеваний включают

  • Ринорею, чихание, заложенность носа (поражение верхних дыхательных путей)

  • Одышку и диспноэ (поражение нижних дыхательных путей)

  • Зуд (глаза, нос, кожа)

Диагностика аллергических и атопических нарушений

  • Клиническая оценка

  • Иногда нужен общий анализ крови (для выявления эозинофилии) и определение уровней сывороточного IgE (неспецифические тесты)

  • Проведение кожных проб и тестирование аллерген-специфической сыворотки IgE (специфические тесты)

  • В редких случаях проведение провокационных проб на аллергены

Тщательный сбор анамнеза обычно более надежен, нежели проведение тестов и скрининг. Сбор анамнеза должен включать:

  • Сведения о частоте и продолжительности приступов, изменения, происходящие с течением времени

  • Сведения о провоцирующих факторах, если они известны

  • Связь со временем года или определенной ситуацией (например, предсказуемое начало приступов во время сезона цветения; после контакта с животными, сеном, пылью; во время тренировок; в определенных местах)

  • Семейный анамнез подобных симптомов или атопических нарушений

  • Ответная реакция организма на попытки лечения

Работники системы здравоохранения могут не осознавать того, что контакт с продуктами латекса может вызывать аллергическую реакцию.

Неспецифические тесты

Определенные тесты могут подтвердить или опровергнуть аллергическую природу симптомов.

Проводится общий анализ крови для выявления эозинофилии у всех пациентов, за исключением тех, кто получает глюкокортикоиды; эти препараты снижают уровень эозинофилов. Тем не менее, общий анализ крови не всегда информативен, поскольку уровень эозинофилов может быть повышен при атопиях и других состояниях (например, лекарственной гиперчувствительности, раке, воспалении кишечника, паразитарных инфекциях); нормальный уровень эозинофилов не исключает аллергию. Общее количество лейкоцитов обычно нормальное. Анемия или тромбоцитоз не типичны при аллергических ответах, а скорее указывают на наличие системных воспалительных процессов.

Можно исследовать конъюнктивальную, назальную секрецию или слюну на содержание лейкоцитов; обнаружение любого количества эозинофилов предполагает TH2-опосредованное аллергическое воспаление.

Уровни сывороточного IgE повышены при атопических нарушениях, однако это практически не имеет значения при диагностике, поскольку он может быть повышен при паразитарных инфекциях Подход к лечению паразитарных инфекций Паразиты человека - это организмы, которые живут на человеке или в нем, получая питательные вещества от него (это их хозяин). Существует 3 типа паразитов: Одноклеточные организмы (простейшие... Прочитайте дополнительные сведения , инфекционном мононуклеозе Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4), проявлениями заболевания является общая слабость, лихорадка, фарингит и увеличение лимфатических... Прочитайте дополнительные сведения Инфекционный мононуклеоз , некоторых аутоиммунных состояниях Аутоиммунные заболевания При аутоиммунных состояниях происходит выработка антител к эндогенным антигенам (аутоантигенам). В процессе могут участвовать следующие реакции гиперчувствительности: Тип II: Клетки, несущие... Прочитайте дополнительные сведения , лекарственных аллергиях, иммунодефицитных состояниях ( синдром гиперпродукции IgE Гипер-IgE синдром Гипер-IgE-синдром является наследственным сочетанием иммунодефицита Т- и В-клеток, который характеризуется рецидивирующими стафилококковыми абсцессами кожи, синусно-пульмональными инфекциями... Прочитайте дополнительные сведения и синдром Вискотт-Олдрича Синдром Вискотта-Олдрича Синдром Вискотта – Олдрича обусловлен комбинированной недостаточностью В- и Т-лимфоцитов и характеризуется рецидивирующими инфекциями, экземой и тромбоцитопенией. (См. также Обзор иммунодефицитных... Прочитайте дополнительные сведения ) и некоторых формах множественной миеломы Множественная миелома Множественная миелома является злокачественной плазмоклеточной опухолью, продуцирующей моноклональные иммуноглобулины, которые внедряются в прилежащую костную ткань и разрушают ее. К характерным... Прочитайте дополнительные сведения Множественная миелома . Определение уровня IgE полезно при назначении последующей терапии в случае аллергического бронхолегочного аспергиллеза Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛ) Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – это реакция гиперчувствительности к видам Aspergillus (обычнo A. fumigatus), который встречается главным образом у пациентов с... Прочитайте дополнительные сведения Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛ) .

Специфические тесты

В кожных пробах используется стандартизованная концентрация антигена, вводимая непосредственно в кожу; специальные тесты проводятся в том случае, когда тщательно собранный анамнез и общее обследование не выявили причину симптомов. Кожные пробы более информативны при диагностике риносинуситов и конъюнктивитов, чем при диагностике аллергической астмы или пищевой аллергии; отрицательный ответ при пищевой аллергии очень высок.

Наиболее часто используются антигены пыльцы (деревьев, травы, сорняков), плесени, клеща домашней пыли, продуктов жизнедеятельности и сыворотки крови животных, яда жалящих насекомых, пищевых продуктов и бета-лактамных антибиотиков. Выбор вводимого антигена основывается на данных анамнеза и географическом положении.

Могут применяться две технологии проведения кожных проб:

  • Подкожное введение или прик-тест (укол)

  • Внутрикожное введение

Проба c накалыванием помогает обнаружить наиболее распространенные аллергии, как правило ее проводять в первую очередь. Внутрикожный тест более чувствительный, но менее специфичный; он может быть использован при оценке чувствительности к аллергену при отрицательном или сомнительном результатах подкожного теста.

Для подкожного введения капля экстракта антигена наносится на кожу, затем кожа натягивается, прокалывается или пунктируется через каплю экстракта кончиком иглы №27 под углом 20° или с помощью разрешенного к применению прибора.

Если в прик-тесте не выявлено аллергена, проводится внутрикожная проба.

При внутрикожной технике экстракт вводится внутрикожно 0,5- или 1-миллиметровым шприцем иглой № 27 с коротким скосом до образования 1- или 2-мм волдыря (обычно около 0,02 мл).

И подкожная, и внутрикожная пробы должны включать введение еще одного раствора в качестве отрицательного контроля и введение гистамина (10 мг/мл при подкожном тесте, 0,01 мл в разведении 1:1 000 при внутрикожном тесте) в качестве положительного контроля. Для пациентов с редкой генерализованной реакцией (менее 1 раза в год) на тестируемый антиген исследование начинается со стандартного реагента, разведенного в 100 раз, затем в 10 раз, и, наконец, стандартной концентрации.

Тест считается положительным при появлении волдыря и гиперемии, причем диаметр волдыря на 3–5 мм больше, чем в отрицательном контроле через 15–20 минут.

Ложно-позитивная реакция наблюдается при дерматографизме (воспаленной опухлости, спровоцированной проведением предметов по коже). Ложноотрицательный ответ встречается при неправильном хранении или нарушении срока годности экстракта аллергена.

Некоторые препараты могут также влиять на результат, поэтому перед тестом их прием необходимо прекратить на срок от нескольких дней до недели. К таким препаратам относят нерецептурные и рецептурные антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы. Некоторые клиницисты считают, что не следует проводить тесты больным, принимающим бета-блокаторы, поскольку данные пациенты вполне вероятно имеют факторы риска развития тяжелых реакций. Их наличие предполагается в виду ограниченности сердечно-легочного ресурса, вызванной возможной патологией коронарных артерий, аритмией и более преклонным возрастом. К тому же, бета-блокаторы препятствуют лечению тяжелых реакций, поскольку блокируют ответ на такие бета-адреномиметики как адреналин.

Тестирование на аллерген-специфическую сыворотку IgE использует фермент-меченые анти-IgE антитела для выявления связывания сыворотки IgE с известным аллергеном. Такой вид тестирования проводится при неэффективности или рискованности кожной пробы, например, в тех случаях, когда прием лекарственных препаратов, препятствующих эффективной интерпретации результатов исследований, не может быть временно приостановлен до тестирования, или когда заболевания кожи, такие как экзема и псориаз, осложняют тестирование. При тестировании на аллерген-специфическую сыворотку IgE, происходит иммобилизация аллергена на синтетической поверхности. После инкубации с сывороткой крови пациента и меченным ферментом антитело против IgE, к ферменту добавляется субстрат, обеспечивающий колориметрическое флуоресцентное или хемилюминесцентное обнаружение связывания. Тестирование на аллерген-специфическую сыворотку IgE заменили радиоаллергосорбентные тестирования (РАСТ), использующие 125I-меченые анти-IgE антитела. Несмотря на то, что тестирования на аллерген-специфическую сыворотку IgE не используют радиоактивные изотопы, их до сих пор иногда называют РАСТ.

Провокационная проба включает в себя пероральную провокацию, которая предполагает прямой контакт слизистой с аллергеном; она назначается пациентам, которым нужна задокументированная реакция (например, на профпригодность или оформление инвалидности) или при необходимости для диагностики пищевой аллергии. Другие виды провокационного тестирования включают в себя просьбу к пациентам заниматься физическими упражнениями для диагностики астмы, индуцированной данным видом деятельности, или же помещение кубика льда на кожу на срок до 4 минут, чтобы диагностировать индуцированную холодом крапивницу.

Офтальмологическое исследование не имеет преимуществ перед кожными пробами, поэтому редко применяется.

Назальное и бронхиальное введение провоцирующего агента также является возможным методом исследования, но бронхиальная провокационная проба используется лишь в том случае, если клиническое значение положительного кожного теста не ясно, или не доступны никакие экстракты антигена (например, при профессиональной астме Профессиональная бронхиальная астма Профессиональная бронхиальная астма – это обратимая обструкция дыхательных путей, которая развивается при постепеннной (от нескольких месяцев до нескольких лет) сенсибилизации к аллергену на... Прочитайте дополнительные сведения ).

Лечение аллергических и атопических нарушений

  • Экстренное лечение

  • Удаление или предупреждение контакта с аллергеном

  • H1-блокаторы

  • Стабилизаторы тучных клеток

  • Противовоспалительные глюкокортикоиды и ингибиторы лейкотриенов

  • Иммунотерапия (десенсибилизация)

Экстренное лечение

Пациентам с серьезными аллергическими реакциями следует рекомендовать всегда носить предварительно заполненный самоинъекционный адреналин и пероральные антигистаминные препараты и в случае тяжелой реакции использовать их как можно быстрее, а затем обратиться в реанимационное отделение. Там есть возможность тщательного мониторинга пациентов и их лечения, которое можно повторять или корректировать по мере необходимости.

Контроль за окружающей средой

H1-блокаторы

Антигистаминные препараты блокируют его рецепторы; но не оказывают влияния на продукцию или метаболизм гистамина.

H1-блокаторы являются главным элементом терапии аллергических заболеваний. H2-блокаторы используются в первую очередь для подавления секреции соляной кислоты в желудке и имеют ограниченное значение при лечении аллергий; они могут использоваться в качестве дополнительной терапии при определенных атопических нарушениях, особенно при хронической крапивнице.

Оральные Н1-блокаторы Оральные H1 блокаторы  Оральные H1 блокаторы облегчают симптомы при различных атопических и аллергических нарушениях (например, сезонная сенная лихорадка, аллергический ринит Аллергический ринит Аллергический ринит проявляется зудом, чиханием, ринореей, заложенностью носа и иногда конъюнктивитом при контакте с пыльцой или иными аллергенами в определенное время года или круглогодично... Прочитайте дополнительные сведения , конъюнктивит Аллергический конъюнктивит Аллергический конъюнктивит – острое интермиттирующее или хроническое воспаление конъюнктивы, обычно вызываемое аллергенами окружающего воздуха. Симптомы включают зуд, повышенное слезоотделение... Прочитайте дополнительные сведения Аллергический конъюнктивит , крапивница Крапивница Крапивница включает мигрирующие, четко очерченные, эритематозные зудящие бляшки на коже. Крапивница также может сопровождаться ангионевротическим отеком, который является следствием активации... Прочитайте дополнительные сведения Крапивница , другие дерматозы, незначительные реакции при переливании несовместимой крови); они менее эффективны при аллергической бронхоконстрикции и вазодилатации. Начало действия отмечается обычно через 15–30 минут, пик достигается через 1 час, продолжительность действия обычно 3–6 часов.

Продукты, содержащие оральные H1-блокаторы и симпатомиметики (например, псевдоэфедрин), широко доступны без рецепта, как для взрослых, так и для детей ≥ 12 лет. Эти препараты особенно полезны, когда оба антигистамин и противоотечное средство для носа необходимы; однако, к их использованию порой существуют противопоказания (например, если пациенты принимают MAOI - ингибиторы моноаминоксидазы).

Пероральные H1-блокаторы классифицируются как

  • Седативные

  • Препараты без седативного эффекта (которые скорее следует рассматривать как препараты, оказывающие меньший седативный эффект)

Седативные антигистаминные препараты широко доступны, приобретаются без рецепта. У всех этих препаратов имеется значительный седативный и антихолинергический эффект; но у них есть также и определенные ограничения при назначении пожилым пациентам, пациентам с глаукомой, начинающейся гиперплазией простаты, запорами или деменцией.

Неседативные (не антихолинергические) антигистаминные препараты предпочтительнее, за исключением тех случаев, когда необходим седативный эффект (например, ночное время лечения аллергических симптомов или кратковременное лечение бессонницы у взрослых или тошноты у более молодых пациентов).

Антигистаминные растворы могут быть

  • Интраназальными (азеластин или олопатадин при лечении ринита)

  • В форме глазных капель (например, азеластин, эмедастин, кетотифен, левокабастин, олопатадин или пемироласт[не доступный в США] при лечении конъюнктивитов)

Доступен и дифенгидрамин для местного применения, но его не рекомендуют к использованию; его эффективность не доказана, он может вызвать лекарственную сенсибилизацию (аллергию); может развиться антихолинергическая интоксикация у маленьких детей, которые одновременно принимают оральные H1-блокаторы.

Таблица

Стабилизаторы тучных клеток

Стабилизаторы тучных клеток блокируют высвобождение медиаторов из тучных клеток.

Стабилизаторы тучных клеток применяются в случаях, когда другие препараты (например, антигистаминные, глюкокортикоиды для наружного применения) неэффективны или плохо переносимы.

Эти препараты могут быть назначены

  • Перорально (кромолин)

  • Интраназально (например, азеластин, кромолин)

  • Глазные препараты (например, азеластин, кромолин, лодоксамид, кетотифен, недокромил, олопатадин, пемироласт)

Некоторые глазные и назальные препараты (например, азеластин, кетотифен, олопатадин, пемироласт) оказывают двойное действие как стабилизаторы мембран тучных клеток и антигистаминные препараты.

Противовоспалительные препараты

Пероральные кортикостероиды показаны для следующих состояний:

Глазные глюкортикоиды используются только после консультации с офтальмологом из-за риска инфекции.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно неэффективны, за исключением актуальных форм, используемых для облегчения коньюнктивальной инъекции и при аллергических конъюнктивитах.

Таблица
Таблица

Другие препараты

  • Легкая степень персистирующей астмы

  • Сезонный аллергический ринит

Антитела против IgE ( омализумаб Иммуномодуляторы ) назначаются для следующего:

  • Умеренно стойкая или тяжелая формы астмы, резистентная к стандартному лечению

  • Хроническая идиопатическая крапивница, резистентная к антигистаминной терапии

Иммунотерапия

Контакт с аллергеном в постепенно повышающихся дозах (гипосенсибилизация или десенсибилизация) посредством инъекции, перорального приема или сублингвального применения в больших дозах может индуцировать толерантность. Применяется в том случае, если контакт с аллергеном невозможно предотвратить, а лекарственная терапия неэффективна.

Механизм неизвестен, но может включать в себя индукцию следующих веществ:

  • Антител IgG, которые конкурируют с IgE за аллерген или блокируют связывание IgE с их рецепторами на тучных клетках

  • Гамма-интерферона, ИЛ-12 и цитокинов, секретируемых TH1 клетками

  • Регуляторных Т-лимфоцитов

Для достижения полного эффекта инъекцию изначально дают один или два раза в неделю. Обычно начинают с дозы от 0,1 до 1,0 биологических активных единиц (БАЕ) в зависимости от начальной чувствительности и затем повышают еженедельно или раз в 2 недели в 2 раза на каждую инъекцию до достижения максимальной толерантной концентрации (дозы, при которой начинают возникать умеренные побочные эффекты); пациенты должны находиться под наблюдением в течение 30 минут, при каждом увеличении дозы из-за опасности анафилаксии после инъекции. В дальнейшем максимальная доза должна вводиться через каждые 2–4 недель. круглогодично; такое лечение лучше, чем предсезонное или сезонное лечение даже при сезонных аллергиях.

При таком лечении используют аллергены, контакт с которыми обычно невозможно исключить: пыльца, фекалии домашних пылевых клещей, плесневой грибок, яд жалящих насекомых. Яд насекомых стандартизирован по весу, обычная начальная доза составляет 0,01 мкг, обычная поддерживающая доза составляет от 100 до 200 мкг. Десенсибилизация к продуктам жизнедеятельности домашних животных обычно применяется для пациентов, которые не могут избежать контакта с аллергеном (например, ветеринары, работники лабораторий), но данных о пользе такого лечения недостаточно. К арахису десенсибилизация доступна, а десенсибилизация к другим пищевым аллергенам в настоящее время изучается. Может проводиться десенсибилизация Десенсибилизация Гиперчувствительность к лекарственным препаратам является иммуноопосредованной реакцией. Симптомы варьируют от легких до тяжелых и включают кожную сыпь, анафилаксию и сывороточную болезнь. Диагноз... Прочитайте дополнительные сведения к пенициллину и некоторым другим препаратам и к чужеродной (ксеногенной) сыворотке.

Побочные эффекты обычно связаны с передозировкой, иногда - с халатным введением слишком высокой дозы препарата (внутримышечно или внутривенно), и проявляются разнообразными симптомами от легкого кашля или чихания до генерализованной крапивницы, тяжелой астмы, анафилактического шока и смерти. Эти эффекты могут быть предупреждены:

  • Постепенным увеличением дозы

  • Повторением или снижением дозы в случае, если локальная реакция на предыдущую инъекцию была избыточной (равной или более, чем () 2,5 см в диаметре)

  • Снижением дозы при использовании свежих экстрактов

Рекомендовано уменьшение дозы препаратов пыльцы в период цветения. Для экстренного лечения анафилаксии должны быть немедленно использованы адреналин, кислород и реанимационное оборудование.

Сублингвальная иммунотерапия Лечение с использованием травяной пыльцы, амброзии, кошачьей перхоти или домашних пылевых клещей может применяться в случаях аллергического ринита, вызванного этими аллергенами. Прием первой дозы проводится в медицинских учреждениях; необходимо наблюдать за пациентами в течение 30 минут после приема препарата, из-за возможного риска развития анафилаксии. Если первая доза препарата переносится, пациенты принимают последующие дозы этого лекарства в домашних условиях. У взрослых начальная доза не увеличивается, но у детей и подростков в возрасте от 10 до 17 лет доза увеличивается в течение первых 3 дней. У пациентов с аллергией на пыльцу травы или амброзию лечение начинается за 4 месяца до начала сезона травяной пыльцы или амброзии и поддерживается в течение всего сезона.

При пероральной иммунотерапии при аллергии на арахис используется обезжиренная арахисовая мука. Начальное повышение дозы от 0,5 до 6 мг 5 возрастающими дозами, которые принимают в медицинском учреждении в течение одного дня. За этой начальной схемой лечения следует повышение дозировки с ежедневной дозой, начиная с 3 мг и увеличивая ее каждые 2 недели в течение 22 недель до достижения поддерживающей дозы 300 мг один раз в день. В период титрации дозы, день каждого увеличения дозы проводят в медицинских учреждениях.

Лечение аллергии во время беременности и кормления грудью

Для беременных женщин, страдающих аллергией, избегание аллергенов является лучшим способом контролировать симптомы. При тяжелых симптомах рекомендуется антигистаминный назальный спрей. Антигистаминные препараты следует использовать, только если антигистаминные назальные спреи являются недостаточными.

В течение периода грудного вскармливания неседативные антигистаминные препараты являются предпочтительными. Можно использовать успокаивающие антигистаминные препараты, но они могут вызывать у ребенка сонливость и раздражительность. Если требуется использование успокоительного антигистаминного препарата, то следует контролировать состояние ребенка.

Антигистаминные назальные спреи предпочтительнее пероральных препаратов. Если пероральные антигистаминные средства необходимы для контроля симптомов, их необходимо принять сразу после кормления. Ципрогептадин противопоказан во время кормления грудью, потому что он снижает уровень пролактина и, следовательно, может уменьшить лактацию.

Профилактика аллергических и атопических нарушений

Удаление или предупреждение контакта с аллергеном. Данная стратегия включает:

  • Использование подушек с наполнителем из синтетического волокна и непроницаемых наматрасников

  • Частую стирку постельного белья в горячей воде

  • Частая уборка дома, включающая удаление пыли, уборку пылесосом и влажную уборку

  • Исключение из пользования мягкой обивки мебели, мягких игрушек и ковров или частое их очищение пылесосом

  • Уничтожение тараканов

  • Использование влагопоглотителей на цокольных этажах и в других плохо проветриваемых, сырых помещениях

  • Обработку жилых помещений пылесосами, оснащенными HEPA-фильтрами

  • Избегание пищевых аллергенов

  • Ограничение посещения домашними животными определенных комнат или содержание домашних животных в отдельных помещениях вне дома

  • Для людей с сильной сезонной аллергией, возможно, переезд в регион, где аллерген отсутствует

Должны быть исключены или, по возможности, контролироваться дополнительные неаллергенные возбудители аллергических реакций (такие как, сигаретный дым, резкие запахи, раздражающий дым, загрязнение воздуха, низкие температуры, высокая влажность).

Основные положения

  • Атопическими реакциями (обычно вызванными клещами домашней пыли, продуктами жизнедеятельности животных, пыльцой или плесенью) являются IgE-опосредованные аллергические реакции, запускающие выброс гистамина.

  • Необходимо собрать полный анамнез, включая подробное описание частоты и длительности приступов, сведения о корреляции между выраженностью симптомов и сезоном или какой-либо другой ситуацией, семейный анамнез, список возможных аллергенов, а также информацию об ответе на предшествующую терапию, поскольку анамнез, по сравнению с тестами, является более достоверным.

  • Если анамнез и обследование не достаточны для постановки диагноза, для идентификации аллергена могут быть использованы кожные пробы и радио-аллергосорбентный тест на сывороточные IgE-антитела.

  • Исключение контакта с возможным аллергеном является ключевым моментом как лечения, так и профилактики; для симптоматического лечения используют H1-блокаторы, местные кортикостероиды и/или стабилизаторы мембран тучных клеток.

  • Если невозможно избежать контакта с аллергеном, а стандартные способы лечения не дают эффекта, может потребоваться иммунотерапия.

Дополнительная информация

Ниже следуют некоторые англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

  • Американская академия аллергии, астмы и иммунологии: предоставляет общую информацию об аллергических заболеваниях для клиницистов в США, информацию об образовательных возможностях и информацию для пациентов

  • European Academy of Allergy and Clinical Immunology: поддерживает как фундаментальные, так и клинические исследования аллергических заболеваний, предоставляет клиницистам центральное место для поиска информации и контактов, а также предоставляет ресурсы для пациентов

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ