Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Диплопия

(двоение изображения)

Авторы:

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Проверено/пересмотрено май 2021
Вид
Ресурсы по теме

Диплопия представляет собой удвоенное изображение одного объекта. Бывает монокулярной или бинокулярной. Монокулярная диплопия – двоение изображения, когда только один глаз открыт. Бинокулярная диплопия исчезает при закрытии одного из глаз.

Этиология диплопии

Монокулярная диплопия возникает, когда по какой-либо причине нарушается световая передача через глаз на сетчатку. При этом возникает 2 или более изображений одного и того же предмета. Одно из изображений передается в нормальном качестве (яркость, контраст, ясность), в то время как все остальные изображения отличаются худшим качеством. Самые частые причины монокулярной диплопии включают:

Менее частые причины включают рубцы роговицы и дислокацию хрусталика. Жалобами также могут быть симуляцией.

Бинокулярная диплопия почти всегда предполагает разнонаправленное положение глаз. Есть только 2 изображения и они одинакового качества. Возможных причин множество (см. таблицу Причины бинокулярной диплопии Причины бинокулярной диплопии  Причины бинокулярной диплопии ). Самые распространенные включают

Чаще всего разнонаправленный взгляд является следствием заболеваний, влияющих на III, IV и VI пару черепных нервов, иннервирующих экстраокулярные мышцы. Эти параличи могут быть идиопатическими или быть результатом заболеваний, вовлекающих ядра черепных нервов или инфрануклеарные волокна. Наличие боли зависит от заболевания. Другие причины включают механическое препятствие движению глазного яблока (что часто сопровождается болью) и генерализованное расстройство нервно-мышечной передачи (что обычно не сопровождается болью).

Таблица

Обследование при диплопии

Анамнез

Из анамнеза необходимо определить, изображение двоится в одном или обоих глазах, двоение интермиттирующее или постоянное и разделяются ли изображения вертикально, горизонтально или в обоих направлениях. Необходимо обратить внимание на присутствие боли и ее связь с движениями глазного яблока.

Осмотр других систем включает проверку дисфункции черепных нервов, таких как нарушение зрения (II пара черепных нервов), онемение лба и щеки (V пара черепных нервов), слабость лицевых мышц (VII пара черепных нервов), головокружение, потеря слуха, изменения походки (VIII пара черепных нервов), трудности при глотании или речи (IX или XII пара черепных нервов соответственно). Необходимо обследовать пациента на наличие других постоянных или интермиттирующих неврологических симптомов, таких как слабость и сенсорные нарушения. Также следует проверить наличие общих симптомов, которые могут указывать на потенциальные причины заболевания. Они включают тошноту, рвоту и диарею (ботулизм); пальпитации, термочувствительность и потерю веса (болезнь Грейвса Этиология Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Симптомы включают сердцебиение, утомляемость, потерю веса, непереносимость жары... Прочитайте дополнительные сведения  Этиология ), недержание мочи (рассеянный склероз Рассеянный склероз (РС) Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения... Прочитайте дополнительные сведения Рассеянный склероз (РС) ).

Объективное обследование

Осмотр пациента начинается с исследования основных показателей жизнедеятельности на наличие общих симптомов лихорадки и отравления (например, прострации и спутанности сознания).

Офтальмологическое обследование начинается с наружного осмотра и измерения остроты зрения с коррекцией каждого глаза по отдельности и обоих вместе, что позволяет установить монокулярный и бинокулярный характер диплопии. Необходимо отметить наличие экзофтальма, птоза, зрачковых дефектов при наружном осмотре, а также несопряженных движений глаз и нистагма во время исследования подвижности глазных яблок. Во время проведения офтальмоскопии отмечают любые аномалии хрусталика (например, катаракта, дислокация) и сетчатки (например, отслойка).

Подвижность глазных яблок проверяется, когда больной устойчиво держит голову и следит за пальцем экзаменатора, который двигается до максимального взора вправо, влево, вверх, вниз, диагонально в любую сторону и, наконец, внутрь к носу пациента (конвергенция). Однако, мягкий парез движения глаз, достаточный, чтобы вызвать двоение, может не определяться при таком исследовании.

Если диплопия возникает в одном направлении взора, глаз, который продуцирует каждое изображение, может быть определен при повторном исследовании с красным стеклом, закрывающим один из глаз больного. Изображение, которое располагается более периферийно, возникает в ослабленном глазу; например, если более периферийно находится изображение красного цвета, красное стекло закрывает ослабленный глаз. Если красное стекло недоступно, в некоторых случаях пораженный глаз можно определить, закрывая глаза по очереди. Паретическим глазом является глаз, при закрытии которого устраняется более периферическое изображение.

С целью определить, присутствуют ли какие-либо отклонения или косоглазие при обоих открытых глазах (явное косоглазие/тропия) или только при открытии одного глаза (латентное косоглазие/фория) также могут быть использованы тест с прикрытием и тест с прикрытием/открытием. Оба теста выполняются на обоих глазах. При выполнении теста с прикрытием пациента просят сконцентрироваться на предмете с открытыми глазами, при этом один глаз прикрывают щитком. В этот момент наблюдают за другим глазом на предмет движений рефиксации, указывающих на то, что ранее он был смещен, что свидетельствует о явном косоглазии (тропии). Тест с прикрытием/открытием проводится аналогичным образом, за исключением того, что проверяемый глаз закрывается на несколько секунд, а затем щиток убирают. За тем же глазом наблюдают на предмет движений рефиксации, в случае их наличия это указывает на латентное косоглазие (форию). Во время установочного движения пациент может также видеть объект «прыгающим» при любом из тестов.

Другие черепно-мозговые нервы исследуются, а остальная часть неврологического обследования, включая проверку силы, чувствительности, рефлексов, мозжечковой функции и наблюдение за походкой, завершена.

Соответствующие неофтальмоневрологические компоненты обследования включают пальпацию шеи на наличие зоба и осмотр голеней на наличие признаков претибиальной микседемы (болезнь Грейвса Этиология Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Симптомы включают сердцебиение, утомляемость, потерю веса, непереносимость жары... Прочитайте дополнительные сведения  Этиология ).

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Нарушение функции более, чем одного черепно-мозгового нерва

  • Вовлечение зрачка любой степени

  • Любые неврологические симптомы, помимо диплопии

  • Боль

  • Проптоз

Интерпретация результатов

Результаты обследований иногда свидетельствуют о вовлечении определенной пары черепно-мозговых нервов:

  • III пара черепных нервов: птоз, отклонение глазного яблока книзу и латерально, в некоторых случаях – расширение зрачков

  • IV пара черепных нервов: вертикальная диплопия, усиливающаяся при взгляде вниз (пациент наклоняет голову, чтобы улучшить зрение)

  • VI пара черепных нервов: отклонение глазного яблока медиально, ухудшение диплопии при взгляде вбок (пациент поворачивает голову вправо, чтобы улучшить зрение)

Прочие результаты обследований также помогают предположить причину (см. таблицу Причины бинокулярной диплопии Причины бинокулярной диплопии  Причины бинокулярной диплопии ) диплопии.

Интермиттирующая диплопия говорит о неврологическом расстройстве с динамичной симптоматикой (периодами усиливается и ослабевает), таком как миастения гравис или рассеянный склероз Рассеянный склероз (РС) Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения... Прочитайте дополнительные сведения Рассеянный склероз (РС) , или манифестации латентной фории (отклонения оси глаза). У пациентов с латентной форией отсутствуют другие неврологические симптомы.

Межъядерная офтальмоплегия Межъядерная офтальмоплегия Межъядерная офтальмоплегия характеризуется парезом ипсилатеральной аддукции глаз при горизонтальном взоре, но не при конвергенции. Они могут быть односторонними или двусторонними. (См. также... Прочитайте дополнительные сведения (МО) возникает вследствие поражения ствола мозга в области медиального продольного пучка. МО проявляется во время исследования подвижности глазного яблока диплопией, ограниченной аддукцией с поврежденной стороны (как, правило, не далее центральной линии) и контрлатеральным нистагмом. Тем не менее, при исследовании конвергенции аддукция пораженного глаза не ограничена (при этом не требуется интактность медиального продольного пучка).

Болевые ощущения позволяют предположить давящее поражение или воспалительное заболевание.

Обследование

Пациентов с монокулярной диплопией необходимо направлять на специализированное обследование к офтальмологу без проведения предварительных исследований.

При бинокулярной диплопии, у пациентов с односторонним параличом одной из пар черепно-мозговых нервов, нормальной реакцией зрачков на свет и отсутствием других симптомов и признаков, как правило, можно наблюдать без проведения обследования в течение нескольких недель. Зачастую состояние спонтанно разрешается само собой. Для уточнения характера нарушения и состояния пациента рекомендуется офтальмологический осмотр, особенно при параличе третьей пары черепных нервов, так как нарушения могут прогрессировать и вовлекать зрачок.

Прочим пациентам может потребоваться проведение нейровизуализации (МРТ) для уточнения поражений орбиты, черепа или центральной нервной системы (ЦНС). Если есть подозрение на металлическое инородное тело в глазнице или в случае недоступности или противопоказаний к проведению МРТ, диагностику можно провести с помощью компьютерной томографии. В случае подозрения на инфекцию, аневризму или острый инсульт, визуализацию необходимо проводить безотлагательно.

Лечение диплопии

Лечение заключается в терапии основного заболевания.

Основные положения

  • Изолированный паралич одного из пары черепных нервов, не вовлекающий зрачок, может разрешаться спонтанно.

  • Пациентам с тревожными симптомами рекомендовано проводить КТ или МРТ.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ