В течение первых 20 недель беременности 20–30 % женщин имеют вагинальные кровотечения. У многих из этих женщин имеются проблемы с беременностью, но у некоторых женщин при наличии легких кровотечений или мажущих выделений наблюдается нормальная, здоровая беременность. Приблизительно у половины женщин с кровотечением беременность заканчивается выкидышем. Если выкидыш не происходит сразу, то в дальнейшем возможны проблемы на более поздних сроках беременности. Например, масса тела ребенка при рождении может быть низкой, беременность может завершиться мертворождением (смертью плода после 20 недель беременности) либо преждевременным рождением ребенка (преждевременные роды) или смертью во время или вскоре после рождения. При обильных кровотечениях артериальное давление может упасть до угрожающе низкого уровня, в результате чего может наступить шок. Тем не менее, у многих женщин с легким кровотечением на ранних сроках беременности далее наблюдается здоровая беременность и роды.
Интенсивность кровотечения может варьироваться от кровянистых пятен до массивной кровопотери. Потеря большого количества крови — это всегда повод для беспокойства, но кровянистые выделения или легкое кровотечение могут также указывать на серьезное заболевание. Женщины с вагинальным кровотечением должны обращаться к врачу.
Причины вагинального кровотечения на ранних сроках беременности
Вагинальное кровотечение на раннем сроке беременности может возникнуть в результате заболеваний, связанных с беременностью (акушерских) или других (см. таблицу Некоторые причины и признаки вагинального кровотечения на ранних сроках беременности).
Самая распространенная причина вагинального кровотечения на раннем сроке беременности — это
Выкидыш (также называемый самопроизвольным абортом)
Вагинальное кровотечение может означать, что существует вероятность выкидыша, но иногда кровотечение останавливается, и беременность продолжается без каких-либо проблем. Когда возникает выкидыш, он обычно происходит в несколько стадий. Сначала возникает кровотечение. Затем появляются спазмы, иногда довольно сильные, и кровотечение может становиться обильным. Затем у женщины обычно изгоняется плод, и она может увидеть плодные ткани, выходящие из влагалища.
Иногда выкидыш не вызывает симптомов и обнаруживается при обследовании плода во время регулярного медицинского визита (так называемый пропущенный аборт). Если женщина подозревает выкидыш, ей следует обратиться к врачу. Иногда женщины могут пережить выкидыш дома, но если боль или кровотечение интенсивные, или если плодная ткань не выходит полностью, им необходимо лечение с использованием лекарственных препаратов или процедуры, чтобы убедиться, что им не угрожает опасность и плодные ткани полностью отошли.
Содержимое матки может быть инфицировано до, во время или после выкидыша (септический аборт).
Наиболее опасной причиной вагинальных кровотечений во время беременности является
Аномально расположенная беременность (внематочная беременность) — такая, которая расположена не в обычном месте в матке, а, например, в маточной трубе.
Внематочная беременность угрожает жизни. Зародыш, прикрепившийся за пределами матки, не сможет развиваться нормально. По мере роста зародыша в фаллопиевой трубе или другой части тела (например, в яичнике, шейке матки, старом шраме от кесарева сечения или в брюшной полости) может произойти разрыв этой части. Это приводит к сильной боли и обильному кровотечению, что может нанести серьезный вред беременной женщине или даже закончиться её смертью. При постановке диагноза внематочной беременности лечение заключается в прерывании беременности с помощью лекарственных препаратов или в удалении ее хирургическим путем.
Другой потенциально опасной, но менее распространенной причиной, может быть разрыв кисты желтого тела. После выхода яйцеклетки из яичника структура, которая высвобождает яйцеклетку (желтое тело), может наполняться жидкостью или кровью вместо того, чтобы разрушиться и исчезнуть, как это обычно происходит.
Факторы риска
Факторы риска выкидыша включают:
возраст старше 35 лет;
один или несколько выкидышей при предыдущих беременностях;
употребление незаконных наркотиков, таких как кокаин, или, возможно, других веществ, таких как алкоголь;
патологии матки, такие как фибромы, рубцевание или аномальная форма матки;
Факторы риска внематочной беременности включают
предыдущая внематочная беременность (самый важный фактор риска);
ранее перенесенное хирургическое вмешательство на брюшной полости, особенно перманентная стерилизация (перевязка маточных труб);
аномалии фаллопиевых труб;
текущее использование внутриматочной спирали (ВМС);
экстракорпоральное оплодотворение для зачатия текущей беременности.
К дополнительным факторам риска внематочной беременности относятся наличие в анамнезе инфекции, передающейся половым путем, или воспалительного заболевания органов малого таза, текущее применение оральных контрацептивов, содержащих эстроген/прогестин, курение сигарет, бесплодие и предшествующий выкидыш или аборт.
Обследование при вагинальном кровотечении на ранних сроках беременности
Врачи сначала определяют, не является ли причиной вагинального кровотечения внематочная беременность.
Настораживающие признаки
У беременных женщин с вагинальными кровотечениями на ранних сроках беременности причиной для беспокойства являются следующие симптомы:
обморок, головокружение или учащенное сердцебиение — симптомы, предполагающие очень низкое артериальное давление;
потеря большого количества крови или кровь, содержащая ткани или большие сгустки;
сильная боль в животе, которая усиливается при движении или перемене положения;
лихорадка, озноб и влагалищные выделения, содержащие гной с кровью.
Когда обратиться к врачу
Женщины, у которых наблюдаются настораживающие признаки, должны немедленно обратиться к врачу.
Женщинам, у которых отсутствуют предостерегающие признаки, следует обратиться к врачу в течение 48–72 часов.
Что делает врач
Врачи расспрашивают о симптомах и медицинском анамнезе (включая прошлые беременности, выкидыши и аборты, а также факторы риска эктопической беременности и выкидыш). Затем проводят физикальное обследование. Результаты сбора анамнеза и проведения физикального обследования часто позволяют предположить причину и определить, какие анализы могут потребоваться (см. таблицу Некоторые причины и признаки влагалищного кровотечения на ранних сроках беременности).
Врач задает вопросы о кровотечении:
Насколько оно обильное (например, сколько прокладок используется или промокает в течение часа)
Появлялись ли сгустки или фрагменты тканей
Сопровождалось ли кровотечение болью
Если женщина помимо вагинального кровотечения испытывает боль, то врач спрашивает, когда и как она началась, где она возникла, как долго продолжается, имеет ли она острый или ноющий характер, а также постоянна она или периодична.
В процессе медицинского осмотра врач, в первую очередь, проверяет температуру тела и признаки серьезной кровопотери, такие, как учащенное сердцебиение и пониженное артериальное давление. Затем проводится обследование органов малого таза, чтобы проверить, не начала ли открываться (расширяться) шейка матки (нижняя часть матки), что может позволить плоду пройти сквозь нее. Если обнаруживаются фрагменты тканей (возможно из-за выкидыша), их извлекают и отправляют в лабораторию на анализ.
Врачи также осторожно надавливают на живот женщины, чтобы определить, есть ли болезненность при прикосновении.
Проведение анализов
Во время обследования врачи могут использовать портативный допплеровский ультразвуковой сканер, который кладут на живот женщины, чтобы прослушать сердцебиение плода.
Если домашний тест на беременность указывает на ее наличие, но беременность не подтверждается медработником, врачи проводят анализ мочи на беременность.
Если беременность подтверждается, делают несколько тестов:
Определение группы крови и резус-фактора (положительный или отрицательный)
Обычно ультразвуковое исследование
Как правило, анализ крови для измерения уровня гормона (хорионический гонадотропин человека или ХГЧ), вырабатываемый плацентой на ранних сроках беременности
Резус-фактор определяется в связи с тем, что беременная женщина с отрицательным резус-фактором должна получать Rh0(D) иммуноглобулин в случае вагинального кровотечения. Лечение необходимо для того, чтобы ее организм не начал вырабатывать антитела, которые могут атаковать эритроциты плода в последующих беременностях (см. Rh-несовместимость).
Если кровотечение существенное (больше 240 мл), врачи также проводят общий анализ крови (ОАК) или другие анализы, чтобы проверить, есть ли проблемы со свертываемостью крови или на случай необходимости переливания крови.
Обычно ультразвуковое исследование выполняется путем введения ультразвукового датчика во влагалище. Ультразвуковое исследование может обнаружить беременность в матке и прослушать сердцебиение плода через 6 недель беременности. Если сердцебиение не обнаруживается после этого срока, то диагностируется выкидыш. Если сердцебиение обнаружено, выкидыш менее вероятен, но все-таки возможен.
Ультразвуковое исследование также может помочь определить:
все части плаценты или других тканей, связанных с беременностью, которые осталась в матке даже после выкидыша;
иногда внематочную беременность, в зависимости от того, где она расположена и какой у нее срок;
аномальную беременность, например, молярную беременность.
Измерение уровня ХГЧ помогает врачам интерпретировать результаты ультразвукового исследования и отличить физиологическую беременность от внематочной. Если имеется опасение, что у женщины внематочная беременность, проводят частое измерение уровня ХГЧ и при необходимости повторяется ультразвуковое исследование.
Разрыв внематочной беременности является неотложным состоянием. Если вероятность разрыва внематочной беременности умеренная или высокая, врачам может потребоваться хирургическое вмешательство. В опасных для жизни ситуациях им может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство даже до проведения анализов крови или ультразвукового исследования. Обычно они делают небольшой разрез чуть ниже пупка и ввести зонд (лапароскоп) для непосредственного осмотра матки и окружающих ее структур (лапароскопия) и таким образом определить, присутствует ли внематочная беременность. Иногда они делают большой разрез в нижней части живота (лапаротомия).
Лечение вагинального кровотечения на ранних сроках беременности
Хотя при угрозе выкидыша врачи, как правило, рекомендуют постельный режим, нет доказательств того, что это помогает предотвратить выкидыш. Рекомендуется также воздерживаться от половой жизни, хотя половой акт не связан непосредственно с выкидышами.
Если кровотечение обильное, если развивается шоковое состояние или если возможно прерывание внематочной беременности, врачи первым делом устанавливают в вену большой катетер для быстрого внутривенного введения крови. При разрыве внематочной беременности проводится срочное хирургическое вмешательство.
Когда кровотечение является результатом какого-то специфического заболевания, это заболевание по возможности лечат.
Ключевые моменты
Самая распространенная причина кровотечения на раннем сроке беременности — это выкидыш.
Самая серьезная причина вагинального кровотечения — это внематочная беременность.
Беременная женщина должна немедленно обратиться к врачу, если у нее учащенное сердцебиение, обмороки или слабость.
Проводятся анализы крови для определения Rh-положительного или Rh-отрицательного статуса крови, поскольку если у беременной женщины с Rh-отрицательной кровью начинается вагинальное кровотечение, она должна получать Rh0(D) иммуноглобулин для того, чтобы ее организм не вырабатывал антитела, которые могут атаковать эритроциты плода при последующих беременностях.
