honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Сепсис и септический шок

Авторы:

Paul M. Maggio

, MD, MBA, Stanford University Medical Center

Последний полный пересмотр/исправление фев 2020| Последнее изменение содержания фев 2020
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация

Сепсис — это серьезная реакция организма на бактериемию или другую инфекцию, сопровождаемая неправильным функционированием или отказом важной системы органов. Септический шок — это опасно низкое артериальное давление (шок) и отказ органа из-за сепсиса.

  • Обычно сепсис возникает из-за некоторых бактериальных инфекций, часто инфицирование происходит во время пребывания в больнице.

  • Наличие определенных состояний, как, например, ослабленная иммунная система, некоторые хронические заболевания, искусственные суставы или сердечные клапаны, а также некоторые аномалии сердечных клапанов, повышает риск сепсиса.

  • Сначала у человека наблюдается высокая (или низкая) температура тела, иногда озноб и слабость.

  • В случае усиления сепсиса сердцебиение, как и дыхание, учащается, артериальное давление падает, наблюдается спутанность сознания.

  • Врач делает предположение о диагнозе на основе симптомов, подтверждая его после обнаружения бактерий в образце крови, мочи или другого материала.

  • Антибиотики дают немедленно вместе с кислородом и растворами, вводимыми внутривенно, а в некоторых случаях — лекарственные препараты для повышения артериального давления.

Как правило, реакция организма на инфекцию ограничивается конкретным местом инфицирования, например, симптомы инфекции мочевыводящих путей часто ограничиваются мочевым пузырем. Но при развитии сепсиса реакция на инфекцию происходит во всем организме. Она называется системной реакцией.

Такая реакция выражается аномальным повышением температуры (жар) или ее понижением (гипотермия). Кроме того, колебания температуры сопровождаются одним или более из следующих явлений:

Хотя многие инфекции вызывают такие симптомы во всем организме, при сепсисе органы начинают неправильно функционировать, а некоторые части тела начинают получать недостаточно крови.

Септический шок — это сепсис, приводящий к опасно низкому артериальному давлению (шоку). В результате внутренние органы, такие как почки, легкие, сердце и головной мозг, недополучают кровь, что приводит к их недостаточности. Диагноз септического шока ставят, когда артериальное давление остается низким, даже несмотря на интенсивное вливание внутривенных растворов. Септический шок — это состояние, угрожающее жизни.

Причины

Сепсис возникает, когда токсины, вырабатываемые некоторыми бактериями, заставляют клетки организма вырабатывать вещества (цитокины), которые, в свою очередь, вызывают воспаление. Хотя цитокины и помогают иммунной системе в борьбе с инфекцией, они также обладают вредными свойствами:

  • расширяют (растягивают) кровеносные сосуды, понижая артериальное давление;

  • вызывают свертывание крови в мелких сосудах внутри органов.

Чаще всего сепсис вызван определенными типами бактерий, обычно из числа тех, которыми заражаются в больнице. Реже его вызывают грибки, такие как кандида. Инфекции, которые могут привести к сепсису, в большинстве случае начинаются в легких, брюшной полости или мочевыводящих путях. У большинства людей такие инфекции не приводят к развитию сепсиса. Однако в некоторых случаях бактерии проникают в кровоток (такое состояние называется бактериемией). В таком случае существует вероятность развития сепсиса. Риск бактериемии и сепсиса увеличивается, если первичная инфекция сопровождается развитием абсцесса. Иногда, например, при синдроме токсического шока, сепсис провоцируют токсины, выделяемые бактериями, не попадающими в кровоток.

Осложнения

Снижение артериального давления и мелкие тромбы приводят к ряду опасных осложнений:

  • Уменьшается кровоток к важным органам (например, к почкам, легких, сердцу и головному мозгу).

  • Работая сильнее, сердце пытается компенсировать недостаток, повышая частоту и увеличивая количество перекачиваемой крови. Постепенно сердце ослабляется токсинами бактерий и усиленной работой. В результате сердце начинает перекачивать меньше крови, и, таким образом, жизненно важные органы получают еще меньшее количество крови.

  • Недополучение тканями крови вызывает выделение молочной кислоты (продукт жизнедеятельности) в кровоток, делая кровь более кислой (ацидоз).

Все эти явления приводят к замкнутому кругу ухудшения работы органов:

  • Почки выделяют мало или почти не выделяют мочу, а отходы продуктов обмена веществ (например, азот мочевины) накапливаются в крови.

  • Стенки кровеносных сосудов могут протекать, ввиду чего жидкость попадает из кровотока в ткани и приводит к отекам.

  • Работа легких ухудшается тем, что кровеносные сосуды пропускают жидкость, которая накапливается в легких и усложняет дыхание.

По мере того, как продолжают образовываться микроскопические сгустки крови, они используют белки крови, из которых состоят (факторы свертывания). Затем может возникнуть обильное кровотечение (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).

Факторы риска

Риск сепсиса возрастает среди людей, страдающих заболеваниями, которые снижают способность организма справляться с тяжелыми инфекциями. К таким случаям относятся:

В группе повышенного риска находятся люди, у которых выше вероятность проникновения бактерий в кровоток. К таким людям относятся те, у кого установлено медицинское устройство (например, катетер в вене или мочевыводящих путях, дренажные или дыхательные трубки). При установке медицинских устройств вместе с ними могут попадать бактерии. Также бактерии могут скапливаться на поверхности таких устройств, повышая вероятность инфекции или сепсиса. Чем дольше устройство находится в организме, тем выше риск.

К другим условиям повышения риска развития сепсиса относятся:

  • Употребление инъекционных наркотиков: Используемые иглы и вещества редко бывают стерильными. Каждая инъекция может в различной степени привести к бактериемии. Люди, употребляющие наркотики, также рискуют заразиться болезнями, которые ослабляют иммунную систему (такие, как СПИД).

  • Наличие искусственного сустава или сердечного клапана, а также некоторых аномалий сердечных клапанов: Бактерии оседают и собираются на этих участках. Затем они постоянно или периодически выбрасываются в кровоток.

  • Инфекции, которые остаются даже после лечения антибиотиками: Некоторые бактерии, которые вызывают инфекции и сепсис, устойчивы к антибиотикам. Антибиотики не убивают устойчивые бактерии. Поэтому если у человека, принимающего антибиотики, инфекция не проходит, то, скорее всего, она вызвана бактериями, устойчивыми к антибиотику. Такая ситуация может привести к развитию сепсиса.

Симптомы

У большинства больных поднимается температура, но наблюдаются и случаи ее понижения. Также человек может ощущать озноб и слабость. Также могут присутствовать другие симптомы, в зависимости от типа и локализации начальной инфекции, например, у пациентов с пневмонией может быть кашель, дискомфорт в груди и затрудненное дыхание. Учащается сердцебиение и/или дыхание.

По мере нарастания тяжести сепсиса у человека появляется спутанность сознания и притупляется внимание. Кожный покров становится теплым и покрасневшим. Учащается пульс и дыхание. Человек мочится реже и в меньшем количестве, падает артериальное давление. Далее температура тела опускается ниже уровня нормы, появляется затруднение дыхания. Из-за ухудшения кровотока кожа становится холодной, бледной и мраморной или синюшной. Ухудшение кровотока может привести к гибели ткани, например в жизненно важных органах, таких, как кишечник — это называется гангреной.

При развитии септического шока артериальное давление падает, несмотря на лечение. Некоторые люди умирают.

Диагностика

  • Бактериологическое исследование образца крови

  • Обследования для поиска источника инфекции (обследования обычно включают рентгенографию органов грудной клетки и другие визуализирующие исследования, а также посевы жидкости или образцов тканей)

У врача возникает подозрение на сепсис, если у пациента с инфекцией неожиданно сильно повышается или понижается температура тела, повышается частота сердцебиения или дыхания, либо падает артериальное давление.

Для подтверждения диагноза врачу необходимо установить наличие бактерий в кровотоке (бактериемию), признаки другой инфекции, которая могла бы вызвать сепсис, и отклонение от нормы количества лейкоцитов в крови.

Для этого берется кровь на посев бактерий (культуру) в лаборатории (процесс, который занимает от 1 до 3 дней). Однако если пациент принимал антибиотики для лечения первичной инфекции, бактерии могут присутствовать, но не расти в культуре. Иногда при извлечении катетера его кончики отрезаются и направляются на посев. Обнаружение бактерий в катетере, который контактировал с кровью, свидетельствует о том, что, скорее всего, эти же бактерии находятся в кровотоке.

Для того чтобы проверить наличие других бактерий, которые могли бы вызывать сепсис, врач берет образец жидкостей или тканей, например, мочи, спинномозговой жидкости, ткани из раны или мокроты, откашливаемой из легких. Эти образцы направляются на посев и анализ.

Также для определения источника инфекции могут назначаться рентгенография органов грудной клетки и другие визуализирующие исследования, такие, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Другие анализы выполняются для изучения признаков недостаточности органов или других осложнений сепсиса. К таким анализам относятся:

  • анализы крови для измерения уровней молочной кислоты и других конечных продуктов обмена веществ, которые могут быть высокими, а также количества тромбоцитов (клетки, способствующие свертыванию крови), которое может быть понижено;

  • анализы крови или датчик, который помещается на палец (пульсоксиметрия), для измерения уровня кислорода в крови, то есть, оценки работы легких и кровеносных сосудов;

  • электрокардиография (ЭКГ) для исследования аномалий сердечного ритма, то есть определения достаточности кровоснабжения сердца;

  • другие анализы для определения источника шока — сепсис или какая-либо другая причина.

Прогноз

Без лечения большинство людей с септическим шоком умирают. Даже при лечении риск смерти значителен. В среднем умирают приблизительно 30–40% людей с септическим шоком. При этом риск смерти значительно варьирует в зависимости от многих факторов, в том числе от того, насколько быстро начато лечение, от типа бактерии-возбудителя (в частности, являются ли бактерии резистентными к антибиотикам), а также от общего состояния здоровья пациента.

Лечение

  • Антибиотики

  • Внутривенное введение жидкости.

  • Кислород

  • Удаление источника инфекции

  • Иногда препараты для повышения артериального давления

Врачи сразу же начинают лечение сепсиса и септического шока с помощью антибиотиков. Врачи не ждут результатов обследования для подтверждения диагноза, поскольку задержка в антибиотикотерапии значительно снижает шансы на выживание. Лечение проводится в стационаре.

Люди с септическим шоком или тяжелым состоянием немедленно госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии.

антибиотиках;

При выборе первых антибиотиков врач должен учитывать бактерии, которые, вероятнее всего, присутствуют в организме, что зависит от места возникновения инфекции, например, бактерии, вызывающие инфекцию мочевыводящих путей, обычно отличаются от бактерий, вызывающих инфекцию кожи. Кроме того, врач должен учитывать, какие бактерии наиболее распространены при инфекциях в месте проживания человека и в его конкретной больнице. Часто назначаются два или три антибиотика одновременно, чтобы увеличить вероятность устранения бактерий, особенно при неизвестном источнике возникновения. Затем, после получения результатов анализов, врач может заменить один антибиотик на другой, более действенный против конкретных бактерий, вызвавших инфекцию.

Внутривенное введение жидкости.

Пациенты с септическим шоком получают большое количество растворов в вену (внутривенно), чтобы увеличить объем жидкости в кровотоке, и, таким образом, повысить артериальное давление. Слишком малые объем растворов не эффективны, однако чрезмерные объемы могут вызвать серьезные застойные явления в легких.

Кислород

Кислород подается через маску или носовые трубки или через вставленную дыхательную (эндотрахеальную) трубку. При необходимости для облегчения дыхания используется аппарат ИВЛ (устройство, помогающего воздуху попадать и выходить из легких).

Удаление источника инфекции

При наличии абсцессов они дренируются. Катетеры, зонды или другие медицинские устройства, которые, возможно, послужили источником инфекции, удаляют или заменяют. Для удаления инфицированной или погибшей ткани может понадобиться хирургическое вмешательство.

Другие виды лечения

Если внутривенные растворы не приводят к повышению артериального давления, иногда назначают препараты, такие, как вазопрессин или норадреналин (вызывающие сужение кровеносных сосудов) для повышения артериального давления и увеличения притока крови к мозгу, сердцу и другим органам. Тем не менее, поскольку эти препараты могут сужать кровеносные сосуды в органах, они иногда уменьшают кровоток через органы.

Иногда у пациентов с септическим шоком повышается уровень сахара (глюкозы) в крови. Поскольку высокий уровень сахара в крови ухудшает реакцию иммунной системы на инфекцию, врачи назначают внутривенный инсулин пациентам для снижения уровня глюкозы в крови.

Лицам, у которых артериальное давление остается низким, несмотря на получение достаточного объема растворов, препаратов для повышения артериального давления и лечения источника инфекции, назначают кортикостероиды (такие, как гидрокортизон) внутривенно.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ