Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Тромбоз глубоких вен (ТГВ)

(Тромбоз глубоких вен)

Авторы:

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Последний полный пересмотр/исправление окт 2019| Последнее изменение содержания окт 2019
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

Тромбоз глубоких вен — это образование сгустков крови (тромбов) в глубоких венах, как правило, ног.

  • Сгустки крови могут образовываться в венах при повреждении вены, нарушениях свертываемости крови или при замедлении возврата крови к сердцу.

  • Сгустки крови могут привести к развитию отека ноги или руки.

  • Тромб может оторваться и мигрировать в легкие — заболевание, которое называется тромбоэмболией легочной артерии.

  • Для выявления тромбоза глубоких вен используются допплерография и анализы крови.

  • Для предотвращения увеличения размеров тромба и тромбоэмболии легочной артерии назначают антикоагулянты.

Сгустки крови (тромбы) могут формироваться в глубоких венах, вызывая тромбоз глубоких вен (ТГВ), или в поверхностных венах, вызывая тромбоз поверхностных вен. Поверхностные вены также обычно воспаляются, но без свертывания крови (или тромбоза), сочетание свертывания и воспаления называется тромбофлебитом поверхностных вен.

Под венозной тромбоэмболией (ВТЭ) понимают образующийся в вене тромб, который затем отрывается и попадает, как правило, в легкие (тромбоэмболия легочной артерии). Поскольку почти любой тромб может оторваться и стать эмболом, врачи иногда называют ТГВ «тромбоэмболической болезнью».

Тромбоз глубоких вен возникает чаще всего в венах ног или таза, но и может иногда развиваться и в подмышечных венах.

Причины

Три основных фактора, которые могут способствовать развитию тромбоза глубоких вен:

  • Поражение внутренней оболочки вены

  • Предрасположенность к свертыванию крови

  • Замедление кровотока

Травма вены

Повреждение вены может произойти во время операции, при травме руки или ноги, при инъекции раздражающих веществ, воспалении или при некоторых заболеваниях, таких как облитерирующий тромбангиит. Они также могут быть повреждены тромбом, что повышает вероятность образования второго тромба.

Тенденция к повышенному свертыванию крови

При некоторых заболеваниях, таких как злокачественные опухоли и некоторые наследственные нарушения свертывания крови, наблюдается повышенная способность крови к свертыванию. Некоторые препараты, в том числе оральные контрацептивы, препараты, содержащие эстроген, или вещества, подобные эстрогену (такие как тамоксифен и ралоксифен), могут также привести к повышению свертываемости крови. Курение также является фактором риска. Иногда вероятность образования тромбов повышается после родов или хирургического вмешательства. У лиц пожилого возраста обезвоживание обычно приводит к повышенной готовности крови к свертыванию и, следовательно, может способствовать развитию тромбоза глубоких вен.

Замедление кровотока

Во время длительного соблюдения постельного режима и в других случаях, когда человек вынужден сохранять неподвижность (например, после травмы ноги или инсульта), кровоток в венах замедляется, потому что икроножные мышцы не сокращаются и не проталкивают кровь по направлению к сердцу. Например, тромбоз глубоких вен может развиться у лиц, которые перенесли инфаркт миокарда или другое серьезное заболевание (сердечную недостаточность, хроническую обструктивную болезнь легких [ХОБЛ] или инсульт) и лежат на больничной койке в течение нескольких дней без достаточного движения, или у лиц с параличом ног и нижней части тела (при параплегии). Тромбоз глубоких вен может развиться после серьезной операции, в частности, на органах таза, бедре или колене. Тромбоз может развиться даже у здоровых людей, долгое время находившихся в сидячем положении, например, во время долгих поездок или полетов в самолете, но в такой ситуации тромбоз случается крайне редко и обычно развивается у лиц с другими факторами риска.

Знаете ли Вы, что...

  • Хотя и редко, но тромбоз может возникнуть у здоровых людей, которые находятся в сидячем положении в течение длительного времени, например, во время долгих поездок или полетов.

Осложнения

Хотя тромбоз глубоких вен приносит дискомфорт, главной проблемой являются осложнения, в том числе:

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромб в глубокой вене иногда может оторваться, превратившись в эмбол. Эмбол может перемещаться с током крови через сердце в легкие, попадать в кровеносный сосуд в легких, блокируя кровоток к участку легкого. Такая блокада называется тромбоэмболией легочной артерии и может привести к смерти, в зависимости от размера сгустка. Маленькие сгустки крови, которые образуются при тромбозе поверхностных вен, обычно не превращаются в эмболы. Таким образом, только тромбы в глубоких венах являются потенциально опасными.

Вероятность превращения сгустков крови в венах ног или малого таза в эмболы выше по сравнению с венами рук, возможно, потому, что под действием икроножных мышц тромб может быть выдавлен из глубокой вены.

Последствия тромбоэмболии легочной артерии зависят от размера и количества эмболов:

  • Небольшой эмбол может блокировать небольшую артерию в легких, что приводит к гибели небольшого участка ткани легкого (так называемый инфаркт легкого).

  • Большой эмбол, попавший в легкие, может блокировать всю или почти всю кровь, поступающую из правой половины сердца к легким, что приводит к снижению давления крови, уровня кислорода и быстрой смерти.

Массивные эмболии встречаются не часто, но предсказать, какой именно случай тромбоза глубоких вен в отсутствии лечения приведет к массовой эмболии, невозможно.

Может возникнуть множественная эмболия. Множественные эмболы обычно перемещаются в различные отделы легких. Поэтому врачи очень внимательно относятся к каждому пациенту с тромбозом глубоких вен.

Иногда у человека имеется патологическое отверстие между правой и левой верхними камерами сердца (предсердиями), называемое открытым овальным окном. Если присутствует это отверстие, эмбол может перейти в артериальный кровоток и блокировать артерию в другой части тела, например, в головном мозге, что может привести к развитию инсульта.

Хроническая венозная недостаточность

Некоторые тромбы разрешаются посредством преобразования в рубцовую ткань, что может привести к поражению клапанов вен. Поражение клапанов препятствует нормальной функции вен, такое нарушение называется хронической венозной недостаточностью или постфлебитическим синдромом. При этом нарушении в тканях накапливается жидкость (состояние, называемое отеком), и развивается водянка лодыжек, а иногда и голеней. Кожа может начать шелушиться​​, стать красновато-коричневой, а также может появиться зуд.

Ишемия (отсутствие притока крови)

В редких случаях очень большой сгусток крови в ноге вызывает настолько серьезный отек, что он блокирует кровоток в артериях ноги. Нога становится бледной или синюшной, возникает сильная боль. Если кровоток не будет восстановлен, может развиться гангрена.

Симптомы

Примерно у половины пациентов с тромбозом глубоких вен нет вообще никаких симптомов. У таких пациентов боль в груди или одышка, вызванная тромбоэмболией легочной артерии, может быть первым признаком наличия тромба. У других пациентов при тромбозе глубоких вен ног наблюдается отек голени, она может начать болеть или стать болезненной на ощупь и горячей. Может также развиться отек лодыжки, стопы или бедра, в зависимости от пораженной вены. Аналогично, при поражении вены руки развивается отек в соответствующей области.

Диагностика

  • Допплеровское ультразвуковое исследование

  • Анализы крови для измерения уровней D-димеров

Диагностика тромбоза глубоких вен может быть затруднительной, особенно в отсутствие боли и отека или при их незначительной интенсивности. При подозрении на это заболевание диагноз можно подтвердить с помощью допплерографии.

Иногда врач назначает анализ крови для измерения уровня вещества, называемого D-димер, которое высвобождается из тромба. Если уровень D-димера в крови не повышен, у пациента, скорее всего, отсутствует тромбоз глубоких вен.

Если у пациента развиваются симптомы тромбоэмболии легочной артерии, ему выполняют компьютерную (КТ) ангиографию или, реже, сцинтиграфию легких с использованием радиоактивного маркера для выявления тромбоэмболии легочной артерии, и допплерографию для обнаружения тромбов в венах ног. Эти процедуры выполняются во всех случаях, за исключением потери сознания у пациента по причине очень низкого давления крови или очень низкого уровня кислорода. Потеря сознания предполагает массивную тромбоэмболию легочной артерии и требует немедленного лечения.

Профилактика

Хотя риск тромбоза глубоких вен невозможно полностью устранить, его можно снизить несколькими способами:

  • Профилактика неподвижности

  • Антикоагулянты

  • Пневматический массажер

Профилактические мероприятия выбираются в зависимости от факторов риска и индивидуальных особенностей пациента.

Лица с низким риском тромбоза глубоких вен, которые должны в течение длительного времени находиться в неподвижном положении, например, во время авиаперелета, или при выполнении им небольшой плановой операции, в отсутствие других факторов риска тромбоза глубоких вен, могут принять простые меры. Такие лица во время длительных перелетов должны приподымать свои ноги, сгибать и разгибать их в голеностопных суставах по 10 раз каждые 30 минут, а также ходить и потягиваться каждые 2 часа во время бодрствования.

Для лиц с повышенным риском тромбоза глубоких вен требуется дополнительное профилактическое лечение. К ним относятся:

  • Пациенты со специфическими факторами риска тромбоза глубоких вен (например, онкологическое заболевание или чрезмерное свертывание крови), подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам

  • Пациенты без факторов риска, которым выполняется обширное хирургическое вмешательство (особенно ортопедическое)

  • Пациенты, госпитализированные с серьезным заболеванием (например, инфаркт миокарда или серьезная травма)

Пациенты с повышенным риском должны держать ноги приподнятыми и в кратчайшие сроки начинать двигаться и ходить. Кроме того, могут использоваться антикоагулянты, например, гепарин, низкомолекулярный гепарин или новые прямые пероральные антикоагулянты. Эти препараты помогают предотвратить тромбоз глубоких вен за счет снижения свертываемости крови, но обладают некоторым риском развития чрезмерной кровоточивости.

Как вариант, эффективным методом профилактики у лиц с высоким риском тромбоза, особенно у тех, кому запланирована хирургическая операция, связанная с высоким риском кровотечения, или недавно перенесших серьезную травму, то есть у кого нельзя использовать антикоагулянты, может стать пневмомассажер для голеней. Обычно изготавливаемый из пластика, этот массажер в виде леггинсов, надеваемых на голень, автоматически накачивает и выпускает воздух с помощью электрического насоса. Он периодически сжимает голень, что приводит к опорожнению вен. Чулки надевают до операции и продолжают носить во время и после операции, до тех пор, пока пациент не начинает вставать с постели.

Постоянное ношение эластичных (ортопедических) чулок с высокой степенью компрессии несколько сужает вены и ускоряет кровоток. В результате вероятность тромбоза снижается. Однако эластичные чулки не обеспечивают достаточной защиты от развития тромбоза глубоких вен. Кроме того, при их использовании может возникнуть ложное чувство безопасности, которое может препятствовать применению более эффективных методов профилактики. Если их носить неправильно, они могут образовывать складки и усугублять проблему, нарушая кровообращение в ногах.

Лечение

  • Антикоагулянты (иногда называемые препаратами, разжижающими кровь)

  • Тромболитики

При тромбозе глубоких вен главная цель врача заключается в предотвращении тромбоэмболии легочной артерии. Вначале может потребоваться госпитализация, но благодаря современным достижениям науки и техники большинство пациентов с тромбозом глубоких вен может получать лечение в домашних условиях. Постельный режим не требуется, за исключением случаев, когда он облегчает симптомы. Пациенты могут не ограничивать свою физическую активность. Физическая активность не увеличивает риск того, что сгусток крови оторвется и вызовет тромбоэмболию легочной артерии.

Лечение обычно включает

  • Антикоагулянты (наиболее часто)

  • Тромболитики

  • В редких случаях фильтр, улавливающий сгустки (зонтичный фильтр)

Знаете ли Вы, что...

  • Пациенты с тромбозом глубоких вен могут не ограничивать свою активность. Физическая активность не увеличивает риск того, что сгусток крови оторвется и вызовет тромбоэмболию легочной артерии.

Антикоагулянты

Все пациенты с тромбозом глубоких вен получают антикоагулянты. Обычно врачи назначают низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин, далтепарин или тинзапарин) или фондпаринукс, который вводится путем инъекции под кожу (подкожно), параллельно с варфарином, принимаемым внутрь. Инъекционный препарат действует сразу, а полный эффект варфарина проявляется через несколько дней. После того, как варфарин начинает действовать, пациенты перестают принимать инъекционный препарат. У некоторых пациентов (больных раком или лиц с рецидивирующими проблемами свертывания крови, несмотря на лечение пероральными антикоагулянтами) врачи используют только инъекционный препарат и не назначают варфарин.

Срок лечения указанными препаратами (варфарином или инъекционным препаратом) варьируется в зависимости от степени риска. Лица, у которых тромбоз глубоких вен обусловлен конкретной кратковременной причиной (например, хирургическое вмешательство или лекарственный препарат, который они прекратили принимать), как правило, продолжают антикоагулянтную терапию от 3 до 6 месяцев. Если конкретная причина не выявлена, пациенты обычно принимают варфарин в течение не менее 6 месяцев. Варфарин следует принимать неопределенно долго, если имеется постоянная по своей сути причина (например, нарушение свертывания крови), или если у пациента произошло два или более эпизодов тромбоза глубоких вен.

Использование варфарина приводит к росту риска кровотечения, как внутреннего, так и внешнего. Чтобы минимизировать риск, лица, получающие варфарин, должны периодически сдавать анализы крови для оценки антикоагулирующей способности крови. Врачи используют результат анализа крови для корректировки дозы варфарина. Анализы крови обычно выполняют один или два раза в неделю в течение 1 или 2 месяцев, а затем каждые 4-6 недель. Множество различных лекарственных препаратов и продуктов питания оказывают влияние на метаболизм варфарина в организме (см. также Лекарственные взаимодействия). Некоторые препараты и продукты питания повышают его расщепление, приводя к неэффективности дозы варфарина и увеличивая риск повторного образования тромба. Другие препараты и продукты питания замедляют расщепление варфарина, приводя к повышению эффективности дозы варфарина и, следовательно, повышению вероятности развития кровотечения. Некоторые пациенты также более чувствительны к варфарину, и им может потребоваться исследование чувствительности к варфарину для корректировки уровней.

Разработаны новые препараты, назначаемые внутрь, которые можно использовать в качестве альтернативы варфарину. Эти препараты, называемые прямыми пероральными антикоагулянтами (ППАК), включают ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и дабигатрана этексилат. Указанные препараты обладают более быстрым антикоагулянтным действием, чем варфарин, и так же эффективны, как варфарин, для лечения тромбов. При применении этих новых препаратов пациентам не требуются частые анализы крови для корректировки дозы, как в случае варфарина, однако риск кровотечения все равно повышен.

Наиболее частым осложнением антикоагулянтов является чрезмерное кровотечение, которое может представлять угрозу для жизни. Факторы риска чрезмерного кровотечения включают:

Для устранения эффекта противосвертывания у пациентов, получающих варфарин, врачи могут назначить витамин К, переливание плазмы (содержащей факторы свертывания крови) или концентрат протромбинового комплекса. Для частичного устранения эффекта противосвертывания у пациентов, получающих низкомолекулярный гепарин, врачи могут назначить протамин.

Новые прямые пероральные антикоагулянты (ППАК) (апиксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан), которые принимают внутрь, как правило, вызывают меньше эпизодов серьезных кровотечений, чем варфарин, но в настоящее время широкодоступные антидоты для этих препаратов (в случае развития чрезмерного кровотечения) отсутствуют. Врачи исследуют дополнительные антидоты.

Фильтр, улавливающий сгустки крови

В очень редких случаях при непереносимости антикоагулянтов, развитии серьезных побочных эффектов или неэффективности в предотвращении образования дополнительных сгустков внутри большой вены между сердцем и областью, затронутой тромбозом глубоких вен, можно поместить фильтр (зонтичный фильтр). Обычно фильтр размещают в нижней полой вене, которая возвращает кровь к сердцу из нижней части тела. Фильтр может улавливать эмболы, препятствуя их попаданию в легкие, но в отличие от антикоагулянтов, фильтры не препятствуют образованию новых сгустков. Фильтры обычно предназначаются для пациентов, у которых лечение антикоагулянтами невозможно или неэффективно.

Фильтры нижней полой вены: Один из способов предотвращения тромбоэмболии легочной артерии

У пациентов с тромбозом глубоких вен тромб может оторваться от пораженной вены ноги и перемещаться с током крови. Оторвавшийся тромб называется эмболом.

Эмбол движется по направлению к сердцу, проходит через правое предсердие и желудочек и попадает в одну из легочных артерий, которые несут кровь в легкие. Сгусток может застревать в артерии легких и блокировать кровоток, что приводит к тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоэмболия легочной артерии, в зависимости от размера закупоренной артерии, может быть опасной для жизни.

Для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии врачи обычно применяют лекарственные препараты, которые снижают свертываемость крови. Однако некоторым пациентам врачи могут рекомендовать временно или навсегда установить в нижнюю полую вену фильтр (ранее известный под названием «зонтик»). Это устройство обычно рекомендуется в случаях, когда противопоказаны препараты, снижающие свертываемость крови (антикоагулянты или препараты, разжижающие кровь), например, если у пациента также развилось кровотечение. Фильтр может улавливать эмболы до того, как они достигнут сердца, но не препятствуют свободному току крови. Попавшие в фильтр эмболы иногда растворяются сами по себе.

Однако фильтры полностью не устраняют риск эмболии. Иногда происходит расширение других вен ног, что позволяет крови и эмболам обходить фильтр. Кроме того, фильтры могут выйти из строя или заблокироваться сгустком. Фильтры гораздо менее эффективны для профилактики тромбоэмболии легочной артерии, чем лечение антикоагулянтами.

Фильтры нижней полой вены: Один из способов предотвращения тромбоэмболии легочной артерии

Тромболитики

Врачи рассматривают возможность использования внутривенных препаратов, таких как альтеплаза, для растворения сгустков крови. Указанные препараты (также называемые тромболитиками или фибринолитиками) могут быть назначены, если с момента образования тромба прошло менее 48 часов. После 48 часов в сгустке крови начинает развиваться рубцовая ткань, что снижает вероятность его растворения.

Врачи иногда используют тромболитики в комбинации с методами механического удаления у лиц с обширными сгустками в сосудах бедра. В таких случаях врачи могут поместить небольшую гибкую трубку (катетер) в заблокированную вену, удалить как можно больше сгустков с помощью инструмента и ввести через катетер препарат для растворения тромба.

Лечение осложнений

При развитии тромбоэмболии легочной артерии лечение обычно включает кислород (как правило, дается через маску или носовые канюли), анальгетики, для уменьшения боли и антикоагулянты. Если тромбоэмболия легочной артерии представляет опасность для жизни, назначают тромболитики или выполняют хирургическую операцию по удалению эмболов.

Вены никогда полностью не восстанавливаются после тромбоза глубоких вен. Хирургические вмешательства по восстановлению клапанов вен находятся в стадии экспериментальной разработки. Пр развитии хронической венозной недостаточности целесообразно ношение эластичных компрессионных чулок ниже колена.

При развитии болезненных кожных язв (трофические язвы) хороший эффект могут оказать правильно наложенные компрессионные бинты. При тщательном наложении этих бинтов один или два раза в неделю язва практически всегда заживает, поскольку улучшается кровоток в венах. Язвы могут инфицироваться, и каждый раз при смене повязки на ней может присутствовать гной и дурно пахнущие выделения. Гной и выделения смывают водой с мылом. Кожные кремы, бальзамы и лекарства для нанесения на кожу, независимо от типа, малоэффективны.

После улучшения кровотока в венах язва заживает сама по себе. Ежедневное ношение эластичного чулка после заживления язвы позволяет предотвратить рецидив. Чулок меняют, как только он растягивается и перестает плотно охватывать ногу. По возможности пациенту следует приобрести семь чулок или пар чулок (если поражены обе ноги) — по одному на каждый день недели, чтобы чулки оставались эффективными в течение более длительного срока.

В редких случаях незаживающие язвы требуют пересадки кожи. После пересадки необходимо носить эластичные чулки для предотвращения рецидива язвы.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Цветовая эходопплеркардиография
Видео
Цветовая эходопплеркардиография
С помощью цветовой эходоплерокардиографии получают двумерное движущееся изображение сердца. Вверху слева можно увидеть бьющееся сердце с открывающимися...
3D модель
Посмотреть все
Разрыв атеромы и тромб
3D модель
Разрыв атеромы и тромб

Последнее

НАВЕРХ