Дислипидемия

Первичные причины включают генные мутации, в результате которых организм вырабатывает слишком большое количество холестерина ЛПНП или триглицеридов или не может удалить эти вещества. Среди других причин также недостаточная выработка или чрезмерное удаление холестерина ЛПВП. Как правило, первичные причины передаются по наследству, и таким образом, имеют семейный характер. Некоторые генетические причины дислипидемии обсуждаются здесь и в других разделах СПРАВОЧНИКА.

Уровни холестерина и триглицеридов наиболее высоки у пациентов с первичной дислипидемией, которая нарушает метаболизм и выведение липидов. Пациенты могут наследовать тенденцию к наличию необычно низкого уровня холестерина ЛПВП.

Последствия первичной дислипидемии могут включать преждевременный атеросклероз (у мужчин в возрасте 55 лет и младше, у женщин в возрасте 60 лет и младше), который может приводить к стенокардии или инфаркту миокарда. Заболевание периферических артерий также является последствием, которое зачастую снижает уровень кровотока в ногах и вызывает боль при ходьбе (хромота). Инсульт является другим возможным последствием. Очень высокий уровень триглицеридов может вызывать панкреатит.

У пациентов с генетическим нарушением, вызывающим повышение уровней триглицеридов (например, семейная гипертриглицеридемия или семейная комбинированная гиперлипидемия), некоторые заболевания и вещества могут повышать уровень триглицеридов до чрезвычайно высоких значений. Примеры заболеваний включают диабет, не контролируемый надлежащим образом, и хроническая болезнь почек. Примеры веществ включают избыточное потребление алкоголя и прием определенных лекарственных препаратов, таких как эстрогены (принимаемые внутрь), которые повышают уровень триглицеридов.

Симптомы могут включать жировые отложения (высыпающие ксантомы) на коже передней части ног и задней части рук, увеличение селезенки и печени, боль в животе и снижение тактильной чувствительности вследствие поражения нервов. Первичная дислипидемия может вызывать панкреатит, который иногда приводит к летальному исходу.

Ограниченное употребление жира (до менее 50 грамм в сутки) может предотвратить поражение нерва и развитие панкреатита. Также может помочь снижение массы тела и отказ от алкоголя. Могут помочь гиполипидемические препараты.

При семейной комбинированной гиперлипидемии возможно наличие высокого уровня холестерина, триглицеридов или и того и другого. Это заболевание поражает приблизительно 1–2 % пациентов. Уровни липидов обычно перестают соответствовать норме после 30 лет, но иногда и в более молодом возрасте, особенно у пациентов с избыточным весом, употребляющих продукты с очень высоким содержанием жира или с наличием метаболического синдрома.

Лечение семейной комбинированной гиперлипидемии включает ограниченное употребление насыщенных жиров, холестерина и сахара, а также физические упражнения и, при необходимости, снижение массы тела. Многие пациенты с данным заболеванием должны принимать гиполипидемические препараты.

При семейной дисбеталипопротеинемии отмечается высокий уровень холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), общего холестерина и триглицеридов. Эти уровни являются высокими, поскольку в крови скапливается необычная форма ЛПОНП. На коже локтей и коленей, а также на ладонях могут образовываться жировые отложения (высыпающие ксантомы), вызывая появление желтых складок. Это редкое заболевание приводит к раннему развитию тяжелого атеросклероза. В среднем возрасте атеросклероз часто вызывает закупорку коронарных и периферических артерий.

Лечение семейной дисбеталипопротеинемии включает достижение и сохранение рекомендованной массы тела и ограниченное употребление холестерина, насыщенных жиров и углеводов. Обычно необходим прием гиполипидемического препарата. При лечении уровни липидов могут нормализоваться, прогрессирование атеросклероза может замедлиться и жировые отложения на коже могут уменьшиться или исчезнуть.

При семейной гиперхолестеринемии отмечается высокий уровень общего холестерина. Пациенты могут унаследовать один патологический ген или два патологических гена, по одному от каждого родителя. У пациентов с двумя патологическими генами (гомозиготных) отмечается более тяжелое заболевание, чем у пациентов с одним патологическим геном (гетерозиготных). Примерно 1 из 200 человек являются гетерозиготом, а от 1 из 250 000 до 1 из миллиона человек — гомозиготом.

У заболевших пациентов могут возникать отложения жира (высыпающие ксантомы) в сухожилиях пяток, коленей, локтей и пальцев. Изредка ксантомы появляются у пациентов в возрасте 10 лет. Семейная гиперхолестеринемия может привести к быстро прогрессирующему атеросклерозу и ранней смерти вследствие ишемической болезни сердца. У детей с двумя аномальными генами может возникнуть инфаркт миокарда или стенокардия в возрасте до 20 лет. У мужчин с одним аномальным геном часто развивается ишемическая болезнь сердца в возрасте 30–50 лет. У женщин с одним аномальным геном также отмечается повышенный риск, но он обычно возникает на 10 лет позже, чем у мужчин. У курильщиков или у лиц с повышенным артериальным давлением, сахарным диабетом или ожирением атеросклероз может развиться даже в более младшем возрасте.

Лечение семейной гиперхолестеринемии начинается со следования диете с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина. Если применимо, рекомендуется снижение массы тела, прекращение курения и увеличение физической нагрузки. Обычно необходимо принимать один или более гиполипидемических препаратов. Некоторым людям требуется аферез, метод фильтрации крови для понижения уровней холестерина ЛПНП. Некоторым людям с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией может помочь трансплантация печени. Ранний диагноз и лечение могут сокращать высокий риск инфаркта миокарда и инсульта.

При семейной гипертриглицеридемии отмечается высокий уровень триглицеридов. Это заболевание поражает приблизительно 1 % пациентов. В некоторых семьях с данным заболеванием атеросклероз развивается в молодом возрасте, в других — нет.

Снижение массы тела в случае необходимости, а также ограничение потребления алкоголя и углеводов часто снижает уровень триглицеридов до нормальных значений. Если эти меры являются неэффективными, необходим прием гиполипидемического препарата. Для пациентов с сопутствующим диабетом важен его надлежащий контроль.

При гипоальфалипопротеинемии отмечается низкий уровень холестерина ЛПВП. Многие генетические отклонения могут стать причиной низкого уровня ЛПВП. Поскольку лекарственные препараты, повышающие уровень холестерина ЛПВП, не снижают риск развития атеросклероза, гипоальфалипопротеинемию лечат путем снижения холестерина ЛПНП.

Недостаток липопротеинлипазы и недостаток аполипопротеина CII — это редкие нарушения, вызываемые недостатком некоторых белков, необходимых для выведения частиц, содержащих триглицериды. При этих патологиях организм не может выводить хиломикроны из кровотока, что приводит к значительному повышению уровня триглицеридов. Без лечения уровень часто значительно превышает 1000 мг/дл (11 ммоль/л) и может вызывать панкреатит.

Симптомы проявляются в детстве и юности. Они включают:

• периодические приступы боли в животе;

• увеличение печени и селезенки;

• розовато-желтые бугорки на коже локтей, коленей, ягодиц, спины, передней части ног и задней части рук.

Эти бугорки, называемые высыпающие ксантомы, являются отложениями жира. Употребление жиров ухудшает симптомы. Хотя это заболевание не приводит к атеросклерозу, оно может вызывать панкреатит, который иногда приводит к смертельному исходу.

Люди, страдающие этими заболеваниями, должны строго ограничивать количество всех видов жиров в своем рационе: насыщенных, ненасыщенных и полиненасыщенных. Пациентам может потребоваться принимать витаминные добавки, чтобы восполнить питательные вещества, недостающие в их рационе. В настоящее время разрабатываются некоторые препараты для лечения недостатка липопротеинлипазы и недостатка аполипопротеина CII.

Вторичные причины вызывают множество случаев дислипидемии.

Наиболее важной вторичной причиной дислипидемии является

• Малоподвижный образ жизни с избыточным потреблением калорий, насыщенных жиров, холестерина и транс-жиров (см. боковую панель Типы жиров)

К некоторым другим наиболее распространенным вторичным причинам относятся следующие:

• наличие сахарного диабета;

• употребление большого количества алкоголя;

• наличие хронической болезни почек;

• наличие гипотиреоза;

• наличие первичного билиарного цирроза.

• Применение некоторых лекарственных препаратов

Некоторые люди более чувствительны к воздействию рациона питания, но все люди в определенной степени подвержены его влиянию. Один может съесть большое количество жира, но его уровень общего холестерина не превысит нормальные значения. Другой может следовать строгой диете с низким содержанием жиров, но его уровень общего холестерина останется на высоком уровне. Отличия являются генетически определенными. Набор генов оказывает влияние на скорость выработки, использования и выведения данных жиров. Телосложение также не всегда прогнозирует уровень холестерина. Некоторые пациенты с избыточной массой тела имеют низкий уровень холестерина, а худые пациенты имеют высокий уровень. Потребление лишних калорий может привести к высокому уровню триглицеридов, равно как и употребление большого количества алкоголя.

Некоторые нарушения вызывают повышение уровня липидов. Ненадлежащим образом контролируемый диабет или хроническое заболевание почек могут вызывать повышение уровня общего холестерина или уровня триглицеридов. Некоторые заболевания печени (в частности, первичный билиарный цирроз) и недостаточная активность щитовидной железы (гипотиреоз) могут вызывать повышение уровня общего холестерина.

Применение таких лекарственных препаратов, как эстрогены (принимаемые внутрь), оральные контрацептивы, кортикостероиды, ретиноиды, тиазидные диуретики (в некоторой степени), циклоспорин, такролимус и противовирусные препараты, применяемые для лечения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и СПИДа, может вызывать повышение уровня холестерина и/или триглицеридов.

Курение, ВИЧ-инфекция, плохо контролируемый диабет или заболевания почек (например, нефротический синдром) могут вызывать снижение уровня холестерина ЛПВП. Прием таких лекарственных препаратов, как бета-блокаторы и анаболические стероиды, может снизить уровень холестерина ЛПВП.

Диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина может понижать уровень холестерина ЛПНП. Однако, людям с высокими уровнями триглицеридов также необходимо избегать употребления большого количества сахара (в продуктах питания или напитках), рафинированной муки (используемой в большинстве продаваемых хлебобулочных изделий) и крахмалсодержащих пищевых продуктов (таких, как картошка и рис).

Также важен тип потребляемого жира (см. Типы жиров). Жиры бывают насыщенными, полиненасыщенными или мононенасыщенными. Насыщенные жиры повышают уровень холестерина более значимо, чем другие формы жиров. Насыщенные жиры должны составлять не более 5–7 % от общего количества калорий, получаемых каждый день. Полиненасыщенные жиры (включающие жиры омега-3 и омега-6) могут снижать уровень триглицеридов и холестерина ЛПНП в крови. Содержание жира в большинстве продуктов питания указано на этикетке упаковки.

Такие продукты, как мясо, яичные желтки, необезжиренные молочные продукты, некоторые орехи (например, орех макадамия) и кокос содержат большое количество насыщенных жиров. Растительные масла содержат меньшее количество насыщенного жира, но лишь некоторые из них действительно имеют низкое содержание насыщенных жиров.

Маргарин, изготавливаемый из полиненасыщенных растительных масел, обычно является более полезным заменителем масла, которое имеет высокое содержание насыщенного жира (приблизительно 60 %). Однако, твердые маргарины (и некоторые переработанные продукты) содержат транс-жиры, которые могут повысить уровень («плохого») холестерина ЛПНП и понизить уровень («хорошего») холестерина ЛПВП. Маргарины, изготовленные в основном из жидкого масла (маргарин в мягкой и твердой упаковке), содержат меньше насыщенного жира, чем масло. Они не содержат холестерин и содержат меньшее количество транс-жиров, чем маргарин в пачках. Маргарин (и другие продукты питания), содержащий растительные станолы или стеролы, может помочь снизить уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП.

Рекомендуется включать в рацион питания большое количество овощей, фруктов и цельных злаков, которые имеют низкое содержание жира и не содержат холестерин. Также рекомендуется употреблять продукты питания, богатые растворимой клетчаткой, которая связывает жиры в кишечнике и снижает уровень холестерина. Подобные продукты включают овсяные отруби, толокно, бобы, горох, рисовые отруби, ячмень, цитрусовые фрукты, землянику и яблочную мякоть. Подорожник, который обычно принимают от запоров, также может снижать уровень холестерина.

Лечение гиполипидемическими препаратами зависит не только от уровня липидов, но также от наличия ишемической болезни сердца, диабета или других важных факторов риска ишемической болезни сердца. У людей с ишемической болезнью сердца или диабетом риск инфаркта миокарда или инсульта может быть снижен при помощи применения гиполипидемических препаратов под названием статины. Лица с очень высокими уровнями холестерина или с другими высокими факторами риска инфаркта миокарда или инсульта также могут получить пользу от приема гиполипидемических препаратов.

Существуют различные виды гиполипидемических препаратов.

• Статины

• Ингибиторы абсорбции холестерина

• Вещества, связывающие желчные кислоты

• Ингибиторы PCSK9 (пропротеинконвертаза 9-го субтилизин-кексинового типа)

• Производные фиброевой кислоты

• Заменители жиров омега-3

• Ниацин

• Бемпедоевая кислота

Каждый вид препаратов снижает уровень липидов, используя различные механизмы. Соответственно различные виды препаратов имеют различные побочные эффекты и могут по-разному воздействовать на уровень липидов. При приеме лекарств рекомендуется придерживаться диеты с низким содержанием насыщенного жира.

Гиполипидемические препараты не только снижают уровень липидов, они также могут предотвратить развитие ишемической болезни сердца. Кроме того, статины снижают риск ранней смерти.

Людям с очень высоким уровнем триглицеридов и риском развития панкреатита может потребоваться как изменение диеты, так и прием препаратов, снижающих уровень триглицеридов, как правило, фибратов или рецептурных омега-3 жирных кислот.

Медицинские процедуры для снижения уровня холестерина предназначены для людей с очень высоким уровнем холестерина ЛПНП, которые не реагируют на диету и гиполипидемические препараты. К таким людям относятся люди с семейной гиперхолестеринемией. Аферез ЛПНП — это наиболее часто проводимая процедура. Аферез ЛПНП представляет собой нехирургическую процедуру, при которой у человека берут кровь и отделяют компонент ЛПНП от остальной крови в специальном аппарате. Затем кровь (без компонента ЛПНП) возвращается человеку.

Также необходимо лечить любые заболевания, которые вызывают или являются факторами риска повышения уровня холестерина. Таким образом, больные диабетом должны тщательно контролировать уровень глюкозы в крови. Также проводится лечение заболевания почек, печени и гипотиреоза. Если препарат вызывает повышение уровня холестерина, врачи могут назначить пациенту более низкую его дозу или другой препарат.

Врачи обычно назначают анализы крови через 2 или 3 месяца после начала лечения, чтобы определить снижаются ли уровни липидов. Как только уровни липидов достаточно снизятся, врачи будут проводить анализ крови один или два раза в год. Врачи больше не используют конкретных целевых уровней в отношении липидов. Вместо этого врачи пытаются снизить уровни липидов на определенный процент, обычно на 30–50 %.

Поскольку гиполипидемические препараты могут иногда вызывать проблемы с мышцами и печенью, врачи обычно выполняют анализы крови, когда пациент начинает проходить медикаментозную терапию. Затем, если у пациента появляются побочные эффекты, для сравнения доступны первоначальные (исходного уровня) измерения.