Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Множественная миелома

(Миеломатоз; плазмоклеточная миелома)

Авторы:

James R. Berenson

, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research

Последний полный пересмотр/исправление сен 2019| Последнее изменение содержания сен 2019
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

Множественная миелома — это злокачественное заболевание плазматических клеток, при котором аномальные плазматические клетки неконтролируемо размножаются в костном мозге и иногда в других частях организма.

  • У больных часто появляются боли в костях и случаются переломы, а также могут наблюдаться проблемы с почками, ослабление иммунитета (иммунная недостаточность), слабость и дезориентация.

  • Для постановки диагноза измеряется количество антител различных типов в крови и моче, а для его подтверждения проводится биопсия костного мозга.

  • Лечение часто включает комбинацию обычных химиотерапевтических средств, кортикостероидов и одного или нескольких из следующих препаратов: ингибиторы протеасомы (такие как бортезомиб, карфилзомиб или иксазомиб), иммуномодулирующие препараты (такие как леналидомид, талидомид или помалидомид), ингибитор ядерного экспорта селинексор или моноклональные антитела (например, даратумумаб или элотузумаб).

Плазматические клетки развиваются из B-клеток (B-лимфоцитов) — типа лейкоцитов, которые в нормальных условиях вырабатывают антитела (иммуноглобулины). Антитела — это белки, которые помогают организму бороться с инфекцией. Если происходит чрезмерное деление одной плазматической клетки, получившаяся при этом группа генетически идентичных клеток (называемая клоном) вырабатывает большое количество антител одного типа. Поскольку это антитело вырабатывается одним клоном, оно называется моноклональным антителом или M-белком (см. также Общее описание плазмоклеточных заболеваний).

Средний возраст пациентов с множественной миеломой составляет около 65 лет. Частое развитие множественной миеломы у близких родственников может свидетельствовать о связи этого заболевания с наследственностью, хотя существование такой связи не доказано. В качестве возможной причины рассматривается и воздействие радиации, а также воздействие бензола и других растворителей.

В нормальных условиях плазматические клетки составляют менее 1% клеток в костном мозге. При множественной миеломе злокачественные плазматические клетки обычно преобладают над всеми остальными элементами костного мозга. Переизбыток этих злокачественных плазматических клеток в костном мозге приводит к повышенной выработке белков, подавляющих развитие других нормальных элементов костного мозга, включая лейкоциты, эритроциты и тромбоциты (клеткоподобные частицы, помогающие организму формировать сгустки крови). Наряду с выработкой большого количества моноклональных антител значительно снижается выработка нормальных защитных антител.

Часто из группы опухолевых плазматических клеток внутри кости вырастает опухоль. Опухолевые клетки также секретируют вещества, вызывающие потерю костной ткани, чаще всего в тазовых костях, позвоночнике, ребрах и черепе. В редких случаях такие опухоли поражают не кости, а другие органы - в частности, легкие, печень и почки.

Симптомы

Плазмаклеточные опухоли часто поражают кости, поэтому у больных с такими заболеваниями возникают боли в костях, особенно в спине, ребрах и бедрах. Другие симптомы часто являются результатом осложнений.

Осложнения

Если при плазмоклеточных опухолях кости становятся менее прочными и плотными (остеопения или остеопороз), это может приводить к переломам.

Кроме того, высвобождение из костей кальция может становиться причиной аномально высокого уровня кальция в крови и, как следствие, запоров, учащенного мочеиспускания, проблем с почками, слабости и дезориентации.

Пониженная выработка эритроцитов часто приводит к анемии, которая, в свою очередь, вызывает утомляемость, слабость и бледность (малокровие) и может привести к проблемам с сердцем. Пониженная выработка лейкоцитов приводит к повторным инфекциям, которые могут вызывать повышение температуры и озноб. Сниженная выработка тромбоцитов уменьшает свертываемость крови и приводит к частому появлению кровоподтеков или кровотечениям.

Фрагменты моноклональных антител, так называемые легкие цепи, часто попадают в собирательную систему почек и в некоторых случаях наносят им необратимые повреждения, препятствуя функции фильтрации и приводя к почечной недостаточности. Фрагменты легких цепей антител в моче (или крови) называют белками Бенс-Джонса. Повышенное количество растущих злокачественных клеток может привести к избыточному синтезу и выведению мочевой кислоты с мочой, а это, в свою очередь, может стать причиной образования камней в почках. Отложения фрагментов антител определенного типа в почках или других органах может вызвать амилоидоз — другое серьезное расстройство, которое обнаруживают у небольшого количества больных с множественной миеломой.

В редких случаях множественная миелома затрудняет поступление крови в кожу, пальцы кистей и стоп, нос, почки и головной мозг, потому что кровь становится более густой (синдром повышенной вязкости).

Диагностика

  • Лабораторные исследования

  • Биопсия костного мозга

  • Рентгенография или другие визуализирующие исследования (магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией).

Множественную миелому можно выявить еще до возникновения симптомов — например, если результаты лабораторных анализов, которые проводятся в связи с другим заболеванием, показывают повышенный уровень белка в крови или моче либо если при рентгенологическом исследовании будут обнаружены особые участки костей со специфическими поражениями. Такие поражения могут быть достаточно обширными, но чаще они выглядят как изолированные участки, по виду напоминающие пробитые пробойником отверстия.

Иногда подозрение на множественную миелому возникает в связи с характерными симптомами (такими как боль в позвоночнике и других костях, утомляемость, повышение температуры и кровоподтеки). Результаты анализов крови, которые проводятся для выяснения причины таких симптомов, могут выявить анемию, снижение количества лейкоцитов или снижение количества тромбоцитов, а также почечную недостаточность.

Наиболее информативные лабораторные анализы — это электрофорез и иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови и мочи. Они позволяют обнаружить и идентифицировать переизбыток одного специфического антитела, наблюдающийся у большинства больных со множественной миеломой. Кроме того, врачи определяют количество антител различных типов, в частности, IgG, IgA и IgM. Также, как правило, определяется уровень кальция.

Образец суточной мочи (мочи, собранной за 24-часовой период) анализируют, подсчитывая количество и устанавливая типы содержащихся в ней белков. У половины больных со множественной миеломой в моче обнаруживаются белки Бенс-Джонса, которые представляют собой фрагменты моноклональных антител.

Аспирация и биопсия костного мозга проводятся для подтверждения диагноза. У больных со множественной миеломой в образцах костного мозга обнаруживается большое количество плазматических клеток, аномально сгруппированных в слои или кластеры. Аномальными могут быть и отдельные клетки.

Кроме того, с помощью других анализов крови можно определить распространенность множественной миеломы (стадию). Определенные изменения уровней специфических белков (например, повышенный уровень бета-2-микроглобулина и сниженный уровень альбумина) в крови обычно свидетельствуют о вероятности укорочения срока жизни и, как правило, влияют на выбор соответствующей тактики лечения. Кроме того, специфические хромосомные аномалии и повышение уровней лактатдегидрогеназы в сыворотке крови являются прогностическими факторами снижения выживаемости в рамках определения стадии.

Даже если данные рентгенологических исследований подтверждают диагноз, для определения поражения костей требуется диагностическая визуализация. Обычно назначается рентгенологическое исследование всего тела (обзорная рентгенограмма костей скелета). Для исследования конкретных участков боли в костях может назначаться магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в сочетании с компьютерной томографией (КТ).

Прогноз

В настоящий момент множественная миелома является неизлечимой, но большинство больных реагирует на лечение улучшением состояния. В последнее время количество эффективных методов лечения возросло, благодаря чему средняя продолжительность жизни больных с таким заболеванием увеличилась почти вдвое. Но выживаемость значительно варьируется в зависимости от определенных во время диагностики характеристик и ответа на лечение, в том числе:

  • Проблемы с почками

  • Уровни определенных белков в крови, в том числе, бета2-микроглобулин, сывороточный альбумин и ЛДГ

  • Генетические характеристики опухолевых плазматических клеток, включая специфические хромосомные аномалии и изменения генов

Важно отметить, что ежемесячное применение бисфосфонатов, ограничивающих развитие осложнений со стороны костей, факторы роста, стимулирующие выработку клеток крови и позволяющие повысить количество эритроцитов и лейкоцитов, а также более эффективные обезболивающие препараты также существенно повышают качество жизни.

В редких случаях у больных, которые проживают многие годы после успешного лечения множественной миеломы, может развиваться лейкоз или необратимое нарушение функции костного мозга. Такие поздние осложнения могут являться результатом химиотерапии и часто приводят к развитию тяжелой анемии, повышенной восприимчивости к инфекциям и кровотечениям.

Множественная миелома в конечном итоге приводит к смерти, поэтому больные со множественной миеломой могут рассмотреть возможность пребывания в лечебных учреждениях для ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми (хоспис); в принятии такого решения участвуют врачи, а также соответствующие члены семьи и друзья. К числу вопросов для обсуждения могут относиться предварительные медицинские указания, использование трубок для питания через зонд, а также обезболивание.

Лечение

  • Комбинации различных типов препаратов (например, кортикостероиды с одним из иммуномодулирующих препаратов — талидомидом, леналидомидом либо помалидомидом, и/или ингибиторами протеасом — бортезомибом, карфилзомибом либо иксазомибом, или ингибитором ядерного экспорта селинексором). Кроме того, могут использоваться традиционные химиотерапевтические препараты в сочетании с этими типами препаратов.

  • Моноклональные антитела (например, элотузумаб и даратумумаб) чаще всего комбинируют с кортикостероидами и иммуномодулирующим препаратом или ингибитором протеасом

  • Возможно, трансплантация стволовых клеток

  • Возможно, лучевая терапия для лечения боли в костях

  • Лечение осложнений

Множественная миелома остается неизлечимым заболеванием, несмотря на последние достижения в терапии. Лечение направлено на предотвращение или ослабление симптомов и осложнений, разрушение аномальных плазматических клеток и замедление прогрессирования заболевания.

Лечение обычно начинается только после того, как у пациента возникнут симптомы или осложнения, хотя некоторым пациентам с бессимптомным течением заболевания с факторами высокого риска и без видимых осложнений также может потребоваться лечение. Эти факторы высокого риска включают большую распространенность заболевания, уровни определенных белков в крови и специфические генетические аномалии в опухолевых клетках.

Для замедления прогрессирования множественной миеломы обычно используется несколько различных препаратов, уничтожающих аномальные плазматические клетки. Врачи используют различные комбинации препаратов в зависимости от характера миеломы и соответствия критериям трансплантации стволовых клеток. Комбинации лекарственных препаратов могут включать следующие:

  • Иммуномодулирующий препарат (талидомид, леналидомид или помалидомид) и/или ингибитор протеасом (бортезомиб, карфилзомиб или иксазомиб) плюс кортикостероиды (такие как дексаметазон, преднизон или метилпреднизолон)

  • Более традиционные химиотерапевтические препараты

  • Моноклональные антитела элотузумаб и даратумумаб

Традиционные химиотерапевтические препараты включают алкилирующие препараты (мелфалан, циклофосфамид или бендамустин) или антрациклины (доксорубицин или его пегилированная липосомальная лекарственная форма). Вместе с аномальными химиотерапия уничтожает и здоровые клетки, поэтому при ее проведении врачи постоянно следят за количеством клеток крови у пациентов. В случае существенного снижения количества нормальных лейкоцитов и тромбоцитов доза корректируется.

Иногда врачи рекомендуют трансплантацию стволовых клеток пациентам с хорошим общим состоянием, у которых миелома ответила на нескольких курсов медикаментозного лечения. Перед проведением высокодозной химиотерапии у пациента берут кровь, из которой извлекают стволовые клетки (неспециализированные клетки, превращающиеся в клетки крови, а затем созревающие до эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов). После проведения высокодозной терапии эти стволовые клетки снова возвращают (пересаживают) человеку. В большинстве случаев такую процедуру назначают больным в возрасте до 70 лет. Однако многие из новых комбинаций современных лекарственных препаратов обладают высокой эффективностью, поэтому трансплантация стволовых клеток в настоящее время используется менее часто.

Боль в костях (иногда очень сильную) могут ослабить сильнодействующие анальгетики и лучевая терапия, локализованные в области поражений. Кроме того, лучевая терапия может предотвратить появление переломов. Но при этом лучевая терапия может негативно повлиять на функцию костного мозга, что, в свою очередь, приведет к неспособности пациента перенести лечение препаратами против миеломы. Ежемесячное внутривенное введение памидроната (бисфосфоната — лекарственного препарата, замедляющего уменьшение плотности костной ткани) или более сильнодействующей золедроновой кислоты может ограничить развитие затрагивающих костную ткань осложнений. Большинство больных со множественной миеломой получает такие лекарственные препараты в рамках терапии, продолжающейся до конца жизни. Применение деносумаба один раз в месяц может быть вариантом для пациентов с непереносимостью золедроновой кислоты или неудовлетворительной функцией почек. Для снижения потери костной массы врачи рекомендуют таким пациентам принимать препараты кальция и витамина D до тех пор, пока уровень кальция в крови не окажется достаточно высоким, а также вести активный образ жизни. Эти действия помогают предотвратить потерю костной массы. Продолжительный постельный режим может сделать потерю костной ткани более интенсивной и повысить риск переломов костей. У большинства больных есть возможность вести нормальный образ жизни, включающий практически все виды деятельности.

Потребление большого количество жидкостей приводит к разбавлению мочи и помогает предотвратить обезвоживание, при котором увеличивается вероятность развития почечной недостаточности. Лица, у которых развиваются проблемы с почками, могут получить пользу от плазмафереза.

При появлении признаков инфекции (повышение температуры, озноб, кашель с мокротой или покраснение отдельных участков кожи) следует немедленно обращаться к врачу, поскольку им могут требоваться антибиотики. Пациенты также могут подвергаться риску инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы, особенно во время лечения специфическими противомиеломными препаратами, такими как ингибиторы протеасом (в том числе бортезомиб, карфилзомиб или иксазомиб) или моноклональные антитела (в том числе даратумумаб или элотузумаб). Продолжительный прием внутрь противовирусного препарата под названием ацикловир помогает предотвратить заражение герпесом. Поскольку люди находятся в группе повышенного риска инфекции, им следует назначать вакцинацию против гриппа и пневмококка.

Больным с тяжелой анемией может потребоваться переливание эритроцитарной массы. В ряде случаев при лечении анемии достаточно эффективными могут оказаться эритропоэтин или дарбэпоэтин, лекарственные препараты, стимулирующие выработку эритроцитов. Некоторые больные с анемией также могут получить пользу от пищевых добавок с железом.

Для понижения высокого уровня кальция в крови может применяться внутривенное введение жидкостей; часто требуется внутривенное введение бисфосфонатов. Устранение из диеты продуктов, содержащих витамин D и кальций, также целесообразно для снижения повышенного уровня кальция.

На больных с высоким уровнем мочевой кислоты в крови или распространенным заболеванием может оказывать положительное воздействие аллопуринол, лекарственный препарат, блокирующий выработку организмом мочевой кислоты, которая может повреждать почки.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Хронический миелоидный лейкоз
Видео
Хронический миелоидный лейкоз
Внутри полостей в костях содержится губчатая сердцевина, называемая костным мозгом. Именно здесь вырабатываются стволовые клетки. Стволовые...
Острый лимфолейкоз
Видео
Острый лимфолейкоз
Внутри полостей в костях содержится губчатая сердцевина, называемая костным мозгом. Именно здесь вырабатываются стволовые клетки. Стволовые...

Последнее

НАВЕРХ