Ксеростомия – это сухость во рту, вызванная сниженным или отсутствующим выделением слюны.
Это состояние может привести к дискомфорту, мешать речи и глотанию, затрудняет ношение зубных протезов, вызывает халитоз и ухудшает гигиену полости рта, приводя к снижению pH полости рта и усилению роста бактерий. Многолетняя ксеростомия может привести к серьезному кариесу и кандидозу полости рта. Ксеростомия является распространенной жалобой среди пожилых людей, затрагивающей около 20% из них.
(См. также Подходы к лечению стоматологических пациентов: Введение).
Патофизиология ксеростомии
При стимуляции слизистой оболочки полости рта передается сигнал ядрам в продолговатом мозге, отвечающим за выделение слюны, что обу-словливает эфферентную реакцию. Эфферентные нервные импульсы стимулируют выделение ацетилхолина в нервных окончаниях слюнных желез, который активирует мускариновые рецепторы (M3), что приводит к увеличению выработки и выделения слюны. Медуллярные сигналы, отвечающие за слюноотделение, также могут модулироваться кортикальными сигналами от других раздражителей (например, вкуса, запаха, тревожности).
Этиология ксеростомии
Ксеростомия обычно вызывается следующими факторами:
Лекарственные препараты
Облучением головы и шеи (при лечении рака)
Системные заболевания реже являются причиной, но ксеростомия является обычным признаком синдрома Шегрена и может развиться при ВИЧ-инфекции/СПИДе, неконтролируемом сахарном диабете и некоторых других заболеваниях.
Лекарственные препараты
Медикаменты являются наиболее частой причиной (см. таблицу Некоторые причины ксеростомии [Some Causes of Xerostomia]); около 400 рецептурных лекарственных средств и многие безрецептурные препараты вызывают уменьшение слюноотделения. Из них наиболее распространенны:
Антихолинергические препараты
Антинеопластические средства (химиотерапия)
Химиотерапевтические препараты вызывают сильно выраженную сухость во рту и стоматит во время их приема; эти проблемы, как правило, заканчиваются после прекращения терапии.
Другие распространенные классы препаратов, вызывающие сухость во рту, включают гипотензивные средства, анксиолитики и антидепрессанты (менее тяжелую при комбинации с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина [СИОЗС], чем с трициклическими антидепрессантами).
Увеличение незаконного употребления метамфетамина привело к увеличению числа случаев «метамфетаминового рта», который проявляется серьезным поражением зубов и воспалением тканей пародонта, причиной которого является метамфетамин-индуцированная ксеростомия. Под воздействием препарата повреждение усугубляется скрипом и сжиманием зубов вместе с увеличением потребления сладких напитков и плохой гигиеной полости рта. Такое сочетание приводит к очень быстрому разрушению зубов.
Употребление табака обычно вызывает снижение слюны.
Радиоактивное облучение
Случайное облучение слюнных желез во время лучевой терапии рака головы и шеи часто вызывает тяжелую сухость во рту (5200 сГр вызывает тяжелую, постоянную сухость, но даже низкие дозы могут вызвать временное пересыхание).
Обследование при ксеростомии
Анамнез
История настоящего заболевания должна содержать данные о характере начала заболевания (острый или неострый), временных закономерностях (например, проявляется постоянно или непостоянно, или только при пробуждении), провоцирующих факторах, включая ситуационные или психогенные факторы (например, возникает ли сухость во рту только в периоды психологического стресса или определенных видов деятельности), оценке состояния жидкости (например, привычное потребление жидкости, рецидивирующая рвота или диарея) и характере сна. Следует изучить анамнез употребления рекреационных наркотиков.
При обзоре систем органов нужно стремиться выявить симптомы причинных расстройств, в т.ч. сухость глаз, сухость кожи, сыпь и боли в суставах (синдром Шегрена).
Из истории ранее перенесенных заболеваний нужно узнать о состояниях, связанных с ксеростомией, включая синдром Шегрена, лучевую терапию, травмы головы и шеи и диагностику ВИЧ-инфекции или факторов риска ее возникновения. Необходимо пересмотреть списки назначенных препаратов на возможное наличие в них запрещённых лекарственных средств (см. таблицу Некоторые причины ксеростомии [Some Causes of Xerostomia]).
Объективное обследование
Физикальное обследование сосредотачивают на ротовой полости, в частности обращая внимание на любую очевидную сухость (например, является ли слизистая оболочка сухой, липкой или влажной; является ли слюна пенистой, густой, волокнистой или нормальной на вид), наличие каких-либо повреждений, вызванных Candida albicans,, и состояние зубов.
Наличие и выраженность ксеростомии можно оценить по-разному. Например, языковую лопатку можно приложить к буккальной слизистой оболочке в течение 10 секунд. Если язык лезвия падает сразу же при ее отпускании, выделение слюны считается нормальным. Чем труднее удалить языковую лопатку, тем тяжелее ксеростомия. У женщин след губной помады на зубах может быть полезным индикатором ксеростомии.
При выявлении проявлений сухости во рту, нужно пальпировать подчелюстную, подъязычную и околоушную железы, наблюдая отверстия протоков для выделения слюны. Отверстия располагаются в основании языка кпереди для подчелюстных и подъязычных желез и по середине внутренней поверхности щеки для околоушной железы. Высушивание отверстий протоков с помощью марлевого тампона перед пальпацией помогает наблюдению. Если доступен градуированный контейнер, пациент может сплюнуть один раз, чтобы очистить рот и далее сплевывать всю слюну в контейнер. Нормальная выработка слюны составляет 0,3–0,4 мл/мин. При значительной ксеростомии этот показатель составляет 0,1 мл/мин.
Кариес можно наблюдать по краям реставрированных участков или в необычных местах (например, на линии десен, режущем крае или параболических кончиках зубов).
Частое проявление инфекции, обусловленной грибами рода C. albicans являются области эритемы и атрофии (например, потеря сосочков на спинке языка). Менее распространен более известный белый сырный сгусток, который кровоточит при стирании.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Обширный кариес
Сопутствующие сухость глаз, кожи, сыпь, боли в суставах
Факторы риска для ВИЧ
Интерпретация результатов
Ксеростомию диагностируют по наличию симптомов, внешнему виду и отсутствию слюны при массировании слюнных желез.
Дополнительная оценка не требуется, когда сухость во рту возникает после начала приема нового препарата и прекращается после отказа от его использования или когда симптомы появляются в течение нескольких недель после облучения головы и шеи. Ксеростомия, возникающая внезапно после травмы головы и шеи, может быть обусловлена повреждением нервов.
Одновременное наличие сухих глаз, сухости кожи, сыпи или боли в суставах, особенно у пациентов женского пола, предполагает диагноз Синдрома Шегрена. Тяжелое обесцвечивание и разрушение зубов, непропорциональное ожидаемым результатам, может свидетельствовать о незаконном приеме наркотиков, в частности метамфетамина. Ксеростомия, которая возникает только в ночное время или которую отмечают только при пробуждении, может свидетельствовать о чрезмерном дыхании через рот в сухом микроклимате.
Обследование
Сиалометрия
Биопсия слюнных желез
Для пациентов, у которых наличие сухости во рту остается неясным, сиалометрия может быть проведена путем размещения устройств для сбора слюны за отверстиями основных протоков, а затем стимулияции выделения слюны лимонной кислотой или при жевании парафина. Обычное выделение слюны из протока одной околоушной железы составляет 0,4–1,5 мл/мин. Контроль скорости выделения слюны также может помочь определить ответ на терапию.
Причина ксеростомии часто очевидна, но если этиология не ясна и системное заболевание считается возможным, дальнейшая оценка должна проводиться с биопсией малых слюнных желез (для обнаружения синдрома Шегрена, саркоидоза, амилоидоза, туберкулеза или рака) и тестированием на ВИЧ. Нижняя губа является удобным местом для биопсии.
Лечение ксеростомии
Причина излечена, и соответствующие препараты отменяют, как только это становится возможным
Холинергические препараты
Заменители слюны
Регулярная гигиена полости рта и уход за зубами для предотвращения развития кариеса
Когда это возможно, причину ксеростомии следует рассматривать и лечить.
Для пациентов с ассоциированной с наркотиками ксеростомией, терапию которых нельзя изменить на другой препарат, графики применения препаратов должны быть изменены, чтобы достичь максимального эффекта лекарственных средств в течение дня, потому что вечерняя сухость во рту, скорее всего, станет причиной кариеса. Индивидуально подобранные акриловые ночные капы, несущие фторидный гель, могут также помочь предотвратить кариес у этих пациентов. Для всех препаратов нужно использовать формы простого состава, такие как жидкости, и следует избегать использования подъязычных лекарственных форм. Рот и горло нужно смочить водой, прежде чем проглотить капсулы и таблетки, или перед использованием нитроглицерина сублингвально. Пациентам следует избегать противоотечных и антигистаминных препаратов.
Пациенты, получающие постоянное положительное давление при обструктивном апноэ сна, могут воспользоваться функцией увлажнения в аппарате. Пациенты, использующие устройства оральной терапии, могут извлечь выгоду из применения комнатного увлажнителя воздуха.
Симптоматическая терапия
Симптоматическое лечение состоит из мер, обеспечивающих:
Увеличение количества слюны
Возмещение потерянных выделений
Контроль кариеса
Препараты, которые увеличивают выработку слюны, включают цевимелин и пилокарпин – холинергические агонисты. Цевимелин (в РФ не зарегистрирован) (30 мг перорально 3 раза в день) оказывает меньшее действие на M2 (кардиальные) рецепторы, чем пилокарпин и более длительный период полувыведения. Основным побочным эффектом является тошнота. Пилокарпин (5 мг перорально 3 раза в день) может быть назначен после исключения офтальмологических и кардиореспираторных противопоказаний; побочные эффекты включают потливость, приливы и полиурию.
Может помочь частое потребление малых количество не содержащих сахара жидкостей, жевание ксилитосодержащей смолы и использование продаваемых без рецепта заменителей слюны, содержащих карбоксиметилцеллюлозу, гидроксиэтилцеллюлозу или глицерин. Вазелин может быть применен на губах и под протезы, чтобы облегчить высыхание, растрескивание, болезненность и травмирование слизистой. Холодный увлажнитель воздуха может помочь тем, кто дышит через рот и, как правило, имеют худшие симптомы в ночное время.
Тщательная гигиена полости рта имеет важное значение. Пациенты должны регулярно чистить зубы щеткой и пользоваться зубной нитью (в т. ч. непосредственно перед сном), а также ежедневно использовать фторидсодержащие жидкости или гели; использование новых зубных паст с добавлением кальция и фосфора также может помочь избежать бурного развития кариеса. Рекомендуется более часто профилактически посещать стоматолога для удаления зубного налета. Наиболее эффективным способом предотвращения кариеса является сон с индивидуально подобранными каппами, содержащими 1,1% фторида натрия или 0,4% фторида олова. Кроме того, стоматолог может применять 5% лак фторида натрия 2–4 раза в год.
Пациентам следует избегать потребления сладких или кислых продуктов и напитков и любых раздражающих продуктов – сухих, пряных, терпких или чрезмерно горячих или холодных. Особенно важно избегать потребления сахара перед сном.
Основные положения гериатрии
Сухость во рту становится все более распространенной среди пожилых людей, вероятно, из-за многих препаратов, обычно используемых пожилыми людьми, из-за самого по себе старения.
Основные положения
Наиболее распространенной причиной ксеростомии являются препараты, но системные заболевания (чаще всего синдром Шегрена или ВИЧ) и лучевая терапия также могут вызвать сухость во рту.
Симптоматическое лечение включает увеличение существующего потока слюны с помощью стимуляторов или препаратов и использование заменителей слюны; ксилитсодержащие смола и конфеты, не содержащие сахара, могут быть полезны.
Пациенты с ксеростомией имеют высокий риск кариеса; важное значение имеют тщательная гигиена полости рта, дополнительные превентивные меры на дому и применение стоматологом фторидов.
