Курение и другие виды употребления табака

Процент людей в США, которые курят сигареты, снизился с 1964 года, когда министр здравоохранения впервые обнародовал взаимосвязь между курением и плохим здоровьем. Тем не менее, 11,5% взрослого населения (28,3 млн) в Соединенных штатах все еще курит сигареты (1).

Курение более распространено среди следующих групп населения:

• Мужчины

• Молодежь

• Представители нетрадиционной сексуальной ориентации: лесбиянки, геи, бисексуалы или транссексуалы

• Лица с ограниченными возможностями

• Люди с менее чем средним образованием

• Лица с низким доходом или живущие за чертой бедности

• Лица с психиатрическими заболеваниями (включая употребление алкоголя и психоактивных веществ)

• Американские индейцы и коренные жители Аляски

Курение менее распространено среди женщин из Латинской Америки и имеет наименьшее распространение среди американцев азиатского происхождения.

Почти все курильщики начинают курить до 18 лет, что позволяет считать табакокурение педиатрическим расстройством (2) Каждый день примерно 2300 молодых людей в возрасте до 18 лет закуривают свою первую сигарету, и около 200 молодых людей начинают курить ежедневно. Основными факторами инициирования начала курения в детстве являются курение среди членов семьи и среди сверстников, а также влияние рекламы и маркетинговых кампаний в печатной продукции, интернете и в торговых точках, в сочетании со сценами курения в фильмах и видеоиграх.

Менее распространено в США курение сигар и трубок. В 2021 году около 8,6 миллионов человек в возрасте от 18 лет и старше (3,5%) курили сигары, а 2,3 миллиона (0,9%) курили трубку или кальян (1). Это процентное соотношение оставалось относительно стабильным в течение последних 15 лет. Риски от курения трубки и сигар включают сердечно-сосудистые заболевания; ХОБЛ; рак ротовой полости, легких, гортани, пищевода, толстой кишки и поджелудочной железы, а также заболевания пародонта и выпадение зубов.

Электронные сигареты (вайпы) представляют собой устройства, состоящие из батареи и картриджа с атомайзером, который нагревает раствор с пропиленгликолем, глицерином и обычно, но не всегда, никотином. Электронные сигареты имитируют способ курения в виде повторного поднесения руки ко рту, при этом многие электронные сигареты доставляют высокие концентрации никотина глубоко в легкие, увеличивая риск формирования зависимости. При курении электронных сигарет существует меньше определенных сигналов, которые сообщали бы о количестве потребленного, как это происходит в случае потухшего окурка. Многие электронные сигареты обеспечивают от 5000 до 6000 затяжек, что может равняться 500–600 сигаретам или 25–30 пачкам сигарет.

Несмотря на то, что при использовании электронных сигарет горения не происходит, аэрозоль, испускаемый устройством – это не простой водяной пар. Помимо часто содержащегося никотина, аэрозоль электронных сигарет содержит ультрадисперсные частицы, которые могут глубоко вдыхаться в легкие, ароматизаторы, такие как диацетил – химическое вещество, приводящее к серьезным заболеваниям легких, летучие органические соединения, канцерогенные химикаты и тяжелые металлы (например, никель, олово и свинец), хотя содержание всех этих веществ в аэрозоле ниже, чем в табачном дыме. Хотя долговременные последствия при вдыхании аэрозоля электронных сигарет достаточно не изучены, разумно предположить, что они, вероятно, будут менее вредными, чем хорошо известные побочные эффекты при курении горючих сигарет. Распространена практика двойных пользователей, когда люди используют электронные сигареты и продолжают курить. Польза для здоровья от использования электронных сигарет не доказана.

Влияние курения электронных сигарет беременной женщиной на развитие плода неизвестно, как неизвестно и долгосрочное влияние курения электронных сигарет на развивающийся мозг подростков. Использование электронных сигарет среди молодежи превышает потребление традиционных (дымных) табачных изделий (2). Долгосрочные риски, связанные с курением электронных сигарет, относительно нового явления, неизвестны. (См. также information about e-cigarettes from the The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine [Health and Medicine Division]: Public health consequences of e-cigarettes.)

Поражение легких, ассоциированное с употреблением электронных сигарет и продуктов для вейпинга (EVALI), является термином, который используется ЦКЗ (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) для описания вспышки тяжелого заболевания легких в нескольких штатах, впервые идентифицированной в августе 2019 года и ассоциированной с использованием электронных сигарет и продуктов для вейпинга. Клиническая картина – диагноз исключения, который включает респираторные симптомы (например, кашель, боль в груди, одышка), желудочно-кишечные симптомы (например, боль в животе, тошнота, рвота, диарея), неспецифические конституциональные симптомы (например, лихорадка, озноб, снижение массы тела), снижение уровня кислорода в крови, повышение количества лейкоцитов и травмы, напоминающие повреждения, вызванные воздействием токсичных химических паров, ядовитых газов и токсичных веществ. По данным ЦКЗ, по состоянию на февраль 2020 года было зарегистрировано более 2800 госпитализаций и 68 смертельных случаев по всей стране из-за EVALI. Инструкции Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) указывают в основном на то, что причиной является вдыхание паров жидкости, содержащей тетрагидроканнабинол (ТГК), и в частности жидкостей с ТГК, с добавлением ацетата витамина Е. ЦКЗ в феврале 2020 года из-за снижения случаев заболеваемости и смертности прекратил мониторинг заболеваемости EVALI, а также выявления ацетата витамина Е, который является наиболее узнаваемым агентом, ассоциированным с EVALI (3). ЦКЗ (CDC) рекомендует клиницистам продолжать сообщать о возможных случаях травмах легких, связанных с применением электронных сигарет или вейпингом (EVALI) в их местные или государственные отделы здравоохранения для дальнейшего исследования. Если подозревается EVALI, врач должен собрать подробный анамнез и узнать об использованных веществах, источниках продуктов, продолжительности и частоте использования, используемых устройствах и способе их применения.

Бездымный табак (жевательный и нюхательный табак) употребляют около 2,1% лиц в возрасте ≥ 18 лет (1) и около 1,6% учащихся старших классов (2). Токсичность бездымного табака варьируется в зависимости от бренда. Вреды включают сердечно-сосудистые заболевания, болезни ротовой полости (например, рак, рецессия десны, гингивит, пародонтит и его последствия) и тератогенность.

Непреднамеренное пероральное воздействие табака встречается нечасто, но может привести к серьезной интоксикации. Маленькие дети иногда глотают сигареты из оставленных без присмотра пачек, окурки из пепельниц, жидкость для электронных сигарет или никотиновые жевательные резинки. В 2022 году в Американскую ассоциацию центров контроля отравлений (ААЦКО) поступило 6745 сообщений о случаях потенциально токсичного воздействия электронных сигарет и жидких продуктов с никотином (см. ААЦКО: электронные сигареты и никотин).

Чрескожное воздействие табака может быть токсичными. Рабочие, трудящиеся на заготовке и переработке табака и контактирующие с табачным сырьем (особенно влажным) без защиты, могут подвергаться воздействию никотина через кожу с развитием симптомов никотиновой интоксикации (болезнь зеленого табака).

Пассивное воздействие табачного дыма (пассивное курение) происходит при вдыхании вторичного дыма от находящейся рядом сигареты или курильщика. Количество вдыхаемого дыма (и, таким образом, его воздействие) изменяется в зависимости от близости к источнику дыма и продолжительности воздействия, а также от окружающих условий (например, закрытое помещение) и вентиляции. По оценкам ЦКЗ, более 41 000 смертей ежегодно происходят из-за пассивного курения (4). (См. также ЦКЗ: "Пассивное курение").

1. 1. Cornelius ME, Loretan CG, Jamal A, et al: Tobacco Product Use Among Adults - United States, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 72(18):475-483, 2023. Опубликовано 5 мая 2023 г. doi:10.15585/mmwr.mm7218a1

2. 2. Park-Lee E, Ren C, Cooper M, et al: Tobacco Product Use Among Middle and High School Students - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(45):1429-1435, 2022. Опубликовано 11 ноября 2022 г. doi:10.15585/mmwr.mm7145a1

3. 3. Rebuli ME, Rose JJ, Noël A, et al: The E-cigarette or Vaping Product Use-Associated Lung Injury Epidemic: Pathogenesis, Management, and Future Directions: An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc 20(1):1-17, 2023. doi:10.1513/AnnalsATS.202209-796ST

4. 4. Homa DM, Neff LJ, King BA, et al: Vital signs: disparities in nonsmokers' exposure to secondhand smoke--United States, 1999-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 64(4):103-108, 2015

Курение наносит вред практически всем органам человека. Курение является ведущей причиной предотвратимой смертности в США и во всем мире. В Соединенных Штатах курение является причиной примерно 500 000 смертей ежегодно. Курильщики более склонны к преждевременной смерти от заболевания, вызванного непосредственно курением, теряя в среднем до 10 лет жизни. (См. также "Последствия курения для здоровья", информационный бюллетень Surgeon Generalt).

Основные отсроченные эффекты заключаются в повышении риска следующих заболеваний:

• Ишемическая болезнь сердца

• Рак легкого

• ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких)

Ишемическая болезнь сердца является основной причиной смертности, связанной с употреблением табака. Риск инфаркта миокарда удваивается при курении 1 пачки в день, а риск сердечно-сосудистой смертности увеличивается на > 50% в течение 35 лет. К механизмам относятся повреждение эндотелиальных клеток, преходящее повышение артериального давления и ЧСС, индукция протромботического состояния и неблагоприятное воздействие на липиды сыворотки крови. Курение является причиной примерно 32% смертей от ишемической болезни сердца (1).

Рак легкого является еще одним основным источником смертности, связанной с употреблением табака. Курение табака является наиболее частой причиной рака легких в Северной Америке и Европе и составляет более 87% всех случаев смерти от рака легких (1). Вдыхаемые канцерогены воздействуют непосредственно на легочную ткань.

ХОБЛ также составляет значительную часть смертей, связанных с употреблением табака. Употребление табака ответственно за 79% всех случаев ХОБЛ (1). Курение ухудшает местные защитные механизмы дыхательного тракта и, особенно у генетически предрасположенных людей, приводит к ускоренному снижению функциональных возможностей легких. Распространёнными симптомами являются кашель и одышка при физической нагрузке.

К менее распространенным, но не менее серьезным заболеваниям, связанных с курением, относятся возрастная макулярная дистрофия, сосудистые заболевания (например, инсульт, аневризма аорты), другие типы рака (например, мочевого пузыря, шейки матки, колоректальный рак, пищевода, почек, гортани, печени, ротоглоточный рак, поджелудочной железы, желудка, горла, острый миелоидный лейкоз), диабет, пневмония, ревматоидный артрит, а также туберкулёз.

Кроме того, курение является фактором риска для других состояний, вызывающих значительную заболеваемость и инвалидность, таких как частые инфекции верхних дыхательных путей, астма, катаракта, бесплодие, импотенция, преждевременная менопауза, язвенная болезнь, остеопороз, перелом шейки бедра, а также периодонтит.

Пассивное курение – это табачный дым, который выдыхается курильщиком или выходит с конца зажженной сигареты. Пассивное курение связанно с теми же онкологическими, респираторными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые грозят активным курильщикам. Риск возникновения заболевания связан с дозой вдыхаемого дыма. Например, у супругов средний риск увеличивается примерно на 20% для рака легких и примерно на 20-30% для ишемической болезни сердца. (См. также ЦКЗ: "Пассивное курение").

Дети, страдающие от сигаретного дыма, пропускают больше учебных дней в школе из-за болезни, чем дети, не подверженные пассивному курению. Затраты на лечение у детей болезней, связанных с курением, оценены в 4,6 млрд. долларов США в год (2).

В целом, пассивное курение, по оценкам, является причиной смерти более 41000 человек в год в Соединенных Штатах (2–3% всех случаев смерти), при этом расходы на снижение уровня производительности вследствие преждевременной смерти от пассивного курения составляют 5,6 млрд. долларов в год (в 2006) (1). Эти данные заставили власти штатов и муниципалитетов по всей территории США запретить курить на рабочих местах в целях защиты здоровья работников и других лиц от основных рисков, вызванных табачным дымом. В 2000 году ни в одном штате или округе Колумбия не было введено в действие всеобъемлющего постановления о запрете курения в помещениях. К концу 2010 года запрет действовал в 26 штатах, а к концу 2015 года к ним добавился еще один штат. Впоследствии всеобъемлющие законы о запрете курения на рабочих местах, в ресторанах и барах были введены в 28 штатах, городе Вашингтон, в Пуэрто-Рико и на Американских Виргинских островах. В некоторых штатах без всеобъемлющего запрета курения на местном уровне был достигнут существенный прогресс в принятии законов о полном его запрете. Тем не менее в 7 штатах, не имеющих общегосударственных законов о запрете курения (штаты Флорида, Нью-Гэмпшир, Северная Каролина, Оклахома, Пенсильвания, Теннесси и Вирджиния), действуют законы, блокирующие принятие местных законов о запрете курения на открытом воздухе. (См. также Американская ассоциация пульмонологов: "Законы о борьбе с курением")

Курение во время беременности увеличивает риск самопроизвольного аборта, внематочной беременности, преждевременных родов и врожденных пороков. Младенцы, родившиеся у курящих матерей, как правило, имеют меньшую массу тела при рождении и повышенный риск следующих заболеваний:

• Синдром внезапной детской смерти (СВДС)

• бронхиальная астма и связанные с ней заболевания дыхательных путей

• Средний отит

• Орофациальные расщелины

Непрямые эффекты курения могут быть достаточно серьезными.

По данным Федерального агентства по управлению в чрезвычайных ситуациях (Federal Emergency Management Agency, FEMA) в США пожары из-за курения происходят примерно в 7800 жилых зданиях каждый год. Ежегодно в результате этих пожаров погибает около 275 человек, 750 получают травмы, а материальный ущерб составляет 361 миллион долларов. (См. Федеральное управление по руководству действиями в чрезвычайных условиях (FEMA): "Тенденции развития пожаров от курения в жилых зданиях [2012-2021]"). Такие пожары являются основной причиной гибели людей в результате случайных пожаров на территории США.

Часто наблюдаются взаимодействия лекарственных препаратов с никотином. Этот эффект в значительной степени обусловлен индукцией метаболических ферментов в печени смолами, являющимися побочными продуктами курения. Никотин подобным способом не индуцирует активность метаболических ферментов, в связи с чем при никотинзаместительной терапии или употреблении электронных сигарет побочные эффекты, обусловленные действием лекарственных препаратов, не возникают. Концентрации и иногда клинические эффекты нижеперечисленных медикаментов и активных веществ уменьшаются у хронических курильщиков, что связано в первую очередь с индукцией ферментов CYP2A6:

• Антиаритмические (некоторые): флекаинид, лидокаин, мексилетин

• Антидепрессанты (некоторые): кломипрамин, флувоксамин, имипрамин, тразодон

• Нейролептики (некоторые): хлорпромазин, клозапин, флуфеназин, галоперидол, оланзапин, тиотиксен

• Кофеин

• Эстрогены (пероральные)

• Инсулин (замедленное всасывание обусловлено периферической вазоконстрикцией)

• Пентазоцин (в РФ не зарегистрирован)

• Теофиллин

В качестве двух исключений можно назвать бензодиазепины, действие которых снижается, вероятно, за счет стимулирующего действия никотина, а также бета-блокаторы, действие которых понижает артериальное давление и частоту сердечных сокращений, вызванных никотин-опосредованной симпатической активацией.

1. 1. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014.

2. 2. Yao T, Sung HY, Wang Y, Lightwood J, Max W: Healthcare costs attributable to secondhand smoke exposure at home for U.S. adults. Prev Med 108:41-46, 2018. doi:10.1016/j.ypmed.2017.12.028

Никотин немного повышает частоту сердечных сокращений, артериальное давление и частоту дыхания. Курильщики могут чувствовать прилив энергии и возбуждение, повышение способности к концентрации, снижение степени напряжения и тревоги, а также чувство удовлетворения и награды. При первом употреблении никотина часто возникает тошнота. Никотин снижает аппетит и может быть поведенческой заменой приема пищи. Эффекты никотина являются временными, учитывая его короткий период полураспада. Без повторной дозировки человек испытывает эффекты синдрома отмены никотина, включая вялость, трудности с концентрацией внимания, беспокойство, тревогу, напряжение, подавленное настроение, раздражительность и голод.

При употреблении горючего табака переносимость физической нагрузки имеет тенденцию к снижению из-за воспаления дыхательных путей. Легкое отравление окисью углерода может также снижать переносимость физических нагрузок, но это, вероятно, имеет значение только в спорте высоких достижений.

Острое отравление никотином обычно вызывается попаданием табака через рот (например, дети жуют сигарету или жевательную резинку с никотином, или едят жидкость для электронной сигареты) или через кожу (например, при взаимодействии с сырьем из листьев табака), а не курением.

Легкая никотиновая интоксикация распространена при болезни зеленого табака и при проглатывании небольшого количества детьми (например, < 1 сигареты или 3 окурков). Как правило, она проявляется тошнотой, рвотой, головной болью и слабостью. Симптомы исчезают сами, обычно через 1-2 часа после приема при легком отравлении; однако, симптомы могут сохраняться в течение 24 часов при тяжелом отравлении.

Тяжелое никотиновое отравление сопровождается холинергическим токсическим синдромом, представленным тошнотой, рвотой, слюнотечением, слезотечением, поносом, мочеиспусканием, фасцикуляциями и мышечной слабостью. Пациенты, как правило, жалуются на спастические боли в животе, при очень тяжелом отравлении возникают аритмии, артериальная гипотензия, судороги и кома. Смертельная доза никотина составляет примерно 60 мг у некурящих взрослых, 120 мг у курящих взрослых и всего 10 мг у маленьких детей. Каждая сигарета содержит около 8 мг никотина (только около 1 мг поглощается при курении). Однако, количество, которое попадает в организм детей, как правило, трудно установить, так как это редко происходит на глазах у взрослых; в связи с этим любое проглатывание табака следует считать потенциально опасным.

Само по себе курение приводит к желтому окрашиванию зубов и пальцев, в сравнении с контрольной группой того же возраста у пациентов отмечается меньшая масса тела (разница ≤ 5 кг), кожа суше и более морщинистая, волосы тоньше.

Другими симптомами являются связанные с курением заболевания легких и сердечно-сосудистой системы. Часто наблюдаются хронический кашель и одышка при физической нагрузке. Нарушения кровообращения и дыхания уменьшают толерантность к физическим нагрузкам, что часто приводит к более сидячему образу жизни и, следовательно, усугублению снижения толерантности к физической нагрузке.

Прекращение курения часто сопровождается сильными симптомами никотиновой абстиненции, в первую очередь влечением к сигаретам. Возникают и другие симптомы: например, беспокойство, нарушения концентрации внимания, сна, депрессия, а также увеличение массы тела.

1. 1. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014.

2. 2. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Eaton DL, Kwan LY, Stratton K, et al: Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington (DC): National Academies Press (US); January 23, 2018.