Синдром аспирации мекония

Физиологический стресс во время родов (например, из-за гипоксии и/или ацидоза, вызванных компрессией пуповины, или плацентарной недостаточностью, или инфекцией) может привести к испражнению плодом мекония в амниотическую жидкость до родов. Внутриутробное отхождение мекония может быть нормальным процессом, особенно у детей, рожденных в срок или у переношенных; оно отмечается примерно в 10–15% родов. Тем не менее наличие мекония никогда не является вариантом нормы при рождении недоношенных детей. Во время родов до 5% новорожденных с испражнением мекония аспирируют меконий, что вызывает повреждение легких и дыхательную недостаточность, называемую синдромом аспирации мекония. Хотя пневмонит, вызванный аспирацией мекония, приводит в послеродовом периоде к дыхательной недостаточности у этих детей, персистирующая легочная гипертензия (ПЛГ), вызванная пренатальным и постнатальным ацидозом и/или гипоксией, является в той же степени или даже более угрожающей.

Механизмы, посредством которых аспирация мекония индуцирует клинические проявления, вероятно, включают:

• Неспецифическое высвобождение цитокинов

• Обструкцию дыхательных путей

• Уменьшение выработки сурфактанта и его инактивация

• Химический пневмонит

Физиологические стрессовые факторы, лежащие в основе, также могут сыграть свою роль. Если происходит полная бронхиальная обструкция, развивается ателектаз; частичная блокада приводит к задержке воздуха при выдохе, в результате чего развивается перерастяжение легких, возможно развитие синдрома утечки воздуха с пневмомедиастинумом или пневмотораксом. Риск утечки воздуха еще больше возрастает из-за снижения растяжимости легких, вызванного уменьшением выработки сурфактанта и его инактивацией. ПЛГН может быть ассоциирована с аспирацией мекония в качестве сопутствующего заболевания или в результате продолжающейся гипоксии.

Во время родов младенцы также могут аспирировать первородную казеозную массу, амниотическую жидкость или кровь материнского или фетального происхождения, каждая из которых может привести к дыхательной недостаточности и признакам аспирационной пневмонии на рентгенографии грудной клетки.

Признаки синдрома аспирации мекония включают тахипноэ, раздувание носовых крыльев, втяжение межреберных промежутков, цианоз или десатурацию, хрипы.

Зеленовато-желтое окрашивание пуповины, ногтевого ложа или кожи указывает на длительное (в течение нескольких часов) воздействие мекония в утробе матери. Такое окрашивание может указывать на длительный дистресс плода и, возможно, физиологические изменения, приводящие к синдрому аспирации мекония. Мекониевое окрашивание может быть видно в ротовой части глотки и (при интубации) в гортани и трахее.

Новорожденные с задержкой воздуха могут иметь бочкообразную грудную клетку, а также симптомы и признаки пневмоторакса, интерстициальной эмфиземы легких и пневмомедиастинума.

• Выход мекония

• Дыхательная недостаточность

• Характерные данные рентгенологического исследования

Диагноз синдрома аспирации меконием подозревают, когда у новорожденного имеется дыхательная недостаточность при содержащей меконий амниотической жидкости. Окрашивание не несет диагностической ценности.

Диагноз подтверждают рентгенографией грудной клетки, выявляющей перерастяжение с областями ателектазов и уплощением диафрагмы. Первичные результаты рентгенологического обследования могут быть ошибочно приняты за транзиторное тахипноэ новорождённых (ТТН); однако тем отличительным признаком, который позволяет дифференциировать младенцев с синдромом аспирации мекония от детей с TTН, является выраженная гипоксемия, которая сопровождается ПЛГ. Жидкость может быть видна в синусах или плевральной полости, а воздух – в мягких тканях или средостении.

Поскольку меконий может усилить рост бактерий и синдром аспирации мекония трудно отличить от бактериальной пневмонии, нужно также сделать посев крови на флору.

• Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких при необходимости

• Оксигенотерапия при необходимости поддержания высокого уровня PaO2 с целью уменьшения тонуса сосудов малого круга кровообращения в случаях с ПЛГ.

• Сурфактант

• Внутривенное введение антибиотиков

• В тяжёлых случаях ПЛГ показано вдыхание окиси азота

• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), если не реагирует на вышеуказанную терапию

Рутинная глубокая аспирация (т.е. интубация для отсасывания ниже пуповины) у новорожденных, родившихся в амниотической жидкости, содержащей меконий, не показывает улучшения результата, поэтому интубация новорожденного для отсасывания мекониальной амниотической жидкости более не рекомендуется. Однако, если дыхание новорожденных затруднено, отсасывание производится с помощью эндотрахеальной трубки, прикрепленной к аспиратору мекония. Интубация и создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП) показаны при респираторном дистресс-синдроме с последующей искусственной вентиляцией легких и переводом при необходимости в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных. Поскольку вентиляция с положительным давлением повышает риск разрыва легких, регулярная оценка (в т.ч. физикальное обследование и рентгенография грудной клетки) важна для выявления этого осложнения, которое следует искать у любого интубированного новорожденного, у которого артериальное давление, перфузия или сатурация кислорода вдруг ухудшаются. Информацию о лечении см. в разделе Синдромы легочной утечки воздуха.

Назначение сурфактанта следует рассматривать для новорожденных с высокой потребностью в кислороде, находящихся на механической вентиляции, оно может уменьшить потребность в ЭКМО (1, 2), но не снижает смертность.

Иногда назначаются антибиотики (обычно ампициллин и аминогликозиды, так же, как для стандартного лечения тяжелых бактериальных заболеваний у новорожденных). Тем не менее исследования показали, что применение антибиотиков у младенцев с аспирацией мекония существенно не снижает смертность, заболеваемость сепсисом, время пребывания в стационаре или продолжительность потребности в респираторной поддержке (2).

В качестве других методов лечения при возникновении рефракторной гипоксемии применяется ингаляционная окись азота в дозе до 20 частей на миллион и высокочастотная вентиляция (см. Искусственная вентиляция легких); они также могут снизить потребность в ЭКMO.

Прогноз в целом хороший, хотя он зависит от лежащих в основе причин аспирации; мекониальная аспирация увеличивает смертность.

Дети с синдромом аспирации мекония могут быть подвержены большему риску развития астмы в дальнейшей жизни.