Бактериальный менингит у детей старше 3 месяцев

Авторы:Geoffrey A. Weinberg, MD, Golisano Children’s Hospital

Проверено/пересмотрено сент. 2021

Этиология|
Клинические проявления|
Диагностика|
Прогноз|
Лечение|
Профилактика|
Основные положения|
Дополнительная информация|

Бактериальный менингит у младенцев является тяжелой инфекцией мозговых оболочек и субарахноидального пространства. У младенцев могут проявляться неспецифические симптомы и признаки (например, вялость, раздражительность, плохой аппетит, лихорадка или гипотермия). Диагноз ставится по анализу спинномозговой жидкости. Лечение – антибактериальными препаратами, для отдельных младенцев – дексаметазоном.

Для общего представления о менингите, см. Обзор менингита (Overview of Meningitis). Относительно острого бактериального менингита у детей старшего возраста и взрослых – см. Острый бактериальный менингит, и у детей младше 3 месяцев – см. Неонатальный бактериальный менингит. Что касается вирусного менингита, в том числе у детей грудного и младшего возраста, см. Вирусный менингит. (См. также 1 и 2).

Общие справочные материалы

1. Weinberg GA, Stone RT: Bacterial infections of the nervous system. In Swaiman's Pediatric Neurology: Principles and Practice, 6th ed., edited by Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, Schor NF, Finkel RS, Gropman AL, Pearl PL, and Shevell MI. Philadelphia, Elsevier, 2018, pp. 883–894.
2. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 32, edited by Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, and Sawyer MH. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.

Этиология бактериального менингита у младенцев

Этиология и заболеваемость бактериальным менингитом тесно связаны с возрастом, и тем, получили ли дети плановую иммунизацию конъюгированной вакциной против Haemophilus influenzaeтипа B и конъюгированной вакциной против Streptococcus pneumoniae.

У детей, которые не получили прививки, наиболее распростаренные причины бактериального менингита включают:

S. pneumoniae (многие серотипы; в частности у детей раннего возраста, у которых отсутствуют записи относительно вакцинации конъюгатами S. pneumoniae)
Neisseria meningitidis (особенно серогруппы В, но иногда и группы А, С, Y или W135)
Н. influenzae типа b (особенно у младенцев без вакцинации против H. influenzae типа B)

Другие причины бактериального менингита у младенцев и детей старше 3 месяцев были зарегистрированы, но очень редко. Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, а также Escherichia coli вызывают заболевания у детей младше 3 месяцев; они редко являются причиной болезни у крайне недоношенных новорожденных, которые выжили и стали старше трехмесячного возраста. Менингит, вызванный Staphylococcus aureus, может возникнуть у детей, которые перенесли травму или нейрохирургическую операцию.

Симптомы и признаки бактериального менингита у младенцев

Чем младше пациент, тем менее характерны симптомы и признаки менингита.

Начальным проявлением бактериального менингита может быть острое лихорадочное заболевание с поражением дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта, лишь с последующим появлением признаков тяжелого заболевания. Около 33-50% новорожденных имеют выпячивание большого родничка, но крайне редко – ригидность затылочных мышц или другие классические менингеальные знаки (например, симптом Кернига или Брудзинского), как правило, присутствующие, у детей старшего возраста. У детей младше 12 месяцев отсутствие ригидности затылочных мышц не должно использоваться для исключения менингита.

Здравый смысл и предостережения

У детей младше 12 месяцев отсутствие ригидности затылочных мышц не должно использоваться для исключения менингита. Однако, если присутствует, ригидность затылочных мышц не следует игнорировать.

По мере прогрессирования бактериального менингита у детей развиваются проявления со стороны центральной нервной системы (ЦНС), иногда очень быстро. Степень дисфункции ЦНС колеблется от раздражительности до комы. Примерно 15% детей с бактериальным менингитом находятся в коме или полубессознательном состоянии в момент госпитализации. Эпилептические припадки иногда возникают при бактериальном менингите, но только у порядка 20% детей, как правило, те, кто уже интоксицирован, заторможен или в коматозный. Дети, которые в ясном состоянии и кажутся нормальными после непродолжительного, не очагового эпилептического припадка с лихорадкой, вряд ли имеют бактериальный менингит (см. также Фебрильные судороги (Febrile Seizures)).

Отек диска зрительного нерва очень редко встречается у детей любого возраста при бактериальном менингите. Когда присутствует отек диска зрительного нерва, следует искать другие причины; бактериальный менингит развивается так быстро, что, как правило, недостаточно времени для развития отека диска зрительного нерва.

Диагностика бактериального менингита у младенцев

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)

В целом, люмбальная пункция должна быть сделана, когда диагноз менингита у младенца известен или предполагается.

Однако спинномозговая пункция может быть отложена по следующим причинам:

Клинически значимая кардиореспираторная недостаточность (чаще у детей раннего возраста)
Признаки значительно повышенного внутричерепного давления, включая изменения сетчатки; измененния реакции зрачков; гипертензия, брадикардия и угнетение дыхания (триада Кушинга); и очаговые неврологические симптомы
Подозрение на ЗЧМТ, в том числе наличие видимых повреждений, в частности, на голове, или анамнез наводит на мысль о неслучайной травме
Инфекция в месте люмбальной пункции
Подозрение или коагулопатии в прошлом (например, гемофилия, тяжелая тромбоцитопения)

При этих обстоятельствах следует сделать посев крови и ввести антибиотики эмпирическим путем, не проводя люмбальную пункцию. В случаях предполагаемого повышенного внутричерепного давления должны быть приняты организационные меры для нейровизуализационного исследования (например, КТ черепа с контрастированием или без, краниальная ультрасонография) во время или сразу после введения антибиотиков. Если результаты изучения изображений дают основание считать, что это безопасно, может быть сделана спинномозговая пункция. Тем не менее, не нужно рутинно проводить КТ перед люмбальной пункцией у детей раннего возраста с подозрением на менингит; вклинение головного мозга редко наблюдается у детей младшего возраста с бактериальным менингитом, несмотря на то, что все пациенты с менингитом имеют в некоторой степени повышенное внутричерепное давление.

СМЖ направляется для анализа, как правило, количества клеток, белка, глюкозы, окраски по Граму, бакпосева, и, у отдельных детей, полимеразно-цепной реакции (ПЦР) для диагностики энтеровирусов (например, у детей раннего возраста с менингитом в конце лета и осенние месяцы в США) или простого вируса герпеса или парэховируса. Одновременно должен быть взят образец крови и отправлен на определение cooтношения уровня глюкозы в крови и СМЖ.

Типичные результаты анализа СМЖ при бактериальном менингите включают:

Высокое количество лейкоцитов (> 500 лейк/мкл [0,5 × 10⁹/л] часто достигает 10 000 лейк/мкл [10 × 10⁹/л] с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов [> 80%])
Повышенный уровень белка (> 100 мг/дл [1 гм/л])
Низкий уровень глюкозы (< 40 мг/дл [2,2 ммоль/л], часто < 10 мг/дл [0,56 ммоль/л], и соотношение содержания глюкозы в ЦСЖ и в крови, как правило, < 0,33)

Окраска по Граму часто выявляет микроорганизмы в СМЖ при бактериальном менингите. Хотя результаты могут несколько отличаться, очень редко, дети с бактериальным менингитом имеют совершенно нормальную СМЖ при обследовании.

Младенцам также необходимо проводить анализ 2-х образцов бакпосева крови (если это возможно, минимум по 1 образцу в аэробной и анаэробной средах), электролиты сыворотки, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, а также общий анализ мочи и её посев.

Дифференциальная диагностика

Симптомы и признаки бактериального менингита могут быть также вызваны другими инфекциями ЦНС, в том числе вирусным менингитом (как правило, энтеровирусным, или, у младенцев первых месяцев жизни, парэховирусным), ВПГ инфекция новорожденных (практически исключительно у ребенка в возрасте < 1 месяца), и абсцессом мозга. Другие причины инфекций ЦНС, которые поражают детей старшего возраста и взрослых (например, Лайм-нейроборрелиоз; грибковый менингит; туберкулезный менингит; инфицирование Bartonella; химический менингит в результате использования нестероидных противовоспалительных препаратов, триметоприма/сульфаметоксазола, или внутривенного иммуноглобулина; рак) редко встречаются у детей < 12 месяцев и должны быть идентифицированы на основе анамнеза, объективного обследования и исследования ликвора.

При данных менингитах, вызваных другими причинами, результаты исследования ЦСЖ наиболее часто включают: количество лейкоцитов < 500 лейк/мкл (0,5 × 10⁹/л) с содержанием полиморфноядерных < 50%, белок < 100 мг/дл (1 г/л), нормальный уровень глюкозы, и отрицательную окраску по Граму на микроорганизмы.

Прогноз при бактериальном менингите у младенцев

Среди детей более старшего возраста уровень смертности при бактериальном менингите составляет около 5-10%, а неврологические осложнения (например, нейросенсорная тугоухость, умственная отсталость, спастичность и парез, эпилепсия) возникают у 15-25%. Нейросенсорная тугоухость является наиболее распространенной после пневмококковых менингитов.

У младенцев старшего возраста и детей смертность варьирует от 3 до 5%, когда причиной заболевания является H. influenzae типа b, 5–10%, если причиной является N. meningitidis и 10–20%, если причиной является S. pneumoniae.

Лечение бактериального менингита у младенцев

Антибактериальная терапия

Как только бактериальный менингит диагностирован (фактически или предположительно), должен быть обеспечен внутривенно доступ и следует ввести соответствующие противомикробные препараты (и, возможно, кортикостероиды).

Эмпирическая антибактериальная терапия для детей > 3 месяцев направлена на широко распространенных возбудителей: пневмококки, менингококки и H. influenzae типа В.

Типичная схема лекарственного лечения включает в себя:

Цефтриаксон или цефотаксим и
Ванкомицин

Цефотаксим и цефтриаксон являются очень эффективными в отношении микроорганизмов, которые обычно вызывают бактериальный менингит у детей > 3 месяцев. Основное различие между этими препаратами состоит в том, что цефтриаксон имеет гораздо большее время полужизни в сыворотке крови, чем цефотаксим. Ванкомицин назначается, поскольку отдельные штаммы пневмококка в некоторых районах не восприимчивы к цефалоспоринам 3-го поколения. В районах (и учреждениях), где большинство пневмококков восприимчивы к пенициллину, ванкомицин может быть ненужен, в частности, если грамположительные кокки не обнаружены при окрашивании СМЖ по Граму; решение о воздержании от ванкомицина обычно должно приниматься после консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям.

После того, как инфицирующий микроорганизм идентифицирован, используются более специфически направленные препараты; например, ванкомицин может быть уже не востребован.

Патогенспецифическая антимикробная терапия

После того, как безотлагательно были введены эмпирические противомикробные препараты, результаты посева культур СМЖ и/или крови используются для выбора более специфически направленного препарата, пока ожидается идентификация микроорганизмов и результаты проверки спектра бактериальной чувствительности. (см. таблицу Специфическая терапия бактериального менингита у детей в возрасте старше 3 месяцев при известных результатах идентификации и чувствительности, а также см. таблицу Рекомендованные дозы антимикробных препаратов у младенцев и детей с бактериальным менингитом.)

Если S. pneumoniae подозревается (например, потому что грамположительные кокки парами видны при окрашивании СМЖ по Граму), эмпирический ванкомицин следует продолжать до тех пор, пока действительны результаты иследования антибиотикочувствительности. Прием ванкомицина прекращают, если культура чувствительна к пенициллину или цефалоспоринам 3-го поколения; если культура не восприимчива – прием ванкомицина продолжают (и некоторые врачи добавляют рифампин). Поскольку дексаметазон может уменьшить проницаемость СМЖ (и, следовательно, эффективность) ванкомицина, некоторые специалисты советуют, что либо дексаметазон не следует назначать, либо если назначен, то одновременно добавить рифампин.

Заболевание, вызванное N. meningitidis, надежно лечится пенициллином G или ампициллином в высоких дозах или, как альтернатива, с помощью цефалоспоринов 3-го поколения. Если используется терапия пенициллином или ампициллином, затем следует 2-дневный курс рифампина 2 раза в день, с целью убрать статус носителя и предотвратить рецидив (рифампин не является необходимым, если для завершения терапии использовался цефалоспорин 3-го поколения).

Если предполагается или доказана H.influenzae типа В, заболевание может быть надежно пролечено либо цефтриаксоном или цефотаксимом; ампициллин может быть использован только в случае, если подтверждена чувствительность культуры. При использовании терапии ампициллином, после него следует 4-дневный курс рифампина один раз в день, чтобы очистить от состояния носительства и предотвратить рецидив (рифампин не является необходимым, если для завершения терапии использовался цефалоспорин 3-го поколения).

Специфическая антибактериальная терапия для других видов редких инфекций (например, S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, S. aureus) должна быть опреледена после консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям.

Таблица

Специфическая терапия бактериального менингита у детей грудного возраста старше 3 месяцев после идентификации и получения результатов спектра антибиотикочувствительности

Патогенный микроорганизм

Лечение

Streptococcus pneumoniae

МИК пеницилина ≤ 0,06 мкг/мл и МИК цефтриаксона или цефотаксима ≤ 0,5 мкг/мл: пенициллин G или ампициллин в течение 10-14 дней; цефтриаксон или цефотаксим также приемлемы

МИК пеницилина ≥ 0,12 мкг/мл и МИК цефтриаксона или цефотаксима ≤ 0,5 мкг/мл: цефтриаксон или цефотаксим в течение 10-14 дней

МИК пенициллина ≥ 0,12 мкг/мл и МИК цефтриаксона или цефотаксима ≥ 1,0 мкг/мл: цефтриаксон или цефотаксим плюс ванкомицин с рифампином или без него в течение 10-14 дней

Neisseria meningitidis

Пенициллин G или ампициллин в течение 7 дней (должен сопровождаться рифампином, чтобы устранить состояние носительства)

Альтернативный вариант: цефтриаксон или цефотаксим

Haemophilus influenzae типа b

Цефтриаксон или цефотаксим в течение 10 дней

Альтернатива: ампициллин, если культура чувствительна (должен сопровождаться рифампином, чтобы устранить состояние носительства)

МИК = минимальная ингибирующая концентрация.

Таблица

Кортикостероиды при бактериальном менингите

Применение кортикостероидов (например, дексаметазона) в качестве дополнительной терапии при бактериальном менингите изучалось на протяжении десятилетий и продолжает оставаться спорным. Благоприятные эффекты кортикостероидов для снижения неврологической заболеваемости, по всей видимости, варьирует в зависимости от возраста пациента (ребенок или взрослый), специфической бактериальной этиологии, без различия в отношении того, живет ли пациент в индустриализированной стране или в развивающихся странах.

В настоящее время данные свидетельствуют о том, что дексаметазон уменьшает нарушение слуха у детей грудного и младшего возраста, проживающих в промышленно развитых странах, у которых бактериальный менингит вызван H. influenzae типа b. Эффективность дексаметазона при менингите, вызванным другими микроорганизмами, остается недоказанной, хотя некоторые исследования взрослых в промышленно развитых странах с менингитом, обусловленным S. pneumoniae, сообщают об улучшении показателей неврологических исходов и снижении смертности. Дексаметазон не приносит пользы детям или взрослым с бактериальным менингитом, которые живут в развивающихся странах, равно как и не похоже, чтобы он имел положительное воздействие на новорожденных с менингитом.

Таким образом, дексаметазон 0,15 мг/кг внутривенно должен быть введен до или в течение 1 часа после антибактериальной терапии у детей старше 6 недельного возраста с менингитом, вызванным H. influenzae типа b. Препарат продолжают каждые 6 часов в течение 4 дней при подтвержденном менингите H. influenzae типа b. Некоторые эксперты также рекомендуют использовать такую же схему лечения дексаметазоном у детей с пневмококковым менингитом старше 6 недель.

Для оптимальной эффективности дексаметазон должен быть начат в момент постановки диагноза; это не всегда возможно, за исключением случаев, когда окраска по Граму ликвора или эпидемиологические факторы (например, контакт с инфекцией в анамнезе) могут дать немедленный этиологический диагноз. В тех регионах, где дети получили планово конъюгированную вакцину против пневмококка и H. influenzae типа b, бактериальный менингит, вызванный этими организмами будет редким. По этим причинам, наряду с противоречивыми данными о преимуществах терапии дексаметазоном, многие детские инфекционисты больше не дают рутинно кортикостероиды детям с менингитом.

Профилактика бактериального менингита у младенцев}

Предотвращение бактериального менингита включает вакцинацию и, иногда, химиопрофилактику.

Вакцинация

Всем детям, начиная с 2-х месячного возраста, рекомендуется ведение конъюгированной пневмококковой вакцины, эффективной против 13 серологических типов, что включает > 90% серотипов пневмококка (возбудителей менингита у детей раннего возраста). Для получения дополнительной информации см. текущие рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ККПИ) пневмококковой вакциной) и график иммунизации детей и подростков по возрастам, составленном Центрами по контролю и профилактике заболеваний.

Плановая вакцинация конъюгированной вакциной против H. influenzae типа b очень эффективна и начинается с двухмесячного возраста. Для получения дальнейшей информации см. current ACIP Haemophilus influenzae vaccine recommendations.

ККПВ рекомендует, чтобы младенцы старше 6 недель, которые имеют высокий риск менингококовой инфекции, получали менингококовую конъюгированную вакцину. Для детей, не подверженных высокому риску, плановая вакцинация менингококовым конъюгатом рекомендуется в возрасте 11 или 12 лет ( see table Графики проведения вакцинации в детском возрасте). В группу высокого риска входят младенцы, которые:

Имеют ВИЧ-инфекцию
Имеют функциональную или анатомическую асплению (включая пациентов с серповидно-клеточной анемией)
Имеют персистирующие дефициты компонентов комплемента
Использование ингибиторов комплемента (например, экулизумаб, равулизумаб)
Путешествуют или проживают в зоне повышенного риска (например, в Африке к югу от Сахары, Саудовская Аравия во время хаджа)
Контакты во время вспышек заболеваний, вызваных той же серогруппой, что в вакцине

Две серогруппы B менингококковой вакцины были одобрены Консультативным комитетом по проблемам вакцинации для использования у детей в возрасте ≥10 лет, которые в группе высокого риска менингококковой инфекции группы В (те же категории, что и выше); плановая вакцинация против менингоккока группы B в настоящее время не проводится. Для получения дальнейшей информации см. current ACIP meningococcal vaccine recommendations.

Химиопрофилактика менингита

Антимикробная химиопрофилактика необходима:

менингит, вызванный N. meningitidis: все тесные контакты
менингит, вызваный H. influenzae: отдельные тесные контакты

Контакты детей, которые имеют менингит, вызванный другими бактериями, не требуют химиопрофилактики.

При менингококковом менингите, тесные контакты имеют риск инфекции, который может быть от 25 до 500 раз выше, чем у населения в целом. Тесные контакты определяются как:

Члены семьи, особенно дети в возрасте до 2 лет
Контактные в доме ребенка, которые подверглись опасности заражения за 7 дней до появления симптомов
Кто-либо, непосредственно подвергшийся контакту с секретом ротовой полости пациента (например, при поцелуе, совместном пользовании зубной щеткой или посудой, исскуственному дыханию "рот в рот", интубации трахеи, уходе за эндотрахеальной трубкой) за 7 дней до появления симптомов

Не каждый медицинский работник, который заботился о ребенке с менингитом считается тесным контактом. Медицинский персонал должен получать химиопрофилактику, только если они работали с дыхательными путями пациента или непосредственно подвергались воздействию секретов дыхательных путей больного. Химиопрофилактика должна быть проведена как можно быстрее (в идеале, в пределах 24 часов после идентификации зараженного пациента); химиопрофилактика, проведена позднее 2 недель после воздействия, вероятно, практически не имеет смысла. Рифампин, цефтриаксон и ципрофлоксацин являются соответствующими препаратами в зависимости от возраста контактного ( see table Рекомендуемая химиопрофилактика контактных* детей с высоким риском менингококового менингита и менингита, вызванного Haemophilus influenzae типа b). Для детей младшего возраста, предпочтительно пероральный рифампин или инъекционный цефтриаксон.

При менингите, вызванным типа b, риск заражения при контакте ниже, чем при менингококковой инфекции, но может быть значительным у молодых непривитых младенцев или контактных малышей, проживающих в доме зараженного пациента. Кроме того, бытовые контакты могут быть бессимптомными носителями H. influenzae типа b. Тесные контакты определены более четко, чем для профилактики менингококковой инфекции, потому что ухаживающие лица, которые проводят время в доме, но не живут там, могут все же колонизироваться H. influenzae типа b. Таким образом, для данного микроорганизма, бытовые контакты определяются как следующие:

Люди, живущие с зараженным пациентом
Люди, которые провели ≥ 4 часов с зараженным пациентом ≥ 5 из 7 дней, предшествующих госпитализации данного пациента

Химиопрофилактика затем рекомендуется для каждого члена семьи, как только выявлено, что в доме также есть:

Хотя бы 1 контактный младше 4 лет, который не полностью привит или не привит вообще
Ребенок < 12 месяцев, который не завершил курс первичной иммунизации конъюгированной Hib-вакциной
Ребенок с иммунодефицитом (независимо от предыдущего прививочного статуса)

Полная иммунизация против H. influenzae типа b определяется как, по крайней мере, 1 доза конъюгированной Hib-вакцины в возрасте ≥ 15 месяцев, или 2 дозы между 12 и 14 месяцами, или первичной серией из 2 или 3 доз для детей < 12 месяцев с бустерной дозой в возрасте ≥ 12 месяцев.

Кроме того, если в детском саду или доме ребенка в течение 60 дней имело место ≥ 2 случаев инвазивной Hib-инфекции среди посетителей, многие эксперты рекомендуют химиопрофилактику для всех посетителей и сотрудников, чтобы устранить бессимптомное назальное носительство независимо от прививочного статуса.

Тесными контактами, наиболее подвержеными риску вторичной инфекции, являются дети младше 4 лет, которые не полностью привиты против H. influenzae типа b. Химиопрофилактика должна быть проведена в течение 24 часов после идентификации пациента-источника заболевания; химиопрофилактика, проведенная позднее 2 недель после контакта с источником заражения, по всей вероятности, бесполезна. Оральный рифампин или инъекционный цефтриаксон является предпочтительным, а ципрофлоксацин приемлем для контактных старшего возраста ( see table Рекомендуемая химиопрофилактика контактных* детей с высоким риском менингококового менингита и менингита, вызванного Haemophilus influenzae типа b).

Таблица

Основные положения

Младенцы с бактериальным менингитом могут сначала дебютировать с неспецифических симптомов и признаков (например, заболеваний верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта), но затем быстро развивается декомпенсация.
Наиболее распространенными причинами бактериального менингита являются Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, и Haemophilus influenzae типа b.
При подозрении на менингит сделайте люмбальную пункцию (если нет противопоказаний) и как можно быстрее назначьте эмпирическую антибактериальную терапию (и, возможно, дексаметазон).
Эмпирическая антибактериальная терапия у детей > 3 месяцев включает цефотаксим или цефтриаксон плюс ванкомицин.
Проведите селективную антимикробную химиопрофилактику пациентам с менингитом, вызванным N. meningitidis или H. influenzae.

Дополнительная информация

Ниже приведены некоторые англоязычные ресурсы, которые могут оказаться информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.