Менингококки (Neisseria meningitidis) – это грамотрицательные диплококки, которые являются причиной менингита и менингококцемии. Симптомы обычно тяжелые, включают головную боль, тошноту, рвоту, светобоязнь, нарушение сознания, сыпь, недостаточность функций различных внутренних органов, шок и диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию. Диагноз подтверждается клинически и выделением культуры возбудителя. Лечение – пенициллин или цефалоспорин 3-го поколения.
Meningococci - грамотрицательные аэробные диплококки, которые принадлежат к семейству Neisseriaceae. Есть 13 серогрупп; 6 серогруппы (А, В, С, W135, X, и Y) вызывают большинство болезней человека.
Во всем мире заболеваемость эндемичной менингококковой инфекцией составляет 0,5–5/100 000, с увеличением количества случаев зимой и весной, в условиях умеренного климата. Локальные вспышки происходят наиболее часто в районе Сахары в Африке между Гамбией и Сенегалом на западе и Эфиопией, Эритреей и северной Кенией на востоке; эта область известна как "пояс менингита" к югу от Сахары (африканский), в который входят 26 стран. По основным африканским эпидемиям (которые были часто вызванные серогруппой А) показатели нападений колебались от 100 до 800/100 000 и поражают до 200 000 человек каждый год. После широкого использования менингококковой вакцины серогруппы А, в африканском менингитном поясе, на смену серогруппе А пришли менингококки других серогрупп и Streptococcus pneumoniae.
В США ежегодный уровень заболеваемости колеблется от 0,12 до 1,1/100 000. За последний 20 лет заболеваемость менингококковой инфекцией ежегодно снижалась. Большинство случаев являются спорадическими, как правило, у детей < 2 лет. Вспышки менингококковой инфекции редки в США, только 1 из 20 случаев (5%) связан со вспышкой (см. Центры по контролю и профилактике заболеваний [CDC] "Вспышки менингококковых заболеваний" (Meningococcal Outbreaks). Вспышки чаще регистрируются в полузакрытых коллективах (например, военные лагеря призывников, общежития колледжа, школы, дневные детские сады), и наиболее часто поражают пациентов в возрасте 16–23 г. Серогруппы В и С вызывают 50–80% инвазивных заболеваний (1). Серогруппа А редко встречается в США.
Справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention: The Pink Book: Meningococcal Disease. По состоянию на 24.082022.
Болезни, вызываемые менингококками
Более чем в 90% случаев менингококковая инфекция протекает в 2 формах:
Менингококкемия
(См. также Бактериальный менингит у детей старше 3 месяцев.)
Могут возникать инфекции легких, суставов, дыхательных путей, мочеполовых органов, прямой кишки, глаз, эндокарда и перикарда, но они встречаются реже.
Сообщалось о том, что N. meningitidis стала причиной уретрита и цервицита. В последнее время заболеваемость менингококковым уретритом увеличивается у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Как правило, заражение происходит после орогенитального контакта с носоглоточным менингококковым носителем. N. meningitidis колонизируют носоглотку. N. meningitidis также может вызывать проктит, прежде всего у мужчин, практикующих секс с мужчинами.
Патофизиология менингококковых заболеваний
Менингококки могут бессимптомно колонизировать носоглотку (состояние носительства). Несмотря на зарегистрированные высокие показатели колонизации (от 5 до 40% здоровых людей), которые могут быстро переноситься или продолжительно, переход к инвазивному заболеванию происходит редко (< 1%). Комбинация факторов, вероятно, ответственна за переход от состояния носительства к инвазивному заболеванию, которое преимущественно наблюдается у ранее неинфицированных пациентов. Носители (и инфицированные пациенты) могут передавать микроорганизм людям, которые непосредственно контактируют с дыхательными секретами или вдыхают крупные инфекционные частицы воздушно-капельной взвеси от носителя или заболевшего. Наиболее высокая частота носительства на слизистой носоглотки среди подростков и лиц молодого возраста, которые являются основным резервуаром при передаче N. meningitidis. Показатели по носительству резко повышаются во время эпидемий.
После проникновения в организм N. meningitidis развиваются менингит и тяжелая бактериемия у детей и взрослых, что приводит к глубоким сосудистым поражениям. Инфекция может быстро перейти в фульминантную стадию. Летальность составляет от 4 до 6% только для менингита, по сравнению с 40% для менингококкемии с септическим шоком.
Факторы риска
Наиболее часто поражаются
Дети возрастом от 6 месяцев до 3 лет
Другие группы высокого риска включают
Подростки и молодые люди (от 16 до 20 лет)
Военные новобранцы
Студенты первого курса, проживающие в общежитиях
Путешественники в тех местах, где менингококковые инфекции являются распространенным заболеванием (например, некоторые страны Африки, а также в Саудовской Аравии во время хаджа)
Пациенты с функциональной или анатомической аспленией или недостаточностью комплемента
Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией
Пациенты, которые получают терапию экулизумабом или равулизумабом
Микробиологи, работающие с изолятами N. meningitidis
Близкие контакты пациентов, болеющих инвазивной менингококковой инфекцией
Инфекция или вакцинация обеспечивают типоспецифический иммунитет.
Предшествующие вирусные инфекции, тесные бытовые контакты, хроническое фоновые заболевание, и как активное, так и пассивное курение связаны с повышенным риском развития менингококковой инфекции (1).
Справочные материалы по патофизиологии
1.Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al: Meningococcal Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep 69(No. RR-9):1–41, 2020. doi: 10.15585/mmwr.rr6909a1
Симптомы и признаки менингококковых заболеваний
Пациенты с менингитом часто жалуются на лихорадку, головную боль и ригидность шеи. Другие симптомы включают тошноту, рвоту, светобоязнь и нарушение сознания. Пятнисто-папулезная или геморрагическая петехиальная сыпь часто появляются вскоре после начала болезни. Менингеальные признаки выявляются во время физикального осмотра.
Быстроразвивающиеся синдромы менингококкемии включают синдром Уотерхауза – Фридерихсена (сепсис, глубокий шок, кожная пурпура, кровоизлияние в кору надпочечника), сепсис с недостаточностью многих органов, шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. В редких случаях хроническая менингококкемия вызывает рецидивирующую умеренную симптоматику (в основном в суставах и на кожных покровах).
Осложнения менингококкового менингита являются распространенными и серьезными. Среди тех пациентов, которые выздоравливают, у 10–20% могут развиваться серьезные осложнения, такие как постоянная потеря слуха, нарушения умственной деятельности или потеря фаланг или конечностей.
В начале молниеносной менингококцемии возникают петехии, которые сливаются и быстро трансформируются в экхимозы.
Image courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
На лице ребенка видны петехии и пурпура. Геморрагический возврат через назогастральный зонд указывает на проявление ДВС-синдрома, в том числе вызванного менингококкемией.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Вторичные петехии и пурпура при менингококкемии распространены. Поражения кожи обычно возникают на туловище и нижних конечностях.
© Springer Science+Business Media
На некоторых участках имеются изолированные точечные кровоизлияния, на других участках они сливаются и дают начало некрозам (слева). Видна крупная область некроза (справа).
© Springer Science+Business Media
В начале молниеносной менингококцемии возникают петехии, которые сливаются и быстро трансформируются в экхимозы.
Image courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
На лице ребенка видны петехии и пурпура. Геморрагический возврат через назогастральный зонд указывает на проявление ДВС-синдрома, в том числе вызванного менингококкемией.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Вторичные петехии и пурпура при менингококкемии распространены. Поражения кожи обычно возникают на туловище и нижних конечностях.
© Springer Science+Business Media
На некоторых участках имеются изолированные точечные кровоизлияния, на других участках они сливаются и дают начало некрозам (слева). Видна крупная область некроза (справа).
© Springer Science+Business Media
Диагностика менингококковых заболеваний
Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды
Иногда исследование на основе нуклеиновых кислот (МАНК), такое как полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Neisseria представляют собой небольшие грамотрицательные диплококки, легко идентифицируемые с помощью окраски по Граму и другими стандартными методами бактериологической идентификации. Серологические методы, такие как латексная агглютинация и реакция коаглютинации, позволяют быстро предположить диагноз Н. менингит N. meningitides в крови, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости и моче. Однако и положительные, и отрицательные результаты должны быть подтверждены посевом культуры.
ПЦР-тестирование спинномозговой жидкости, крови и других обычно стерильных участков на N. meningitidis является более чувствительным и специфичным, чем посев, и может быть полезным, когда окраска по Граму спинномозговой жидкости отрицательна и когда предшествующее введение антибиотиков мешает выделению микроорганизма.
Поскольку менингококки и гонококки выглядят одинаково при окрашивании по Граму, следует рассматривать менингококковый уретрит, если выделения из уретры показывают наличие грамотрицательных диплококков, но МАНК отрицательна при наличии гонококков; эта ситуация требует проведение посева выделений из уретры для выявления видов Neisseria, вызывающих инфекцию (см. Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis из ЦКЗ).
Лечение менингококковых заболеваний
Цефтриаксон
Дексаметазон
В ожидании окончательной идентификации возбудителя иммунокомпетентным взрослым с подозрением на менингококковую инфекцию назначают цефалоспорины третьего поколения (например, цефотаксим 2 г в/в каждые 4–6 ч, цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч) или меропенем (2 г в/в каждые 8 часов) плюс ванкомицин 15–20 мг/кг внутривенно каждые 8–12 часов. У пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов >50 лет нужно принимать во внимание возможность листереллезного процесса Listeria monocytogenes, добавляя ампициллин 2 г каждые 4 ч. Антибиотик фторхинолонового ряда, моксифлоксацин, является альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллин и цефалоспорины.
Когда N. meningitidis окончательно верифицирована, терапией выбора является назначение одного из следующего:
Цефтриаксон 2 г внутривенно каждые 12 часов
Пенициллин 4 млн единиц внутривенно каждые 4 ч
Во многих странах пенициллин G по-прежнему является антибиотиком первого выбора при инвазивной менингококковой инфекции. Тем не менее, поскольку во многих странах, в том числе в США, наблюдается рост заболеваемости, вызванной изолятами со сниженной восприимчивостью к пенициллину, эти страны, как правило, проводят начальное лечение цефалоспоринами 3-го поколения, такими как цефтриаксон или цефотаксим. Кроме того, при использовании пенициллина необходимо последующее лечение цефтриаксоном, ципрофлоксацином или рифампином для устранения носоглоточного носительства. Были сообщения об изолятах, устойчивых как к пенициллину, так и к цефалоспоринам третьего поколения.
Кортикостероиды снижают вероятность развития неврологических осложнений у детей и взрослых с подозрением на бактериальный менингит, вызванный Haemophilus influenzae типа b или S. pneumoniae. Результаты менее выражены, когда причиной инфекции является N. meningitidis. Тем не менее высокие дозы кортикостероидов ухудшают исходное состояние при менингококковом шоке без менингита и не должны использоваться в таких случаях; однако низкие дозы кортикостероидов могут быть использованы среди пациентов с нарушенной функцией надпочечников. При использовании кортикостероидов их нужно давать совместно или перед первой дозой антибиотиков. Дексаметазон 0,15 мг/кг внутривенно каждые 6 часов детям и 10 мг внутривенно каждые 6 часов взрослым в течение 4 дней.
Менингококковый уретрит лечат с помощью тех же схем лечения, что и гонококковый уретрит. Возможность передачи менингококкового уретрита половым путем остается неясной; тем не менее, следует принять во внимание возможную необходимость лечения половых партнеров (см. Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis из ЦКЗ).
Профилактика менингококковых заболеваний
Антибиотикопрофилактика
Тесные контакты с больными менингококковой инфекцией увеличивают риск заболевания, поэтому необходим профилактический прием антибиотика.
Варианты включают:
Рифампин 600 мг (для детей ≥ 1 месяца 10 мг/кг; для детей < 1 месяца 5 мг/кг) перорально, каждые 12 часов, всего 4 дозы
Цефтриаксон 250 мг (детям < 15 лет 125 мг; детям ≥ 15 лет 250 мг) в/м за 1 дозу
Взрослым назначают фторхинолоны (ципрофлоксацин или левофлоксацин 500 мг или офлоксацин 400 мг) 1 доза перорально; для детей ≥ 1 месяца ципрофлоксацин 20 мг/кг перорально за 1 прием (максимальная доза 500 мг)
Азитромицин обычно не рекомендуют, но недавнее исследование показало, что одна доза 500 мг была эквивалентна рифампину при химиопрофилактике и поэтому может быть альтернативой для пациентов с противопоказаниями к рекомендуемым препаратам.
Ципрофлоксацин-резистентная менингококковая инфекция встречается редко, но о ней сообщалось в нескольких странах (Греция, Англия, Уэльс, Австралия, Испания, Аргентина, Франция, Индия) и в 2 штатах США (Северная Дакота, Миннесота). При выборе антибиотика в целях постконтактной профилактики клиницисты должны учитывать сведения об устойчивых к ципрофлоксацину штаммах менингококков, характерных для данной местности.
Вакцинация
Для получения дополнительной информации см. раздел Менингококковая вакцина, в том числе показания, противопоказания и меры предосторожности, дозирование и введение и побочные эффекты. См. также расписание вакцинации для детей и взрослых от Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) и Рекомендации по вакцинации против менингококковой инфекции от Консультативного комитета по методикам иммунизации (ККМИ).
Существует несколько менингококковых вакцин:
Доступны три четырехвалентные конъюгированные вакцины (MenACWY-D, MenACWY-CRM и MenACWY-TT), которые защищают от 4 из 6 распространенных патогенных серогрупп менингококка (всех, кроме B и X).
Бивалентная конъюгированная вакцина, защищающая от серогрупп C и Y, доступна только в сочетании со столбнячным анатоксином, а вакцина Haemophilus influenzae типа b (Hib-MenCY-TT) одобрена для детей в возрасте от 6 недель до 18 месяцев с повышенным риском менингококковой инфекции; однако Hib-MenCY-TT больше не доступна в США (1).
Четырехвалентная полисахаридная вакцина (MPSV4) для использования у отдельных пациентов ≥ 56 лет больше не доступна в США.
Доступны две моновалентные вакцины, защищающие от серогруппы B (MenB-4C и MenB-FHbp).
Все дети должны получить четырехвалентную конъюгированную вакцину в возрасте 11 или 12 лет с ревакцинацией в возрасте 16 лет (см. также График плановой вакцинации детей). Эти вакцины также рекомендуются для взрослых, которые входят в группу повышенного риска.
MenB-4C или MenB-FHbp рекомендуется для людей ≥ 10 лет с повышенным риском менингококковой инфекции серогруппы B.
Справочные материалы по профилактике
1. Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al: Meningococcal vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep 69(No. RR-9):1–41, 2020. doi: 10.15585/mmwr.rr6909a1
Основные положения
Более чем в 90% случаев менингококковая инфекция вызывает менингит или менингококкемию.
Распространено бессимптомное носительство в носоглотке; передача обычно происходит посредством прямого контакта с выделениями из дыхательных путей носителя.
В США, большинство случаев являются спорадическими, как правило, у детей < 2 лет, но вспышки могут происходить обычно в полузакрытых сообществах (например, военные лагеря, общежития, детские сады) и часто включают пациентов в возрасте от 16 до 23 лет.
Лечат цефтриаксоном или пенициллином; добавляют дексаметазон для пациентов с менингитом.
Контактным лицам рекомендовано проведение антибиотикопрофилактики.
Вакцинацию проводят всем детям возрастом 11 или 12 лет, а также избирательно вакцинируют детей младшего возраста группы высокого риска и других людей группы высокого риска.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Vaccine schedule for children 18 years of age or younger
CDC: STI Treatment Guidelines 2021: Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Meningococcal vaccine recommendations
