Неонатальная инфекция, вызванная ВПГ, обычно передается ребенку во время родов. Типичным признаком является везикулезная сыпь, которая может сопровождаться или прогрессировать до диссеминированной болезни. Диагноз устанавливают путем выделения вирусной культуры, тестирования методом полимеразной цепной реакции, иммунофлуоресценции, или электронной микроскопии. Лечение состоит в назначении парентерально высоких доз ацикловира и поддерживающей терапии.
( See also page Инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ) у взрослых и Обзор неонатальных инфекций).
При неонатальной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ), отмечается высокая смертность и значительная заболеваемость. Заболеваемость составляет от 1/3000 до 1/20000 рождений. Частота случаев неонатальной инфекции, вызванной ВПГ 2-го типа, больше, чем вызванной ВПГ типа 1.
Заражение ВПГ происходит во время родов через инфицированные половые пути матери. В некоторых случаях возможна трансплацентарная передача вируса, а также внутрибольничная передача инфекции (контактный путь) от одного новорожденного ребенка другому с участием медицинского персонала, членов семьи. У матерей новорожденных детей, страдающих герпетической инфекцией, как правило, имеются вновь приобретенные половые инфекции, но многие из них не имели симптомов во время родов.
Симптомы и признаки неонатальной ВПГ-инфекции
Симптомы обычно появляются между 1-й и 3-й неделями жизни, но редко могут не появиться и до конца 4-й недели. У новорожденных может быть местная или распространенная форма. Кожные везикулы одинаковы при любом типе инфекции и появляются примерно в 70% случаев. У новорожденных без кожных везикулярных высыпаний обычно развивается поражение центральной нервной системы (ЦНС). У новорожденных с изолированными высыпаниями в области кожи или слизистых оболочек, при отсутствии лечения, заболевание прогрессирует, и в течение 7–10 дней развиваются более тяжелые формы.
На данном снимке крупным планом рта новорожденного показана большая красная язва под верхней губой, вызванная ВПГ-1.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
У данного новорожденного со СПИДом также выявлен диссеминированный ВПГ-2 с поражениями, покрывающими все тело.
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Скопление везикул на эритематозной основе обладают характерными особенностями и могут присутствовать практически на любой части тела.
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
На данном снимке крупным планом рта новорожденного показана большая красная язва под верхней губой, вызванная ВПГ-1.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
У данного новорожденного со СПИДом также выявлен диссеминированный ВПГ-2 с поражениями, покрывающими все тело.
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Скопление везикул на эритематозной основе обладают характерными особенностями и могут присутствовать практически на любой части тела.
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Локализованная форма
Новорожденных детей с локализованным герпетическим поражением можно разделить на 2 группы. Для одной группы характерен энцефалит с выраженной неврологической симптоматикой, плеоцитозом спинномозговой жидкости и повышенным содержанием белка. Возможны сопутствующие поражения кожи, глаз и рта. Для другой группы характерно поражение только кожи, глаз, слизистой полости рта, без признаков вовлечения ЦНС или заболеваний внутренних органов.
Диссеминированная форма заболевания
Новорожденные дети с диссеминированной формой болезни и вовлечением внутренних органов имеют гепатит, пневмонию, ДВС-синдром или их комбинацию с или без энцефалита или поражений кожи.
Другие симптомы, которые могут возникать как изолированно, так и в комбинации, включают нестабильность температуры, вялость, гипотонию, дыхательную недостаточность, апноэ и судороги.
Диагностика неонатальной ВПГ-инфекции
Исследование ВПГ с помощью культурального метода или методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Иногда иммунофлуоресцентное тестирование поражений или электронная микроскопия
Экспресс-диагностика выделения культуры ВПГ или ПЦР имеет важное значение. Наиболее распространенным местом забора образцов являются кожные везикулы. Также необходимо исследовать носоглотку, глаза, прямую кишку, кровь и спинномозговую жидкость. У некоторых новорожденных с энцефалитом вирус присутствует только в ЦНС. Диагноз неонатальный ВПГ также можно поставить с помощью иммунофлуоресцентного окрашивания соскобов с пораженных участков, в частности с использованием моноклональных антител, и электронной микроскопии.
Если вирусологические средства диагностики недоступны, проводят пробу Тцанка пораженных участков, которая может выявить характерные многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения, но этот тест менее чувствителен, чем культуральный, и могут появиться ложноположительные результаты.
Прогноз при неонатальной ВПГ-инфекции
Смертность при нелеченой диссеминированной инфекции простого герпеса составляет 85%; среди новорожденных с нелеченым энцефалитом она составляет около 50%. Без лечения около 65% выживших после диссеминированной формы болезни или энцефалита имеют серьезные неврологические осложнения. Соответствующее лечение, в том числе назначение парентерального ацикловира, уменьшает смертность при заболеваниях ЦНС и диссеминированной форме на 50% и увеличивает часть детей, которые нормально развиваются примерно с 35% до 50–80%.
Летальный исход редко встречается у новорожденных детей с изолированным поражением кожи, слизистых глаз, полости рта. Тем не менее, без лечения, у многих из этих новорожденных заболевание будет прогрессировать до диссеминированной формы или поражения ЦНС, которые могут быть незамеченными.
Лечение неонатальной ВПГ-инфекции
Парентеральное введение ацикловира
Поддерживающая терапия
В подозрительных случаях, во время ожидания подтверждающих диагностических тестов следует немедленно превентивно начинать лечение ацикловиром. Младенцам с диссеминированной формой и/или болезнью ЦНС следует назначить в дозе 20 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 21 дней. После этого режима, младенцам с поражением ЦНС следует назначить ацикловир 300 мг/м2 внутрь 3 раза в день в течение 6 мес.; этот долгосрочный режим улучшает исходы развития нервной системы в возрасте 1 года, но может вызвать нейтропению.
Необходима активная поддерживающая терапия, включающая внутривенное введение растворов, питание, поддержание дыхания, коррекцию нарушений свертывания крови и контроль судорог.
При локализованных поражениях (кожа, слизистые оболочки полости рта или конъюнктивы) применяют ацикловир из расчета 20 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14 дней. Герпетический кератоконъюнктивит требует сопутствующей местной терапии такими препаратами, как трифлуридин, йододезоксиуридин или видарабин (см. Лечение герпетического кератоконъюнктивита [treatment of herpetic keratoconjunctivitis]).
Профилактика неонатальной герпетической инфекции
Усилия по предупреждению заражения герпетической инфекцией в родах были неэффективны. Универсальный скрининг не рекомендуется и не оказался эффективным, и большинство случаев материнской инфекции с риском передачи протекает бессимптомно. Тем не менее, женщины с генитальными очагами должны пройти в срок тестирование и серологию для диагностики ВПГ и определения риска передачи, также, как и для осуществления лечебного процесса по отношению к подвергшемуся воздействию, но без клинических проявлений новорожденному. Кесарево сечение рекомендовано для женщин с высоким риском передачи герпетической инфекции (например, имеющих активные генитальные высыпания на момент окончания срока вынашивания), даже когда мембраны герпетических везикул разорваны, так как при этом способе родоразрешения снижается риск заражения плода. Кроме того, эмбриональный монитор не должен использоваться во время родов, если у матери подозревают активное течение генитального герпеса. Новорожденные без клинических проявлений, родившихся у женщин с активными очагами на гениталиях на момент родов, должны пройти обследование и проверку на герпетическую инфекцию. Дополнительная информация доступна на портале Aмериканской академии педиатрии (1).
Пероральный прием ацикловира или валацикловира в течение последних нескольких недель беременности женщинами с генитальным герпесом в анамнезе, может предотвратить рецидив во время родов и уменьшить необходимость в проведении кесарева сечения.
Справочные материалы по профилактике
1. Kimberlin DW, Baley J, Committee on infectious diseases, Committee on fetus and newborn: Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions. Pediatrics 131(2):e635-646, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3216
Основные положения
Неонатальный герпес может быть локализованным на коже, глазах или в полости рта, в центральной нервной системе или может быть распространенным.
Энцефалит и распространенная форма болезни имеют высокую смертность и неврологические последствия, которые распространены среди выживших.
В подозрительных случаях для улучшения исходов важны предположительная терапия и быстрая диагностика с помощью ПЦР ВПГ спинномозговой жидкости, крови или повреждениях.
Следует назначить ацикловир для парентерального введения как при локализованной, так и при распространенной болезни.
У кесарево сечение, если мать имеет активный генитальных поражений герпес, присутствующих на срок.
