Визуализационные методики часто используются для обследования пациентов с нефрологической и урологической патологией.
Обзорная рентгенография без контраста
Рентгенография брюшной полости без использования рентгеноконтрастных препаратов может проводиться для проверки положения мочеточниковых стентов или для мониторинга положения и увеличения камней в почках. Тем не менее, для первичной диагностики мочекаменной болезни простая рентгенография менее чувствительна, чем компьютерная томография (КТ), и не показывает анатомических деталей, поэтому рентгенография не является методом выбора.
Рентгенография с использованием контраста
Изображения, полученные после приема водорастворимых контрастных препаратов позволяют визуализировать почки и чашечно-лоханочные системы. В настоящее время повсеместно используются неионные изоосмолярные препараты (иогексол, иопамидол); они имеют меньше побочных эффектов, чем старые гиперосмолярные препараты, но тем не менее создают риск острого повреждения почек (рентгеноконтрастной нефропатии).
При урографии снимок делается после внутривенно, чрескожного антеградного или ретроградного или цистоскопического ретроградного введения рентгеноконтрастного препарата. Главными противопоказаниями у всех больных является аллергия на йод и факторы риска возникновения рентгеноконтрастной нефропатии.
Внутривенная урография (ВВУ)
ВУГ (иногда называемая ВПГ - внутривенная пиелография) была в значительной степени заменена более быстрыми исследованиями: мультиспиральной КТ и МРТ с применением контраста или без. При проведении внутивенной урографии компрессия брюшной полости и увеличение внутрибрюшного давления может улучшить визуализацию почечной лоханки и проксимальных отделов мочеточников (при ее создании), и дистальных отделов мочеточников (после ее снятия). Дополнительные рентгеновские снимки на сроках 12 и 24 часов после приема контрастного препарата могут быть показаны для выявления постренальной обструкции или гидронефроза.
Чрескожная антеградная урография
При проведении чрескожной антеградной урографии рентгеноконтрастный препарат вводится через имеющуюся нефростомическую дренажную трубку или реже, посредством чрескожной пункции почечной лоханки с помощью рентгеноскопии. В некоторых случаях может использоваться уретеростомия или пункция кишечного резервуара. Антеградную урографию используют в следующих случаях:
Когда не удается провести ретроградную урографию (например, из-за обструкции опухолью на уровне мочевого пузыря)
Когда должны быть визуализированы крупные камни почек, по поводу которых требуется чрескожное хирургическое вмешательство
Когда подозревают наличие переходно-клеточного рака верхних мочевых путей
Когда больные не могут перенести общий наркоз или требуемую степень седации для ретроградной урографии
Осложнения связаны с пункцией и установкой катетера в отделы мочеполового тракта и включают кровотечение, инфицирование, повреждение легких или толстого кишечника, гематурию, боль и длительную мочевую экстравазацию.
Ретроградная урография
При ретроградной урографии для введения рентгеноконтрастного препарата прямо в мочеточники и собирательные системы почек используется цистоскопия и катетеризация мочеточников. Требуется седация или общий наркоз. Этот метод может быть использован, когда КТ и МРТ с применением внутривенных контрастных препаратов противопоказаны (например, при хроническом заболевании почек) или недоступны, или когда результаты недостоверны (например, при почечной недостаточности).
Этот метод также эффективен для детального исследования чашечно-лоханочной системы и мочеточников на наличие повреждений, стриктур или фистул. Перерастяжение и обратный отток из почки в венозную систему может привести к деформации почечных чашечек и нечеткости отображения деталей. Риск инфекции выше, чем при других типах урографии. Острый отек слизистой мочеточника и образование ятрогенных стриктур являются редкими осложнениями.
Цистоуретрография
При цистроуретрографии рентгеноконтрастный препарат вводится непосредственно в уретру и мочевой пузырь. Данная методика предоставляет больше детальной информации, чем другие визуализационные исследования при диагностике следующих состояний:
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП)
Подозрение на травму уретры или мочевого пузыря (например, перфорация)
Микционная цистоуретрография проводится во время мочеиспускания и применяется в основном для визуализации заднего отдела уретры (например, для выявления стриктур и клапанов задней уретры). Специальной подготовки больного не требуется. Побочные эффекты включают инфекции мочевыводящих путей и уросепсис.
Ангиография
Традиционная ангиография с использованием сосудистых катетеров повсеместно вытеснена неинвазивными методиками визуализации сосудов (например, магнито-резонансной ангиографией, КТ-ангиографией, ультразвуковым исследованием, радионуклидным сканированием). Оставшиеся показания включают определение уровня ренина в крови почечных вен, а также наличие у пациентов стеноза почечной артерии, ангиопластики и поставленного стента. Артериография редко используется для диагностики и лечения почечных кровотечений и перед органосохраняющими операциями на почке. Цифровая субтракционная ангиография больше не применяется при условии доступности быстросерийной многоразмерной или спиральной КТ.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование может предоставить полезные изображения многих структур мочеполовой системы, не подвергая пациентов воздействию ионизирующей радиации. Изображения интерпретируются сразу, как только они получены, так что специалист может сосредоточиться на настораживающих областях и получить дополнительную информацию, если необходимо. Основными недостатками метода являются необходимость в квалифицированном специалисте и времени для обследования. Полный мочевой пузырь помогает обеспечить лучшее изображение конкретных структур, какой-либо другой подготовки пациента для исследования не требуется.
Структуры, которые могут быть отображены, и общие показания к назначению исследования включают в себя следующие:
Почки: гидронефроз, камни и опухоли
Мочевой пузырь: оценка объема мочевого пузыря (например, измерение остаточного объема мочи после опорожнения; при подозрении на задержку мочи в связи с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря), выявление дивертикул, камней
Мошонка: гидроцеле, сперматоцеле, опухоли яичка, варикоцеле, перекрут яичка (с измерением кровотока на основе допплеровского метода)
Предстательная железа: измерение объема предстательной железы (например, с целью оценки доброкачественной гиперплазии предстательной железы или интерпретации результатов исследования уровня простатического специфического антигена) и для проведения пункционной иглы при биопсии
Пенис: оценка состояния при болезни Пейрони; измерение кровотока допплеровским методом (при оценке эректильной дисфункции)
Уретра: измерение протяженности и размера стриктур уретры
Компьютерная томография
Компьютерная томография способна предоставить полную картину мочевого тракта и окружающих его структур. В большинстве случаев используются обычные или спиральные томографы с введением или без введения внутривенно рентгеноконтрастных препаратов. Использование контрастных препаратов при любой методике напоминает процедуру внутивенной урографии, но способно предоставить дополнительную информацию. Ранее в отношении пациентов с травмами были опасения, что при использовании контрастных препаратов будет трудно отличить кровоизлияние в брюшной полости от нарушения целостности мочевых путей, но с применением современных методов визуализации и протоколов определение этих различий стало возможным. Спиральная КТ без контрастирования является методом выбора для визуализации камней; двухэнергетические сканеры могут предоставить дополнительную информацию, которая может помочь определить состав камней.
Основным недостатком КТ является то, что пациенты подвергаются воздействию относительно большой дозы ионизирующего излучения. КТ-ангиография является менее инвазивной альтернативой обычной ангиографии.
Магнито-резонансная томография
По сравнению с КТ, МРТ является более безопасным методом исследования для пациентов с риском возникновения контрастной нефропатии, не подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения, обеспечивает лучшую детализацию мягких тканей (однако кости и камни отображаются плохо). Магнитно-резонансное исследование противопоказана пациентам с ферромагнитными металлическими (т.е., содержащими железо) имплантантами и устройствами, которые активируются магнитным способом или имеют электронное управление (т.е., кардиостимуляторы). См. также сайт по безопасности МРТ (MRI safety web site).
Также из-за риска нефрогенного системного фиброза, МРТ с контрастированием гадолинием противопоказана пациентам с показателем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/минуту.
МРТ в урологии включает оценку почечных кист и мелких образований в почках. МРТ также эффективно применяется для визуализации кровеносных сосудов (например, для выявления стеноза почечной артерии и тромбоза почечных вен), и его использование возрастает, так как МРТ становится более широко доступным методом исследования.
Многопараметрическая МРТ теперь является исследованием выбора для определения стадии рака простаты и для серийной визуализации пациентов с раком простаты при активном наблюдении. Многопараметрическое МРТ-исследование проводится с применением парамагнитного контрастного вещества и состоит из 3 отдельных методов визуализации (параметров): Т2-взвешенной визуализации, диффузионно-взвешенной визуализации и динамической визуализации с контрастным усилением. Техника, известная как фузионная биопсия под визуальным контролем МРТ, иногда используется во время биопсии простаты. МРТ предстательной железы выполняют до проведения биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем, во время которой для лучшей идентификации поражений, которые необходимо подвергнуть биопсии, МРТ-изображение комбинируют (сливают) с ультразвуковым изображением.
Радионуклидное сканирование
Кортикальные РФП, имеющие аффинитет к клеткам эпителия проксимальных канальцев (например, технеций-99m-димеркаптоянтарная кислота [99mTc-ДМЯК), используют для визуализации почечной паренхимы. Экскреторные маркеры, которые быстро фильтруются и выделяются в мочу (например, йод-125-иоталмат, 99mтехнеций-диэтилентриамин пентауксусная кислота [ДТПК], 99mтехнеций-меркаптоацетилтриглицерин-3 [МАГ3]), используются для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и интегрального почечного кровотока. Радионуклидное сканирование может быть использовано для оценки функции почек. Оно также имеет преимущество в том, что не требует внутривенного введения контраста и может безопасно использоваться у пациентов с риском контраст-индуцированной нефропатии. Радиоизотопное сканирование также предоставляет больше информации по сравнению с внутивенной урографией или кросс-секционным сканированием в следующем:
Эмболы в сегментарных ветвях почечных артерий
Рубцевание паренхимы почек вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса
Функциональная значимость стеноза почечной артерии
Функция почки у живого донора перед трансплантацией
Технеций-99m-пертехнетат можно использовать для визуализации кровотока в яичках и для дифференциальной диагностики перекрута от эпидидимита у больных с острой болью в яичке, хотя допплеровское ультразвуковое исследование используется чаще, потому что оно быстрее. Для радионуклидного сканирования не требуется специальной подготовки, но пациентов следует спрашивать об известной им аллергии на радиофармпрепарат.
Недавно разработанные ядерные агенты для позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) могут обнаруживать метастатический рак простаты. Рутинное ПЭТ-сканирование с ФДГ не очень информативно в большинстве случаев рака простаты, но может быть информативным при других опухолях мочеполовой системы, таких как рак почек или яичек. Более новые методы ПЭТ-визуализации включают использование радиоактивного препарата, тропного к ПСМА (простат-специфическому мембранному антигену), экспрессируемому на поверхности раковых клеток рака простаты.
