Тромбоз почечной вены

Примерно в двух третях случаев тромбоз почечных вен связан со злокачественными новообразованиями (1, 2). Нефротический синдром является еще одной важной причиной тромбоза почечных вен, обусловленной как местной, так и системной гиперкоагуляцией. Нефротический синдром в данном случае чаще всего ассоциируется с мембранозной нефропатией, а также с болезнью минимальных изменений или мембранопролиферативным гломерулонефритом. Риск тромбоза вследствие нефротического синдрома, как представляется, пропорционален тяжести гипоальбуминемии. Чрезмерно форсированный диурез или продолжительное назначение высоких доз кортикостероидов могут играть роль в развитии тромбоза почечных вен у больных с этими заболеваниями.

Прочие причины включают в себя:

• Амилоидоз

• Диабетическая нефропатия

• Терапия эстрогенами

• Беременность

• Первичные гиперкоагуляционные расстройства (например, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, мутация фактора Лейдена V, мутация протромбина G20210A)

• Отторжение аллотрансплантата почки

• Почечный васкулит

• Серповидноклеточная нефропатия

• Системная красная волчанка

Более редкие причины связаны с уменьшением кровотока в почечных венах и включают злокачественные опухоли почек, которые прорастают в почечные вены и закупоривают их (обычно почечно-клеточный рак), внешнее сдавление почечных или нижней полой вены (например, при сосудистых аномалиях, опухолях или заболеваниях органов забрюшинного пространства, перевязке нижней полой вены, аневризме аорты), использование пероральных контрацептивов, травму, обезвоживание и в редких случаях мигрирующий тромбофлебит и употребление кокаина.

Обычно нарушения функций почек развиваются незаметно. Тем не менее манифестация может быть острой, вызывающей инфаркт почки с тошнотой, рвотой, болью в поясничной области, макрогематурией и олигурией.

Когда причиной является гиперкоагуляционное расстройство, могут наблюдаться признаки венозной тромбоэмболии (например, тромбоз глубоких вен, легочная тромбоэмболия). Когда причинным фактором является рак почки, могут преобладать его симптомы (например, гематурия, потеря веса).

• Визуализация сосудов

У пациентов с инфарктом почки или любым ухудшением почечной функции неясной этиологии, особенно у больных с нефротическим синдромом и другими факторами риска, следует исключать тромбоз почечной вены.

Традиционным диагностическим методом выбора и стандартом является венография нижней полой вены; данный метод является диагностически информативным, но может потревожить тромбы. Магнитно-резонансная венография и КТ-ангиография предпочтительнее из-за рисков прямой венографии.

КТ-ангиография обеспечивает хорошую детализацию с высокой чувствительностью и специфичностью, производится быстро, но требует введения рентгеноконтрастного препарата, который может быть нефротоксичным и его следует избегать, если скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин. Магнитно-резонансная венография с гадолиниевым контрастом несет риск нефрогенного системного фиброза у пациентов со сниженной СКФ, но контрастные вещества на основе гадолиния II группы могут быть использованы для минимизации этого потенциального риска, когда это необходимо по медицинским показаниям. При допплерографии иногда определяется тромбоз почечной вены, но метод имеет высокую частоту ложноотрицательных и ложноположительных ответов. Изъеденность контуров мочеточника вследствие расширения коллатеральных вен иногда является характерной находкой в хронических случаях.

Производится анализ уровня электролитов сыворотки и анализ мочи, которые подтверждают ухудшение почечной функции. При остром тромбозе почечных вен часто развивается микро- или макрогематурия, а уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови может заметно повышаться. Протеинурия может быть в нефротическом диапазоне.

Если видимая причина отсутствует, следует начинать диагностику гиперкоагуляционных состояний (см. Тромботические нарушения). Биопсия почки не имеет диагностического значения, но при ней могут определяться фоновые заболевания почек.

• Антикоагулянтная терапия

• При остром тромбозе почечной вены проводится тромболизис, иногда тромбэктомия, обычно чрескожная катетер-направленная тромбэктомия

• Лечение основного заболевания

Варианты лечения тромбоза почечной вены включают антикоагулянтную терапию и тромбэктомию, проводимую с использованием катетера или в виде открытой хирургической процедуры.

Немедленно следует начинать длительную антикоагулянтную терапию, если не планируется инвазивное вмешательство. Антикоагулянтная терапия сводит к минимуму риск образования новых тромбов, способствует реканализации сосудов с уже существующими тромбами и улучшает функцию почек. Выбор и продолжительность приема антикоагулянта(ов) такие же, как и при тромбозе глубоких вен в целом. При наличии повышенной свертываемости крови (например, персистирующего нефротического синдрома) следует рассмотреть вопрос об антикоагуляции на неопределенный срок.

Пациентам с острым тромбозом почечных вен и острым почечным повреждением следует проводить тромболитическую терапию с тромбэктомией или без нее. В настоящее время рекомендовано использование чрескожных катетеров для тромбэктомии и тромболизиса. Хирургическая тромбэктомия используется редко, но возможность ее применения следует рассматривать, если она не поддается лечению чрескожной катетерной тромбэктомией и/или тромболизисом.

Следует производить лечение основного заболевания.

Смертельный исход наблюдается редко и обычно связан с осложнениями, такими как легочная эмболия, осложнениями нефротического синдрома, ассоциированного со злокачественным процессом.