Вирусный менингит, как правило, является менее серьезным заболеванием, нежели острый бактериальный менингит. Симптомы включают головную боль, лихорадку, и затылочную ригидность. Диагноз ставится по анализу спинномозговой жидкости (СМЖ). Лечение с поддерживающими мерами, ацикловир при подозрении на вирус простого герпеса, и антиретровирусные препараты для пациентов с подозреванием на ВИЧ-инфекцию.
(См. также Обзор менингита (Overview of Meningitis)).
Вирусный менингит порой используется в качестве синонима асептического менингита. Тем не менее, асептический менингит, как правило, относится к острой форме менингита, вызванного какими угодно бактериями, кроме тех бактерий, которые, как правило, вызывают острый бактериальный менингит. Таким образом, асептический менингит может быть вызван вирусами, неинфекционными условиями (например, препаратами, расстройствами), грибковой инфекцией или, изредка, другими видами организмов (например, Borrelia burgdorferi при болезни Лайма или Treponema pallidum при сифилисе).
В отличие от бактериального менингита, вирусный менингит обычно не поражает паренхиму головного мозга. Паренхима поражается при вирусном энцефалите или менингоэнцефалите.
Причины вирусного менингита
Вирусный менингит, как правило, является результатом гематогенного распространения, но менингит, вызванный вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) или вирусом варицелла-зостер, также может быть результатом реактивации латентной инфекции. Рецидивные атаки вирусного менингита у женщин как правило вызваны ВПГ-2.
Наиболее распространенными причинами вирусного менингита являются:
Энтеровирусы
Для многих вирусов, вызывающих менингит (в отличие от бактерий, вызывающих острый бактериальный менингит), заболеваемость носит сезонный характер (см. таблицу Частые причины вирусного менингита).
Вирус Зика и вирус Чикунгунья являются необычными причинами менингита, но их следует рассматривать как причину у людей, которые путешествовали по эндемическим районам, если у них развиваются симптомы, указывающие на менингит.
Иногда у пациентов с COVID-19 развивается менингит, обычно сопровождаемый энцефалитом. В редких случаях появление менингита у пациентов с COVID-19 обусловлен коинфекцией другим вирусом (например, вирусом ветряной оспы).
Симптомы и признаки вирусного менингита
Вирусный менингит, как и острый бактериальный менингит, как правило, начинается с симптомов, которые свидетельствуют о вирусной инфекции в организме (например, лихорадка, миалгии, желудочно-кишечные расстройства или респираторные симптомы), а затем появляются симптомы и признаки менингита (головная боль, лихорадка, затылочной ригидность). Проявления, как правило, напоминают проявления бактериального менингита, но обычно являются менее серьезными (например, затылочной ригидность может быть менее выраженной). Тем не менее, порой результаты анализов достаточно серьезны, чтобы предположить наличие острого бактериального менингита. Поскольку паренхима головного мозга не поражена, отсутствуют бред, спутанность сознания, судороги и очаговые или общие неврологические нарушения.
Диагностика вирусного менингита
Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (подсчет клеток, белка, глюкозы)
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) ликвора, иногда тестирование IgM
Иногда необходимы анализы ПЦР и/или культуры крови, мазка из зева, выделений носоглотки, или стула
Диагноз вирусный менингит основывается на анализе спинномозговой жидкости, полученной в результате спинномозговой пункции (предшествует нейровизуализации, если были обнаружены повышенное ВЧД или масса). Как правило, уровень белка слегка увеличивается, но не настолько, как при остром бактериальном менингите (например, < 150 мг/дл); однако, уровень белка может быть очень высоким при менингите, вызванном вирусом Западного Нила. Уровень глюкозы, как правило, нормальный или немного ниже обычного. Другие признаки включают плеоцитоз с лимфоцитарным преобладанием. Тем не менее, ни одна комбинация по результатам исследования клеток ЦСЖ, белка и глюкозы, не исключают бактериальный менингит. Бактериальный менингит в итоге можно исключить, если в культурах СМЖ не наблюдается рост бактерий. Однако, если пациент с бактериальным менингитом принимал антибиотики (то есть частично лечился) до проведения посева крови и люмбальной пункции, результаты анализа СМЖ могут напоминать таковы при вирусном менингите; таким образом, если пациенты частично получали лечение, даже при подозрении на вирусный менингит, может быть оправдано эмпирическое лечение бактериального менингита антибиотиками.
Вирусная культура ЦСЖ нечувствительна, и не берется регулярно. ПЦР может быть использована для обнаружения вирусов в СМЖ (энтеровирусы и вирус простого герпеса, вирус опоясывающего герпеса, вирус лихорадки Западного Нила); панели мультиплексной ПЦР могут быть использованы для быстрого скрининга большого числа бактерий и вирусов. Измерение уровня IgM в ЦСЖ является более чувствительным, чем ПЦР, при диагностике подозреваемого вируса Западного Нила и других арбовирусов.
Пациенты с менингитом, вызванным ВПГ-2, могут иметь большие мононуклеарные клетки (клетки Молларе) в СМЖ. ВПГ-2 менингит часто рецедивирует (его также называют менингит Молларета).
Вирусные серологические тесты, ПЦР, или сбор образцов культур, взятых из других областей тела (например, крови, мазок из зева, выделения носоглотки, стула) могут помочь определить вирус-возбудитель.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение вирусного менингита
Поддерживающие меры
Ацикловир (при подозрении на вирус простого герпеса или опоясывающего герпеса) и антиретровирусные препараты (ВИЧ-инфекции)
Если пациенты серьезно больны, и предполагается бактериальная этиология заболевания (даже когда подозревается наличие вирусного менингита), необходимо немедленно начать прием соответствующих антибиотиков и кортикостероидов (не дожидаясь результатов исследований), которое нужно продолжать до тех пор, пока бактериальный менингит не будет исключен, (то есть, пока не будет бактериального роста в культуре ЦСЖ).
Вирусный менингит, как правило, проходит спонтанно в течение нескольких недель или, изредка (например, в случае менингита, вызванного вирусом Западного Нила или вируса лимфоцитарного хориоменингита) в течении нескольких месяцев. Лечение, главным образом, поддерживающее.
Ацикловир является эффективным для лечения менингита, вызванного вирусом простого герпеса, и может быть использован для лечения менингита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса. При подозрении на наличие какого-либо из этих вирусов или самого герпетического энцефалита, большинство врачей начинают эмпирическое лечение препаратом ацикловир, и если ПЦР для этих вирусов покажет отрицательный результат, прием лекарства отменяют.
Плеконарил показал низкую эффективность при лечении менингита, вызванного энтеровирусами и не доступен для рутинного клинического использования.
Пациентам с менингитом, вызванным ВИЧ, назначается лечение с антиретровирусными препаратами.
Основные положения
Вирусный менингит начинается с симптомов, характерных для вирусных заболеваний, затем появляется головная боль, лихорадка, и затылочная ригидность, но редко настолько же сильная, как при остром бактериальном менингите.
Как правило, в течение лета или в начале осени, энтеровирусы являются наиболее распространенной причиной инфекций.
Результаты ЦСЖ (обычно лимфоцитарный плеоцитоз, почти нормальные показатели глюкозы, и немного увеличенный уровень белка) не могут исключить вероятность острого бактериального менингита.
Лечение пациентов от острого бактериального менингита до тех пор, пока этот диагноз не будет исключен.
Лечение, в основном, поддерживающее; больных с менингитом, вызванным вирусом простого герпеса или вирусом опоясывающего герпеса, можно лечить ацикловиром.
