Мультисистемная атрофия является неуклонно прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием, сопровождающимся поражением пирамидной системы, мозжечка и вегетативной нервной системы. Это понятие включает в себя 3 заболевания, которые ранее рассматривались раздельно: оливопонтоцеребеллярная атрофия, стриатонигральная дегенерация и синдром Шая–Дрейджера. К клиническим проявлениям относятся артериальная гипотензия, задержка мочеиспускания, запор, атаксия, паркинсонизм и постуральная неустойчивость. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение симптоматическое, включающее увеличение потребления жидкости, ношение компрессионного белья и применение сосудосуживающих лекарственных препаратов.
(См. также Обзор вегетативной нервной системы (Overview of the Autonomic Nervous System)).
Множественная системная атрофия в равной степени поражает мужчин и женщин. Средний возраст начала заболевания составляет около 53 лет; после появления первых симптомов пациенты продолжают жить еще на протяжении 9–10 лет.
Есть 2 типа множественной системной атрофии (MSA); разделение на типы производится на основании преобладающих начальных симптомов:
MSA-C: характеризуется развитием атаксии и постуральной неустойчивости (мозжечковой дисфункции)
Заболевание MSA-P: имеет схожесть с болезнью Паркинсона, однако тремор часто отсутствует и не поддается лечению леводопой (симптомы паркинсонизма)
Оба типа заболевания приводят к нарушению функций вегетативной нервной системы. Хотя мультисистемная атрофия начинается как один тип, в конечном счете развиваются симптомы другого типа. Приблизительно после 5 лет симптомы имеют тенденцию становиться сходными, независимо от того, какое расстройство развилось сначала.
Этиология мультисистемной атрофии
Этиология множественной системной атрофии неизвестна, однако дегенерация нейронов возникает в различных отделах головного мозга; ее площадь и степень повреждения вещества мозга определяют первые клинические проявления заболевания. Характерным является наличие включений – телец, содержащих альфа-синуклеин, в цитоплазме олигодендроглиоцитов.
Множественная системная атрофия – это синуклеинопатия (вызванная отложением синуклеина); синуклеины также могут накапливаться у пациентов с болезнью Паркинсона, истинной вегетативной недостаточностью или деменцией с тельцами Леви. Синуклеин – это нейрональный и глиальный белок, который может образовывать нерастворимые фибриллы и формировать Тельца Леви.
Симптомы и признаки множественной системной атрофии
Начальные симптомы множественной системной атрофии варьируются, но включают в себя сочетание:
Паркинсонизма, резистентного к лечению леводопой
Мозжечковые нарушения
При развитии вегетативной недостаточности возникают следующие симптомы:
Симптомы паркинсонизма
Симптомы болезни Паркинсона преобладают при стриатонигральной дегенерации. Они включают в себя мышечную ригидность, брадикинезию, постуральные нарушения и отрывистый постуральный тремор. Наблюдается также выраженная дизартрия с дрожащим произношением слов.
В отличие от болезни Паркинсона, мультисистемная атрофия обычно не вызывает тремор покоя и дискинезии, кроме того, все симптомы имеют слабый и неустойчивый ответ на терапию леводопой.
Мозжечковые нарушения
Церебеллярные нарушения преобладают при оливопонтоцеребеллярной атрофии. Они включают в себя атаксию, дисметрию, дисдиадохокинез (трудности при выполнении быстро чередующихся движений), нарушения координации и движений глазных яблок.
Вегетативная недостаточность
Как правило, вегетативная недостаточность вызывает ортостатическую гипотензию (симптоматическое снижение артериального давления при вставании пациента, часто с потерей сознания), задержку мочи, недержание мочи, запоры и эректильную дисфункцию.
Прочие симптомы вегетативной недостаточности, которые могут развиваться на поздних стадиях заболевания, включают в себя уменьшение потоотделения, трудности при дыхании и глотании, недержание кала и уменьшение слезо- и слюноотделения.
Часто наблюдается нарушение поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз (например, разговор или совершение движений в эту фазу сна), нарушение дыхания по типу стридора. Пациенты часто бывают не осведомлены о наличии у себя подобных симптомов.
У них также может иметься ночная полиурия, выраженность которой может усиливаться в связи со снижением циркадианной секреции вазопрессина и увеличением потребления жидкости с целью повышения артериального давления.
Диагностика мультисистемной атрофии
Клиническое обследование (вегетативные нарушения плюс паркинсонизм или мозжечковые нарушения, слабо корректируемые приемом леводопы)
МРТ
Автономные тесты
Диагноз мультисистемной атрофии ставится на основании клинических данных сочетания признаков вегетативной недостаточности и паркинсонизма или мозжечковых нарушений. Схожая клиническая картина может также наблюдаться при болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, истинной вегетативной недостаточности, вегетативных нейропатиях, прогрессирующем надъядерном параличе, множественных инфарктах головного мозга или при лекарственном паркинсонизме.
Ни один метод диагностики не является окончательным, но некоторые (например, МРТ, ядерная томография с 123I-метаиодобензилгуанидином [MIBG], пробы для ВНС) помогают подтвердить подозрение на наличие мультисистемной атрофии в следующих случаях
МРТ выявляет характерные изменения в среднем мозге, мосту или мозжечке.
При MIBG-сканировании не обнаруживаются нарушения иннервации сердца (поскольку при множественной системной атрофии поражения затрагивают преганглионарные волокна)
Вегетативные пробы выявляют генерализованную вегетативную недостаточность.
Лечение мультисистемной атрофии
Поддерживающая терапия
Специфического лечения множественной системной атрофии не существует, однако имеющиеся симптомы могут корректироваться следующим образом:
Ортостатическая гипотензия: лечение включает увеличение объема внутрисосудистой жидкости с помощью добавления соли и воды, иногда флудрокортизона. Помочь может использование компрессионной одежды для нижней части тела (например, абдоминальный бандаж, компрессионные чулки) и стимуляция альфа-адренорецепторов с помощью мидодрина. В то же время необходимо учитывать, что мидодрин повышает сопротивление периферических сосудов, провоцируя снижение артериального давления. Подъем головного конца постели на 10 см уменьшает выраженность ночной полиурии и артериальной гипертензии, а также может уменьшать тяжесть утренней ортостатической гипотензии. В качестве альтернативы может быть использована дроксидопа; ее действие аналогично мидодрину, но продолжительность действия больше.
Паркинсонизм: для снятия ригидности и других симптомов паркинсонизма можно попробовать использовать леводопу/карбидопу, однако такая комбинация может оказаться неэффективной или принести лишь незначительную пользу.
Недержание мочи: если причиной является гиперрефлексия детрузора, можно использовать оксибутинин хлорид или толтеродин. Тамсулозин может быть эффективным при императивных позывах к мочеиспусканию. В качестве альтернативы можно использовать бета-3 адренергический агонист мирабегрон; в отличие от тамсулозина, мирабегрон не ухудшает ортостатическую гипотензию.
Снижение потоотделения, слезотечения и слюноотделения: если потоотделение снижено или отсутствует, пациентам рекомендуется избегать тепла и перегревания тела. Пациентам с сухостью во рту рекомендуется правильно ухаживать за зубами и регулярно проходить стоматологические осмотры. Пациентам с сухостью глаз могут помочь искусственные слезы.
Задержка мочи: многим пациентам необходимо осваивать методику самокатетеризации для опорожнения мочевого пузыря. Иногда используются препараты, вызывающие сокращение мочевого пузыря (например, бетанехол).
Запор: необходимо придерживаться диеты с повышенным содержанием растительной клетчатки; возможно также применение слабительных препаратов, а при необходимости – постановка клизм.
Эректильная дисфункция: могут использоваться такие препараты, как силденафил или тадалафил, но эти препараты могут усугубить ортостатическую гипотензию.
Пациентам необходима поддерживающая терапия, поскольку заболевание прогрессирует и приводит к летальному исходу. Таким образом, врачи должны подготовить пациентов к передаче другому лицу прав по принятию важных медицинских решений в случае утраты дееспособности вскоре после постановки диагноза множественной системной атрофии.
Основные положения
Мультисистемная атрофия может включать в себя симптомы паркинсонизма, мозжечковых нарушений и вегетативной недостаточности различной выраженности.
Диагностика данного заболевания основывается на результатах клинического, МРТ-обследования и обследования вегетативной нервной системы, однако следует учитывать, что при болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, истинной вегетативной недостаточности, вегетативных полинейропатиях, прогрессирующем надъядерном параличе, множественных инфарктах головного мозга и лекарственном паркинсонизме могут наблюдаться схожие симптомы.
Имеющиеся проявления необходимо лечить симптоматически.
