Боль в конечностях

Анамнез настоящего заболевания должен содержать информацию о длительности, интенсивности, локализации, характере и временных параметрах болевого синдрома. Необходимо обратить внимание на недавно перенесенные травмы или необычное чрезмерное напряжение мышц, а также на факторы, которые приводят к усугублению (например, движение конечности, ходьба) и ослаблению (например, отдых, определенное положение) боли. Следует выявить наличие любых ассоциированных неврологических симптомов (например, онемение, парестезии).

Осмотр систем и органов должен быть направлен на выявление возможной причины, в т. ч. боли в шее или спине (радикулопатия), лихорадки (инфекции такие, как остеомиелит, флегмона или глубокая инфекция мягких тканей), одышки (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда), а также боли в груди или потливости (ишемия миокарда).

Анамнез перенесенных заболеваний должен содержать информацию о факторах риска, в т. ч. онкологических заболеваниях (метастазирующие костные опухоли); иммунодефицитных состояниях или употреблении наркотиков (инфекции); гиперкоагуляции (тромбоз глубоких вен); сахарном диабете; заболеваниях периферических артерий, гиперхолестеринемии и/или артериальной гипертензии (острая или хроническая ишемия); наличии остеоартроза или ревматоидного артрита (радикулопатия); а также о перенесенных травмах (комплексный регионарный болевой синдром). При сборе семейного и социального анамнеза следует обратить внимание на раннее развитие сердечно-сосудистой патологии и наличие курения (ишемия конечностей или миокарда), а также употребление наркотиков (инфекции).

Показатели жизненно важных функций оцениваются с целью выявления лихорадки (которая может быть признаком инфекции) и тахикардии и/или тахипноэ (что может быть признаком тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда и инфекции с развитием сепсиса).

В процессе осмотра пораженной конечности оценивается цвет кожных покровов, наличие отеков, любых изменений кожи или волосяного покрова, пальпируется пульс, оценивается температура конечности, наличие болезненности и крепитации (ощущение легкого потрескивания, которое указывает на скопление газа в мягких тканях). Проводится сравнение силы, чувствительности и глубоких сухожильных рефлексов на обеих конечностях. Измеряется систолическое артериальное давление на лодыжке пораженной конечности и сравнивается с систолическим артериальным давлением на руках; их соотношение отражает лодыжечно-плечевой индекс.

• Внезапная сильная боль

• Признаки острой ишемии конечности (например, похолодание, бледность, дефицит пульса, замедление капиллярного наполнения)

• Одышка, боль в груди и/или потливость

• Признаки общей интоксикации (например, бред, тахикардия, шок, бледность)

• Крепитация, болезненность, зловонное отделяемое, буллы, некроз

• Факторы риска тромбоза глубоких вен

• Неврологические нарушения

Стрептококковая флегмона

Изображение

© Springer Science+Business Media

Целесообразно разделить пациентов в зависимости от остроты симптомов, а затем проводить дифференциально-диагностический поиск, основываясь на наличии или отсутствии признаков:

• Ишемия

• Воспаления

• Неврологических нарушений

Внезапная сильная боль может свидетельствовать о развитии острой ишемии или острой радикулопатии (например, из-за вследствия внезапного возникновения грыжи диска). Острая ишемия приводит к генерализованной боли в конечности и проявляется ослаблением или отсутствием пульса, замедлением капиллярного наполнения (≥ 2 секунд или, при односторонних симптомах, которые имеют большую продолжительность с противоположной стороны), похолоданием и бледностью конечности; лодыжечно-плечевой индекс обычно составляет < 0,3. Эти признаки поражения сосудов, как правило, отсутствуют при радикулопатии, при которой боль обычно имеет дерматомное распределение и нередко сопровождается болью в шее или спине и ослаблением сухожильных рефлексов. Однако, в обоих случаях может присутствовать слабость конечности. Острая ишемия, связанная с массивных венозным тромбозом (циркуляторная венозная гангрена), обычно приводит к появлению отека, который не характерен для ишемии, обусловленной окклюзией артерии.

При подострой боли (длящейся от одного до нескольких дней) наличие покраснения и болезненности, часто сопровождающихся отечностью, свидетельствует о наличии воспаления. Если эти признаки выявляются локально или ограничено, вероятно наличие флегмоны. Генерализованный очерченный отек более характерен для тромбоза глубоких вен или, реже, для глубокой инфекции мягких тканей. У больных с глубокой инфекцией мягких тканей обычно имеются признаки тяжелого заболевания, могут выявляться буллы, участки некроза или крепитация. Признаки тромбоза глубоких вен могут быть различными; отечность и повышение температуры конечности могут быть незначительными или отсутствовать. Наличие неврологических нарушений, таких как слабость конечности, парестезии, и/или нарушения чувствительности могут свидетельствовать о радикулопатии или плексопатии. Если неврологические нарушения имеют дерматомное распределение, наиболее вероятно наличие радикулопатии.

При постоянной боли проведение дифференциального диагноза может затруднено. Возможными причинами неврологических расстройств может быть радикулопатия (при дерматомном характере распространения боли), плексопатия (при распространении по ходу сплетения) или комплексный регионарный болевой синдром (при любом варианте болей). Комплексный регионарный болевой синдром также можно заподозрить при наличии вазомоторных изменений (например, бледности, мраморности, похолодания конечности), особенно, если в анамнезе была травма соответствующей конечности. Миофасциальный синдром не приводит к появлению неврологических и сосудистых нарушений и в типичных случаях проявляется наличием болезненного мышечного тяжа в области локализации боли, при этом боль также может вызываться раздражением триггерной зоны, которая локализуется вблизи болевой области. У пациентов с практически отсутствующими клиническими проявлениями следует заподозрить рак или остеомиелит, особенно у тех, которые имеют факторы риска.

Эмболизация кристаллами холестерина

Изображение

© Springer Science+Business Media

Периодическая боль, которая появляется всегда при одной и той же физической нагрузке (например, при ходьбе на расстояние более 3 кварталов) и проходит в покое через несколько минут, может указывать на наличие заболеваний периферических артерий. У таких пациентов, как правило, отмечается снижение лодыжечно-плечевого индекса артериального давления (АД) до значения ≤ 0,9; ≤ 0,4 этого индекса свидетельствует о тяжелом поражении сосудов. Тем не менее, артериальная ригидность может привести к ложно-отрицательным значениям лодыжечно-плечевой индекса. Поскольку артерии в пальцах ног менее подвержены ригидности, индекс артериального давления в области пальцев ног могут быть измерен в случае пациентов с подозрением на болезнь периферических артерий, а также среди пациентов, у которых, вероятно, лодыжечные артерии не поддаются сокращению (например, при запущенном диабете или при старении). Пациентам с симптомами при физической нагрузке и нормальным или пограничным лодыжечно-плечевым индексом артериального давления (> 0,9, но < 1,40) следует повторить измерение лодыжечно-плечевого индекса после тренировки на беговой дорожке. У пациентов с заболеванием периферических артерий возможно наличие изменений кожи (например, атрофия, потеря волосяного покрова, бледность, изъязвления).

Флегмона, миофасциальные боли, полинейропатия с болевым синдромом и комплексный регионарный болевой синдром часто диагностируются на основании клинических признаков. Для выявления других причин болевого синдрома обычно требуется дополнительное обследование (см. таблицу Некоторые причины возникновения нетравматической боли в конечностях [Some Causes of Nontraumatic Limb Pain]).