Внутрибольничная пневмония развивается не менее чем через 48 часов после госпитализации. Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus; значительную опасность представляют микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам. Симптомы и признаки включают общее недомогание, лихорадку, озноб, дрожь, кашель, диспноэ и боль в груди. Подозрение на внутрибольничную пневмонию формируется на основе клинических проявлений и данных визуализации грудной клетки и подтверждается бактериологическим исследованием крови или образцов, взятых из нижних отделов дыхательных путей при бронхоскопии. Лечение проводится с использованием антибиотиков. Общий прогноз неблагоприятный, отчасти это обусловлено сопутствующей патологией.
(См. также Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia)).
Внутрибольничной называется пневмония, которая на момент поступления пациента в больницу не находилась в инкубационном периоде, а развилась в течение не менее чем через 48 часов после госпитализации у пациентов, не получающих искусственную вентиляцию легких. К госпитальной пневмонии относится послеоперационная пневмония, однако ИВЛ-ассоциированная пневмония (VAP) к данному виду заболевания не относится.
Этиология внутрибольничной пневмонии
Самая частая причина госпитальной пневмонии – микроаспирация бактерий, которые колонизируют ротоглотку и верхние дыхательные пути у тяжелобольных. Обсеменение легких вследствие бактериемии или ингаляции инфицированными аэрозолями (т.е., взвешенными в воздухе частицами, содержащими патогены– виды Legionella, виды Aspergillus или вирусы гриппа), являются менее распространенными причинами.
Факторы риска
Факторы риска госпитальной пневмонии включают предшествовавшую антибиотикотерапию, высокий pH желудочного сока (из-за профилактики стрессовой язвы или лечения H2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы), сопутствующую сердечную, дыхательную, печеночную или почечную недостаточность.
Основными факторами риска послеоперационной пневмонии является
Возраст свыше 70 лет
Абдоминальная или торакальная хирургия
Функциональное истощение
Возбудители
Возбудители и спектр их устойчивости к антибиотикам разнятся в разных учреждениях и могут меняться в пределах одного учреждения за короткий период (например, ежемесячно). Регулярно обновляемые местные исследования на резистентность к антибиотикам на институциональном уровне имеют основное значение в определении соответствующей эмпирической антибиотикотерапии. В целом, наиболее важными патогенами являются
Кишечные грамотрицательные бациллы, особенно Pseudomonas aeruginosa
Грамположительные кокки, особенно метициллин-чувствительные Staphylococcus aureus и метициллин-резистентный S. aureus (МРЗС)
К другим важным возбудителям относятся кишечные грамотрицательные бактерии, включая представителей рода Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, представителей родов Proteus и Acinetobacter.
Метициллин-чувствительные S. aureus, Streptococcus pneumoniae, и Haemophilus influenzae чаще всего вовлечены, если пневмония развивается в течение 4–7 суток после госпитализации, тогда как P. aeruginosa, МРЗС (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), являются кишечными грам-отрицательными микроорганизмами, которые становятся все более распространенными при увеличении длительности госпитализации.
Факторы риска инфицирования мультирезистентными (multidrug-resistant — MDR) патогенами включают предварительное внутривенное лечение антибиотиками (в течение предыдущих 90 дней), структурное заболевание легких, колонизацию MDR-патогенами и высокие показатели распространенности этих возбудителей в местной внутрибольничной среде (1). Инфицирования резистентными микроорганизмами заметно повышает летальность и осложняет течение заболевания.
Большие дозы кортикостероидов повышают риск инфекций, вызванных Legionella и Pseudomonas. Хронические гнойные заболевания легких, такие как муковисцидоз и бронхоэктазы, увеличивают риск заражения грамотрицательными возбудителями, в том числе устойчивыми к антибиотикам штаммами.
Все чаще признается роль вирусов в качестве причины внутрибольничной пневмонии (HAP) у иммунокомпетентных пациентов и вирусов и грибков – у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Справочные материалы по этиологии
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Симптомы и признаки госпитальной пневмонии
Симптомы и признаки внутрибольничной пневмонии у неинтубированных пациентов, в общем, такие же, что и при внебольничной пневмонии, и включают общую слабость, лихорадку, озноб, дрожь, кашель, одышку и боль в груди.
Диагностика внутрибольничной пневмонии
Рентгенография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и клинические критерии (ограниченая точность)
В некоторых случаях – бронхоскопия или посев культуры крови
Как правило, диагноз ставят на основании выявления нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими признаками инфекции, которые включают новый эпизод лихорадки, гнойной мокроты, лейкоцитоза и снижения оксигенации. Однако, клиническая диагностика несовершенна. Ни один симптом, признак или результат рентгенографии не является чувствительным или специфичным для постановки диагноза госпитальной пневмонии, поскольку все симптомы могут быть вызваны ателектазом, эмболией легочной артерии, or отеком легких.
Окрашивание по Граму и полуколичественный анализ культуры из образцов мокроты, хотя и не являются подтверждающими для выявления инфекции, должны быть выполнены, поскольку служат основанием для назначения эмпирической терапии. Бронхоскопический отбор секрета нижних дыхательных путей для количественного посева позволяет получить более надежные образцы, которые могут способствовать дифференцированию колонизации от инфекции. Информация, полученная от образцов бронхоскопии, уменьшает использование антибиотиков и помогает перейти от антибиотика с более широким спектром действия к более узкому спектру активности. Однако не доказано, что такие мероприятия улучшают исходы заболевания.
Не доказана надежность измерения медиаторов воспаления в жидкости бронхоальвеолярного лаважа или сыворотке для принятия решения по применению антибиотиков. Единственным результатом, который позволяет надежно идентифицировать оба вида пневмонии и возбудителей, является посев плевральной жидкости (получаемый при помощи торакоцентеза у пациентов с экссудативным плевритом) с положительным результатом относительно возбудителя инфекции дыхательных путей.
Культура крови относительно специфична при обнаружении возбудителя, но не чувствительна. В последнее время начинают появляться и могут быть информативны при назначении лечения молекулярные тесты, которые идентифицируют патогены и паттерны резистентности в секрете дыхательных путей.
Прогноз при внутрибольничной пневмонии
Смертность, обусловленная внутрибольничной пневмонией, высокая, несмотря на наличие эффективных антибиотиков. Однако не все случаи смерти обусловлены только пневмонией; многие из этих случаев связаны с наличием другого фонового заболевания пациента. Адекватность начальной антимикробной терапии явно улучшает прогноз. Заражение резистентными к антибиотикам грамотрицательными или грамположительными бактериями ухудшает прогноз.
Лечение внутрибольничной пневмонии
Эмпирически подбираемые антибиотики, действующие на резистентные микроорганизмы
Если подозревается внутрибольничная пневмония, проводят лечение антибиотиками, которые подбираются эмпирически на основе следующих факторов:
Характеристики локальной чувствительности;
Факторы риска для пациента антибиотикорезистентных патогенов;
В руководстве 2007 года, Американское общество инфекционистов и Американское торакальное общество применяли очень широкие критерии для определения популяции, подверженной риску инфицирования устойчивыми к антибиотикам возбудителями, в результате чего большинству пациентов с ГАП требуется терапия антибиотиком широкого спектра действия при МРЗС и устойчивых штаммах Pseudomonas. Действующие рекомендации 2016 года (1) делают акцент на применении, когда это возможно, эмпирических антибиотиков более узкого спектра. Для эмпирической терапии госпитальной пневмонии при отсутствии факторов повышенного риска инфицирования антибиотикорезистентными микроорганизмами во время предшествующего (в период 90 дней) внутривенного лечения антибиотиками в учреждении, где случаи выявления МРЗС составляют < 20% (выделены из S. aureus) и устойчивость к P. aeruginosa < 10%, обычно используют один из следующих эмпирических антибиотиков действующих на синегнойную палочку:
Пиперациллин/тазобактам
Цефепим
Левофлoксацин
Имипенем
Меропенем
Дозы зависят от почечной функции (см. таблицу Стандартные дозы обычно назначаемых антибиотиков [Usual Doses of Commonly Prescribed Antibiotics]).
В лечебных учреждениях, где уровень МРЗС составляет > 20%, дополнительно назначают ванкомицин или линезолид. Пациентам с наличием факторов риска контаминации антибиотикорезистентными микроорганизмами рекомендуют тройную терапию с использованием 2 препаратов, активных против рода Pseudomonas и 1 препарата, активного против МРЗС:
Антипсевдомонадный цефалоспорин (цефепим или цефтазидим) или антипсевдомонадный карбапенем (имипенем, меропенем) или ингибитор бета-лактама/бета-лактамазы (пиперациллин/тазобактам)
Антипсевдомонадный фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или аминогликозиды (амикацин, гентамицин, тобрамицин)
Линезолид или ванкомицин
Беспорядочное использование антибиотиков является одной из основных причин развития резистентности к антибактериальным препаратам; адекватность исходных эмпирических антибиотиков является основным фактором, определяющим благоприятный исход заболевания. Поэтому лечение должно начинаться с первоначального использования препаратов широкого спектра, которые затем заменяют на более узкую схему на основе клинического ответа и результатов культивирования патогена с анализом чувствительности к антибиотикам.
Для профилактики послеоперационной пневмонии рекомендует побудительная спирометрия.
Справочные материалы по лечению
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Основные положения
Внутрибольничная пневмония развивается не менее чем через 48 часов после госпитализации у пациентов, которые не находятся на искусственной вентиляции легких.
Скорее всего, эти патогенные микроорганизмы отличаются от тех, которые вызывают внебольничную пневмонию, они могут потребовать начальной эмпирической антибактериальной терапии, действующей на резистентные к антибиотикам микроорганизмы.
Диагностика затруднена; более конкретные результаты получают при посевах и выделении потенциального патогена из плевральной жидкости или крови.
Повторную оценку состояния пациентов проводят через 2-3 дня после инициации лечения, и меняют антибиотики на основе имеющихся результатов посева и клинических данных.
