Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипичные бактерии (т.е., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, виды Legionella) и вирусы. Симптомы и жалобы включают лихорадку, кашель, выделение мокроты, плевритическую боль в груди, одышку, тахипноэ и тахикардию. Диагноз ставится на основании клинического обследования и рентгенографии органов грудной клетки. Лечение проводится эмпирически выбранными антибиотиками. Прогноз очень благоприятный для сравнительно молодых или здоровых пациентов, но многие пневмонии, особенно вызванные S. pneumoniae, легионеллой (Legionella), золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) или вирусом гриппа, являются тяжелыми или даже летальными для ослабленных пациентов пожилого возраста.
(См. также Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia)).
Этиология внебольничной пневмонии
Возбудителями внебольничной пневмонии могут быть различнные микроорганизмы: бактерии, вирусы и грибы. Наличие того или иного возбудителя зависит от возраста пациента и других факторов (см. таблицу Внебольничная пневмония у взрослых), но относительная значимость каждого возбудителя сомнительна, поскольку большинство пациентов не проходят полное обследование, но даже при прохождении тестирования возбудителя удается выявить менее чем в < 50% случаев.
Бактериальные причины
Самыми частыми бактериальными возбудителями являются:
Хламидийная и микоплазменная пневмонии клинически не отличаются от пневмоний, вызванных другими возбудителями.
C. pneumoniae вызывают 2–5% внебольничных пневмоний и являются 2-й по частоте причиной инфекций легких у здоровых людей в возрасте от 5 до 35 лет. C. pneumoniae обычно вызывает вспышки инфекций дыхательных путей в семьях, учебных заведениях и военных учебных лагерях. Она вызывает относительно доброкачественную форму пневмонии, редко требующую госпитализации. Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci (орнитоз), является редкой и встречается у пациентов, имеющих птиц семейства попугаевых или часто контактирующих с ними (т.е., с длиннохвостыми попугаями, арами).
Начиная с 2000 г., уровень заболеваемости кожной инфекцией, вызванной внебольничным метициллин-устойчивым Staphylococcus aureus (МРЗС), заметно возрос. Этот возбудитель редко приводит к тяжелой кавитационной пневмонии, имеет тенденцию поражать лиц молодого возраста.
S. pneumoniae и МРЗС могут вызвать некротизирующую пневмонию.
P. aeruginosa является особенно частой причиной пневмонии у пациентов с муковисцидозом, нейтропенией, синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом) на поздней стадии заболевания и/или бронхоэктатической болезнью. Еще одним фактором риска возникновения пневмонии, вызванной P. aeruginosa является госпитализация с внутривенным введением антибиотиков в течение предыдущих 3 месяцев
Множество других микроорганизмов вызывают легочные инфекции у пациентов, обладающих здоровым иммунитетом.
Ку-лихорадка, туляремия, сибирская язва и чума – редкие бактериальные синдромы, при которых характерным признаком может быть пневмония. В случае туляремии, сибирской язвы и чумы следует подозревать биотерроризм.
Вирусные причины заболевания
Бактериальная суперинфекция может затруднить дифференциальную диагностику вирусной и бактериальной инфекции.
К распространенным вирусным возбудителям относятся
Коронавирусы (с 2020 года, в первую очередь SARS-CoV-2)
Вирус Эпштейна-Барр и вирус Коксаки – распространенные вирусы, которые редко вызывают пневмонию. Сезонный грипп в редких случаях может вызывать контактную вирусную пневмонию, но часто предрасполагает к развитию тяжелой вторичной бактериальной пневмонии. Вирус ветряной оспы и хантавирус вызывают инфекцию легкого при ветрянке у взрослых и хантавирусном легочном синдроме. Коронавирусы вызывают тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), ближневосточный респираторный синдром (БВРС) и COVID-19.
Другие причины
К распространенным грибковым возбудителям относятся: Histoplasma capsulatum (гистоплазмо) и Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоз). Менее распространенные грибковые патогены включают Blastomyces dermatitidis (бластомикоз) и Paracoccidioides braziliensis (паракокцидиоидомикоз). Pneumocystis jirovecii обычно вызывает пневмонию у пациентов с вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфицированных) или с ослабленным иммунитетом (см. Пневмония у лиц с иммунодефицитом).
Паразиты, вызывающие легочные инфекции в развитых странах, включают Toxocara canis или T. catis (токсокариаз), Dirofilaria immitis (дирофиляриоз), и Paragonimus westermani (парагонимоз).
Туберкулез легких, а также нетуберкулезные микобактериальные инфекции обсуждаются в других разделах.
Пневмония у детей
У детей наиболее частые причины пневмонии зависят от возраста:
< 5 лет: Чаще всего вирусы; среди бактерий распространены S. pneumoniae, S. aureus и S. pyogenes
≥ 5 лет: Наиболее часто бактерии: S. pneumoniae, M. pneumoniae или Chlamydia pneumoniae
Пневмония у новорожденных подробно рассматривается в других разделах.
Симптомы и признаки внебольничной пневмонии
Жалобы включают недомогание, зябкость, озноб, лихорадку, кашель, одышку и боль в груди. Кашель обычно продуктивный у детей старшего возраста и взрослых и сухой у младенцев, детей младшего возраста и пожилых людей. Одышка выражена слабо, возникает при физической нагрузке и редко присутствует в покое. Боль в груди является плевритической и локализуется рядом с пораженной областью. Пневмония может проявиться болью в эпигастральной области при раздражении диафрагмы. Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея) также являются распространенными.
У детей и пожилых людей симптомы варьируют. У младенцев может наблюдаться неспецифическая раздражительность и беспокойство. У лиц старшего возраста инфекция может проявляться спутанностью сознания и состоянием оглушенности.
Симптомы включают высокую температуру тела, тахипноэ, тахикардию, хрипы, бронхиальное дыхание, эгофонию (изменения Е-на-A, которое происходит, когда во время аускультации пациент произносит букву “Е”, а врач слышит букву “А” через стетоскоп) и тупой перкуторный звук. Также могут наблюдаться признаки плеврального выпота. У младенцев часто наблюдается раздувание ноздрей, участие дополнительных групп мышц в акте дыхания и цианоз. У пожилых людей часто отсутствует лихорадка.
Раньше считалось, что жалобы и симптомы зависят от возбудителя. Например, факторы, позволяющие предложить наличие вирусной пневмонии, включали постепенное начало, предшествующие симптомы инфекции верхних дыхательных путей (РВИ), диффузные изменения при аускультации, а также отсутствие токсичных проявлений. Атипичные патогены считаются более вероятными, если начало заболевания проявляется менее остро, и весьма вероятными во время выявленных внебольничных вспышек заболевания. Однако симптоматика, вызванная типичными и атипичными патогенами, в значительной степени совпадает. Кроме того, ни одна жалоба и ни один симптом не является достаточно чувствительными или специфичными для того, чтобы определить этиологию. Симптомы и признаки являются аналогичными для других, даже неинфекционных воспалительных заболеваний легких, таких как пневмонит гиперчувствительности и криптогенная организующаяся пневмония.
Диагностика внебольничной пневмонии
Рентгенография грудной клетки
Рассмотрение альтернативных диагнозов (таких, как сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, воспалительные заболевания легких)
Иногда идентификация патогена
Оценка степени тяжести и стратификация риска
Пневмонию можно заподозрить на основе клинической картины и инфильтрата, видимого на рентгеновских снимках грудной клетки. При высокой настороженности в отношении пневмонии и в случае, если рентгенография грудной клетки не выявила наличия инфильтрата, рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) или повторной рентгенографии грудной клетки в течение 24-48 часов. Тяжесть пневмонии оценивается с помощью данных различных клинических и лабораторных исследований (см. Стратификация риска), которые иногда упорядочиваются с использованием систем количественного подсчета баллов. Как правило, тестирование включает насыщение кислородом, общий анализ крови и базовый или полный метаболический профиль.
Дифференциальная диагностика у пациентов с пневмониеподобными симптомами включает острый бронхит, а также обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которые можно отличить от пневмонии по отсутствию инфильтратов на рентгенограмме. Необходимо учитывать возможность других заболеваний, таких как сердечная недостаточность, организующаяся пневмония и пневмонит гиперчувствительности, особенно когда результаты исследований противоречивы или нетипичны. К наиболее серьезным распространенным ошибкам диагноза относится эмболия легочных сосудов, которая может быть более вероятной у пациентов с острой одышкой с минимальной продукцией мокроты, а также при отсутствии сопровождающих признаков инфекции верхних дыхательных путей или системных симптомов, и наличии факторов риска относительно тромбоэмболии (см. таблицу Факторы риска развития тромбоза глубоких вен); таким образом, следует рассмотреть возможность проведения исследований для выявления легочной эмболии у пациентов с такими симптомами и факторами риска.
Количественная характеристика культур образцов, полученных при бронхоскопии или аспирации, при условии, что они получены до терапии антибиотиками, может помочь различить бактериальную колонизацию (т.е., присутствие микроорганизмов в концентрациях, которые не провоцируют ни симптомы, ни иммунный ответ) и инфекцию. Однако, бронхоскопия обычно проводится только у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, или у пациентов с другими факторами риска для атипичных микроорганизмов или осложненной пневмонии (например, иммунная недостаточность, неэффективность эмпирической терапии).
Различие бактериальной и вирусной пневмонии является сложной задачей. Много исследований рассматривали полезность клинических, визуальных исследований, стандартного анализа крови, однако ни один тест не является достаточно надежным для проведения такой дифференциации. Даже идентификация вируса не исключает сопутствующей бактериальной инфекции, поэтому антибиотики показаны почти всем пациентам с внебольничной пневмонией.
В амбулаторных условиях с легкой пневмонией дальнейшее диагностическое обследование не требуется (см. Таблицу Стратификация риска развития внебольничной пневмонии [Risk Stratification for Community-Acquired Pneumonia]). У пациентов с умеренной или тяжелой пневмонией для классификации риска и степени гидратации могут использоваться показатели содержания лейкоцитов и измерения электролитов, концентрации азота мочевины в крови АМК и креатинина. Для оценки оксигенации также должно быть проведено исследование пульсоксиметрии или газового состава артериальной крови (ГСАК). У пациентов со средней или тяжелой пневмонией, требующих госпитализации, следует получить 2 образца посева крови для оценки бактериемии и сепсиса. Американское общество инфекционистов (IDSA) разработало клиническое руководство по негоспитальной пневмонии, в котором рекомендуется диагностика на основе демографических характеристик пациента и факторов риска (Клиническые руководства Американского общества инфекционистов по внебольничной пневмонии)(Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).
Идентификация патогена
Установление этиологии может быть затруднено. Тщательно собранный анамнез о контактах, путешествиях, наличии домашних животных, увлечениях и прочих рисках очень важен для того чтобы возникло подозрение на то, что заболевание вызвано более редким патогеном. Например, контакт с сельскохозяйственными животными может указывать на Ку-лихорадку, а недавнее пребывание в отеле или на круизном судне может указывать на инфекцию, вызванную представителями рода Legionella.
Идентификация патогена может быть полезна для выбора терапии и проверки восприимчивости бактерий к антибиотикам. Однако, из-за ограничений текущих диагностических тестов и успеха эмпирической антибактериальной терапии, специалисты рекомендуют ограничение попыток микробиологической идентификации (например, культивирования, определения специфического антигена), за исключением случаев, когда пациенты относятся к группе высокого риска или имеют осложнения (например, тяжелую пневмонию, иммунную недостаточность, асплению, неэффективность эмпирической терапии). В общем, чем легче протекает пневмония, тем меньше требуется диагностических обследований. Для тяжелобольных пациентов требуются наиболее интенсивные исследования; они применяются также у пациентов без отклика на терапию антибиотиками, или если подозреваются атипичные микроорганизмы (Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) и для пациентов, чье состояние ухудшается, либо они не реагируют на лечение в течение 72 часов.
По результатам рентгенографии грудной клетки невозможно отличить один тип инфекции от другого, хотя следующие исследования позволяют предположить:
Многодолевые инфильтраты предполагают инфекцию S. pneumoniae или Legionella pneumophila.
Интерстициальная пневмония (на рентгенографии грудной клетки появляется как усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента и субплевральные ретикулярные помутнения, которые увеличиваются от вершины до основания легких) предполагает вирусную или микоплазменную этиологию.
Кавитационная форма пневмонии указывает на заражение штаммом S. aureus или на грибковую или микобактериальную этиологию.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. Из Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. Из Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. Betts R, Falsey A, Hall C и др. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Фото предоставлено Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. Из Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. Из Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. Betts R, Falsey A, Hall C и др. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Фото предоставлено Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Культура клеток крови, которую часто получают у пациентов, госпитализированных с пневмонией, помогает идентифицировать бактериальные патогены, если присутствует бактериемия. Примерно у 12% всех пациентов, госпитализированных с пневмонией, диагностируется бактериемия; S. pneumoniae является причиной двух третей таких случаев.
Исследование мокроты может включать окрашивание по Граму и посев для идентификации патогена, но ценность этих тестов является неопределенной, поскольку образцы часто загрязнены микрофлорой полости рта, и в целом такая диагностическая эффективность является низкой. Независимо от этого, идентификация бактериального патогена в культуре мокроты позволяет проводить тест на чувствительность. Получение образцов мокроты также позволяет идентифицировать вирусные патогены с помощью определения антител методом прямой флюоресценции или полимеразной цепной реакции, но необходимо проявлять осторожность при интерпретации, потому что 15% здоровых взрослых являются носителями респираторных вирусов или потенциально патогенных бактерий. Для пациентов, чье состояние ухудшается и тех, у кого не наблюдается отклик на антибиотики широкого спектра действия, мокрота должна быть исследована (с окрашиванием и культурой) на микобактерии и грибки.
Образцы мокроты можно получить неинвазивным путем: простым отхаркиванием или после распыления небулайзером гипертонического солевого раствора (индуцированная мокрота) у пациентов, у которых образование мокроты не происходит. Также можно провести бронхоскопию или эндотрахеальное отсасывание, что может быть легко выполнено через интубационную трубку у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. В противном случае, бронхоскопический отбор проб обычно проводят только у пациентов с другими факторами риска (например, иммунная недостаточность, неэффективность эмпирической терапии).
В настоящее время широко доступны исследования мочи на антиген Legionella и пневмококковый антиген. Эти тесты являются простыми и быстрыми, имеют более высокую чувствительность и специфичность, чем окраска мокроты по Граму и получение культуры этих патогенов. Пациенты с риском пневмонии, причиненной Legionella (например, тяжелое течение болезни, неэффективность амбулаторного лечения антибиотиками, наличие плеврального выпота, активное злоупотребление алкоголем, недавнее путешествие), должны пройти исследование мочи на антиген Legionella, которая будет оставаться в организме еще долго после того, как будет начато лечение, но исследование обнаруживает только L. pneumophila серологической группы 1 (70% случаев).
Тест на пневмококковый антиген рекомендуется для пациентов с тяжелым течением заболевания; при неэффективном амбулаторном лечении антибиотиками; или с плевральным выпотом, злоупотреблением алкоголем, тяжелыми заболеваниями печени или аспленией. Этот тест особенно целесообразен, если надлежащие образцы мокроты или культуры крови не были получены до начала антибактериальной терапии. Положительный тест может быть использован для адаптированной антибактериальной терапии, хотя тест не обеспечивает оценку антимикробной чувствительности.
Тест на COVID-19, использующий полимеразную цепную реакцию с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) и исследующий респираторные выделения (предпочтительно из носоглотки), рекомендуется пациентам с пневмонией во время нынешней пандемии.
Сывороточный прокальцитонин может помочь отличить бактериальную инфекцию от инфекции или воспаления другого происхождения. Тем не менее использование показателя сывороточного прокальцитонина в качестве критерия того, следует ли начинать антибиотикотерапию при внебольничной пневмонии, не рекомендуется. Он может быть использован вместе с клинической оценкой в качестве руководства для раннего прекращения приема антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей.
Прогноз при внебольничной пневмонии
Смертность вскоре после начала пневмонии связана с тяжестью заболевания. У пациентов, которые являются кандидатами для амбулаторного лечения, смертность составляет < 1%. Смертность у госпитализированных пациентов составляет 8%. Смерть может быть обусловлена собственно пневмонией, прогрессированием в сепсис или обострением сопутствующих заболеваний. У пациентов, госпитализированных в связи с пневмонией, риск смерти увеличивается в течение года после выписки из стационара.
В некоторой степени смертность варьирует в зависимости от патогена. Показатели смертности являются самыми высокими для грамотрицательных бактерий и внебольничного МРЗС. Однако поскольку эти патогены являются относительно нечастыми причинами внебольничной пневмонии, S. pneumoniae остается наиболее частой причиной смерти пациентов с внебольничной пневмонией. Пневмонии, вызванные атипичными патогенами, такие как Mycoplasma, имеют хороший прогноз. Более высокая смертность наблюдается у пациентов, у которых не было отклика на первоначальные эмпирические антибиотики и у тех, чье лечение не соответствовало рекомендациям.
Лечение внебольничной пневмонии
Стратификация риска для определения места оказания помощи;
Антибиотики
Противовирусные препараты при гриппе и ветряной оспе;
Поддерживающие меры
Стратификация риска
Cтратификация риска по правилам прогнозирования риска могут использоваться для оценки риска смерти и поэтому могут быть полезны для принятия решения о госпитализации. Правила используются для выявления тех пациентов, которые могут безопасно лечиться в амбулаторных условиях, и тех, кому требуется госпитализация из-за высокого риска осложнений (см. таблицу Стратификация риска для внебольничной пневмонии). Однако эти правила должны дополнять, но не заменять клиническую оценку, поскольку существует много непредсказуемых факторов, таких как вероятность соблюдения рекомендаций, способность ухаживать за собой, способность перорально приема лекарств, что должно также влиять на расстановку приоритетов при принятии решения.
Госпитализация в блок интенсивной терапии (БИТ) необходима пациентам, которые
имеют потребность в механической вентиляции
имеют гипотензию (систолическое артериальное давление ≤ 90 мм рт. ст.) с неэффективностью попыток восполнения объема жидкости
Другие критерии, особенно если их ≥ 3, заставляющие задуматься о госпитализации такого пациента в БИТ, включают:
Гипотензию, требующая инфузионной терапии
Частоту дыхания > 30/минуту
Отношение Pao2 к содержанию кислорода во вдыхаемом воздухе (FIO2) < 250
Многодолевую пневмонию
Спутанность сознания
Уровень азота мочевины в крови (АМК) > 19,6 мг/дл (> 7 ммоль/л)
Количество лейкоцитов < 4000 клеток/мкл (< 4 × 109/Л)
Количество тромбоцитов < 100 000/мкл (< 100 × 109/л)
Температура < 36° C
Индекс тяжести пневмонии (ИТП) является наиболее изученным и подтверждает правило прогнозирования. Однако, поскольку ИТП является комплексным параметром, требующим нескольких лабораторных обследований, для клинического применения обычно рекомендованы более простые правила, такие как шкала CURB-65. Использование этих правил для прогнозирования привело к сокращению ненужных госпитализаций среди пациентов с более легкими формами заболеваний.
В шкале CURB-65 по 1 баллу отводится на каждый из следующих факторов риска:
Спутанность сознания;
Уремия (АМК ≥ 19 мг/дл [6,8 ммоль/л]);
Частота дыхания > 30 в минуту
Систолическое артериальное давление < 90мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт. ст.;
Возраст ≥ 65 лет
Результаты могут быть использованы следующим образом:
0 или 1 балл: Риск смерти составляет < 3%. Обычно предписано амбулаторное лечение.
2 балла: Риск смерти составляет 9%. Должна быть рассмотрена возможность госпитализации.
≥ 3 баллов:Риск смерти составляет 15-40%. Показана госпитализация, и, в частности, с 4 или 5 баллов должно быть рассмотрено помещение в блок интенсивной терапии.
В клинических условиях, когда доступ к измерению АМК недоступен, вместо него может быть применена шкала CRB-65. Использование шкалы CRB-65 аналогично использованию шкалы CURB-65, где 0 баллов: подходит для амбулаторной терапии; 1-2 балла: рассмотреть возможность госпитализации; ≥ 3 баллов: рассмотреть возможность госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Антибактериальные препараты
Основой лечения внебольничной пневмонии является антибактериальная терапия. Правильное лечение предполагает немедленное начало использования эмпирических антибиотиков, предпочтительно не позднее ≤ 4 часов после начала заболевания. Поскольку идентификация возбудителя затруднена и требует времени, эмпирический режим антибиотикотерапии подбирается основываясь на вероятных возбудителях и тяжести заболевания. Многие профессиональные организации разработали единые рекомендации; в них подробно охарактеризованы широко используемые методы в таблице Внебольничная пневмония у взрослых (см. также Клиническое руководство по внебольничной пневмонии Американского общества инфекционистов - Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Рекомендации должны быть адаптированы к местным особенностям чувствительности возбудителей, имеющимся лекарственным препаратам и индивидуальным особенностям пациента. Если патоген был выявлен позже, для проведения надлежащих изменений в антибактериальной терапии могут быть полезны результаты тестирования чувствительности к антибиотикам. Может быть рассмотрено назначение омадациклина и лефамулина, особенно в ситуациях, когда обычно рекомендуемые схемы не подходят.
У педиатрических пациентов лечение зависит от их возраста, предыдущих прививок и вида лечения: амбулаторное или стационарное.
При амбулаторном лечении детей терапия зависит от возраста:
< 5 лет: обычно препаратом выбора является амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. Если эпидемиология предполагает наличие атипичных патогенов как причину и результаты клинических исследований этому соответствуют, вместо этих препаратов могут использоваться макролиды (например, азитромицин, кларитромицин). Некоторые эксперты предлагают не использовать антибиотики, если клинические особенности четко свидетельствуют о наличии вирусной пневмонии.
≥ 5 лет: амоксициллин или (особенно если не может быть исключен атипичный патоген) амоксициллин плюс макролид. Альтернативой является амоксициллин/клавуланат. Если причиной оказывается атипичный патоген, может применяться монотерапия макролидами.
Для детей, проходящих лечение в стационаре, антибактериальная терапия, как правило, должна иметь более широкий спектр действия, и она зависит от предыдущих прививок ребенка:
Полностью иммунизированные (против S. pneumoniae и H. influenzae типа B): ампициллин или бензилпенициллин (альтернативой являются цефтриаксон или цефотаксим). Если подозревают МРЗС, добавляют ванкомицин или клиндамицин. Если атипичный патоген нельзя исключить, добавляется макролид.
Не полностью иммунизированные: цефтриаксон или цефотаксим (альтернативой является левофлоксацин). Если подозревают МРЗС, добавляют ванкомицин или клиндамицин. Если атипичный патоген нельзя исключить, добавляется макролид.
Подробности описаны в Руководстве по клинической практике Европейского общества детских инфекционистов и Американского общества инфекционистов (Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America).
При эмпирическом лечении у 90% пациентов с бактериальной пневмонией наблюдается улучшение. Улучшение проявляется уменьшением кашля и одышки, нормализацией температуры, уменьшением боли в грудной клетке и снижением количества лейкоцитов крови. При отсутствии улучшения состояния пациента следует подозревать:
атипичный патоген;
устойчивость к антибактериальным препаратам, используемым при лечении;
эмпиему;
Сочетанная инфекция или суперинфекция вторым инфекционным агентом;
Обструктивное эндобронхиальное поражение;
Иммуносупрессия
Метастатический очаг инфекции с реколонизацией (в случае пневмококковой инфекции);
Несоблюдение схемы приема лекарственных препаратов (для амбулаторных пациентов)
Неправильный диагноз (т.е., неинфекционная причина заболевания, такая как острый гиперчувствительный пневмонит)
Если обычная терапия неэффективна, назначают консультации врача-пульмонолога и/или инфекциониста.
При некоторых вирусных пневмониях может быть показанапротивовирусная терапия. Рибавирин рутинно не используется при пневмонии, вызванной респираторно синцитиальным вирусом, у детей или взрослых пациентов, но может применяться выборочно для детей возрастом < 24 месяца с высоким риском.
При гриппе осельтамивир (75 мг перорально 2 раза в день) или занамивир (10 мг ингаляционно 2 раза в день) назначенные в течение 48 часов после появления симптомов на 5 дней, уменьшают продолжительность и тяжесть симптомов у пациентом с гриппозной инфекцией. В качестве альтернативы в течение 48 часов после появления симптомов может быть однократно введен балоксавир в дозе 40 мг для пациентов массой от 40 до 79 кг; 80 мг назначается пациентам с массой тела ≥ 80 кг. У пациентов, госпитализированных с подтвержденной гриппозной инфекцией, обсервационные исследования демонстрируют пользу антивирусной терапии даже спустя 48 часов после появления симптомов.
Ацикловир 10 мг/кг внутривенно каждые 8 часов для взрослых или 250–500 мг/м2 поверхности тела внутривенно каждые 8 часов для детей рекомендуется при инфекциях легких, вызванных вирусом ветряной оспы.
Несмотряна то, что иногда наблюдаются чисто вирусные пневмонии, чаще встречаются бактериальные суперинфекции, при которых требуется применение антибиотиков против S. pneumoniae,H. influenzae и S. aureus.
Последующая рентгенография, как правило, не рекомендуется пациентам, у которых пневмония, как и ожидалось, разрешилась клинически. Рентгенологические признаки разрешения заболевания могут отставать от клинических на несколько недель. У пациентов с симптомами пневмонии, которые не разрешаются или ухудшаются с течением времени, должна рассматриваться рентгенография органов грудной клетки.
Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия включает введение жидкостей, жаропонижающие средства (при необходимости при высокой степени лихорадки), анальгетики и, у пациентов с гипоксемией – кислород. Профилактика тромбоэмболических заболеваний и ранняя мобилизация улучшают исходы для пациентов, госпитализированных по причине пневмонии. Курильщикам следует назначить психотерапевтическую консультацию с целью прекращения курения.
Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
Категория пневмоний, связанных с оказанием медицинской помощи, была удалена как отдельная категория для внутрибольничной пневмонии в Руководстве Американского общества по инфекционным болезням 2016 года (2016 Infectious Diseases Society of America guidelines). Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, возникает у негоспитализированных пациентов, в недавнем прошлом посещавших или пребывавших в учреждениях системы здравоохранения, в том числе в домах престарелых, центрах диализа и инфузий. Эта категория была создана для помощи в идентификации пациентов с повышенным риском развития заболеваний, вызываемых резистентными к антибиотикам бактериями. Тем не менее, методические рекомендации Американского сообщества по инфекционным болезням (IDSA) от 2016 года выявили увеличение доказательств того, что многие пациенты с госпитальной пневмонией, не были инфицированы бактериями, резистентными к антибиотикам. Скорее всего, риск заражения резистентными к антибиотикам микроорганизмами у данных пациентов связан с подтвержденными факторами риска, описанными для пациентов с негоспитальной пневмонией.
Профилактика внебольничной пневмонии
Для профилактики некоторых форм внебольничной пневмонии используется вакцинация. Пневмококковая вакцинация рекомендуется всем здоровым взрослым в возрасте ≥ 65 лет и взрослым в возрасте от 19 до 64 лет, имеющих хронические заболевания, иммунокомпрометирующие заболевания, асплению или повышенный риск заражения менингитом. Доступно несколько пневмококковых вакцин:
В качестве однократной вакцины рекомендуется 20-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV20).
В качестве альтернативы можно использовать комбинацию 15-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV15) с последующим введением 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной (PPSV23) по крайней мере год спустя. Интервал между двумя вакцинами может быть сокращен до 8 и более недель у некоторых пациентов с высоким риском, например, с ослабленным иммунитетом.
Серия 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV13) рекомендуется для детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет. Дополнительные дозы пневмококковой вакцины PPSV23 рекомендуются для детей в возрасте от 2 до 18 лет, которые находятся в группе повышенного риска инвазивной пневмококковой инфекции.
Полный перечень показаний для обеих пневмококковых вакцин можно найти на сайте Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Рекомендации по применению других вакцин, как, например, по вакцине против H. influenzae типа b (Hib) (для пациентов < 2 лет), вакцине против ветряной оспы (для пациентов < 18 месяцев и бустерной вакцине для более старшего возраста) и вакцине против гриппа (ежегодно для всех пациентов ≥ 6 месяцев, особенно для группы высокого риска развития постгриппозных осложнений) можно также найти на сайте ЦКЗ. В указанную группу высокого риска входят пациенты ≥ 65 лет, люди любого возраста с определенными хроническими заболеваниями (такими как диабет, астма или болезни сердца), беременные и маленькие дети.
У пациентов с высоким риском, которые не были вакцинированы против гриппа и имели бытовой контакт с больными гриппом, может назначаться осельтамивир 75 мг перорально 1 раз/день или занамивир 10 мг перорально 1 раз/день можно в течение 2 недель. Если введение противовирусных препаратов начато в течение 48 часов после контакта, они могут предотвратить грипп (несмотря на имеющиеся данные о резистентности к озельтамивиру).
Прекращение курения может снизить риск развития пневмонии.
Основные положения
Внебольничная пневмония является ведущей причиной смертей в Соедененных Штатах и во всем мире.
Общие симптомы и признаки включают кашель, лихорадочное состояние, озноб, утомляемость, одышку, дрожь, отделение мокроты и боль в груди вследствие вовлечения плевры.
Для пациентов со слабой или средней степенью риска пневмонии следует применять эмпирическую терапию антибиотиками без анализов, направленных на выявление фонового патогена.
Пациентам из группы высокого риска, определенных инструментами оценки риска, необходима госпитализация.
Следует рассмотреть альтернативные диагнозы, в том числе тромбоэмболию легочных сосудов, особенно если признаки и симптомы пневмонии не являются типичными.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
