Стрептококки – грамположительные аэробные организмы, вызывающие множество заболеваний, включая фарингит, пневмонию, инфекции ран и кожи, сепсис и эндокардит. Симптомы изменяются в зависимости от пораженного органа. Осложнения инфекции, вызванной БГСА, включают острую ревматическую лихорадку и постстрептококковый гломерулонефрит. Большинство штаммов чувствительны к пенициллину; появились штаммы, резистентные к макролидам.
(См. также Пневмококковые инфекции, Ревматическая лихорадка, Тонзиллофарингит, Постинфекционный гломерулонефрит и Синдром токсического шока.)
Классификация стрептококков
При выращивании на агаре с бараньей кровью по внешнему виду первоначально дифференцируется три различных типа стрептококков:
Бета-гемолитические стрептококки образуют зоны прозрачного гемолиза вокруг каждой колонии.
Альфа-гемолитические стрептококки (обычно называемые стрептококки viridans) окружены зоной зеленоватой окраски, образующейся в результате частичного гемолиза.
Гамма-гемолитические стрептококки не являются гемолитическими.
Следующая классификация, базирующаяся на особенностях углеводов клеточной стенки, подразделяет стрептококки на 20 групп Лэнсфилд от А до H и от K до V (смотрите таблицу ). В классификации по Лэнсфилд энтерококки были первоначально отнесены к стрептококкам группы D, но сейчас энтерококки классифицируются как отдельный род, несмотря на то, что они экспрессируют антигены группы D по классификации Лэнсфилд. Группы К – V Ланцефильда – это стрептококки с ограниченной вирулентностью, которые могут вызывать инфекции у людей с ослабленным иммунитетом.
Стрептококки группы вириданс формируют отдельную группу, которая считается трудной для классификации. Некоторые стрептококки, такие как Streptococcus pneumoniae, являются альфа-гемолитическими, т.е. они относятся к зеленящим стрептококкам, но не экспрессируют антигены Лэнсфилд.
Классификация Лансфилд*
Группа по Лэнсфилду | Виды | Гемолиз | Связанные заболевания | Лечение |
|---|---|---|---|---|
A | Streptococcus pyogenes | Бета | Фарингит, тонзиллит, инфекции ран и кожи, септицемия, скарлатина, пневмония, ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, эндокардит (редко) | Пенициллин Эритромицин, клиндамицин (повышение резистентности в Соединенных Штатах) |
Некротирующий фасциит | Незамедлительный хирургический контроль Бета-лактам (обычно широкого спектра, если этиология не выявлена; если выявлены бета-гемолитические стрептококки группы А, можно назначить пенициллин или цефазолин) плюс клиндамицин | |||
В | S. agalactiae | Бета | Сепсис, послеродовой или неонатальный сепсис, менингит, инфекции кожи, эндокардит, септический артрит, инфекции мочевых путей | Пенициллин или ампициллин, цефалоспорины, ванкомицин |
C и Г | S. equi, S. equimilis, S. zooepidemicus, S. canis | Бета | Фарингит, пневмония, целлюлит, пиодермия, рожистое воспаление, импетиго, инфекции раны, послеродовой сепсис, неонатальный сепсис, эндокардит, септический артрит Инфицирование человека группой С предполагает зоонозное происхождение | Пенициллин, ванкомицин, цефалоспорины, макролиды (разной восприимчивости) |
D | Энтерококковый:† Enterococcus faecalis, E. faecium Неэнтерококковый: S. gallolyticus, S. equinus | Альфа или гамма | Эндокардит, инфекция мочевых путей, интраабдоминальная инфекция, флегмона, раневая инфекция, а также сопутствующая бактериемия | Пенициллин, ампициллин, ванкомицин (плюс аминогликозид при тяжёлой инфекции) Ванкомицин-резистентные энтерококки: , оксазолидононы (линезолид), липопептиды |
S. gallolyticus (ранее S. bovis биотип I) | Кишечные аденомы или карциномы, эндокардиты | |||
Viridans‡ | S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitis, S. anginosus , S. constellatus, S. intermedius | Альфа или гамма | Эндокардит, бактериемия, менингит, локализованная инфекция, абсцессы (особенно S. anginosus) | Пенициллин, ампициллин, ванкомицин (плюс аминогликозид при тяжёлой инфекции), другие антибиотики, основываясь на in vitro чувствительности |
S. suis | Менингит, иногда синдром токсического шока | |||
S. iniae | Целлюлит, инвазивные инфекции, обусловленные рыбой | Пенициллин | ||
* В эту таблицу включены только наиболее клинически значимые из 20 групп по Лэнсфилду. | ||||
†В классификации по Лэнсфилд энтерококки были первоначально отнесены к стрептококкам группы D, но сейчас энтерококки классифицируются как отдельный род, несмотря на то, что они экспрессируют антигены группы D по классификации Лэнсфилда. | ||||
‡ Не соответствует определенным серогруппам Лэнсфилда. | ||||
GABHS = бета-гемолитические стрептококки группы А (БГСА). | ||||
Факторы вирулентности
Многие стрептококки вырабатывают факторы вирулентности, включая стрептолизины, ДНКазы и гиалуронидазу, которые способствуют разрушению ткани и распространению инфекции. Отдельные штаммы продуцируют экзотоксины, которые активируют определенные Т-клетки, вызывая высвобождение цитокинов, включая фактор некроза опухоли-альфа, интерлeйкины и другие иммуномодуляторы. Эти цитокины активизируют комплемент, коагуляцию и фибринолитические системы, что ведет к шоку, полиорганной недостаточности и смерти.
Болезни, вызываемые стрептококками
Наиболее значимым патогеном из группы стрептококков является S. pyogenes, который является бета-гемолитическим и по классификации Лэнсфилда относящийся к группе А, поэтому его относят к бета-гемолитическим стрептококкам группы А (БГСА).
Самыми распространенными острыми заболеваниями, вызванными GABHS, являются:
Кроме того, отдаленные негнойные осложнения (ревматизм, острый гломерулонефрит) наблюдаются спустя ≥ 2 недели после инфекции.
Бета-гемолитический стрептококк группы А может распространяться через поражённые ткани и вдоль лимфатических каналов (вызывая лимфангиты) к региональным лимфоузлам (вызывая лимфадениты). БГСА могут также вызывать местные гнойные осложнения, такие как перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит и бактериемию. Нагноение зависит от тяжести инфекции и восприимчивости ткани.
Другие тяжелые инфекции БГСГА включают септицемию, послеродовый сепсис, эндокардит, пневмонию и эмпиему.
Заболевания, вызываемые другими штаммами стрептококков, менее распространены и обычно включают инфекцию мягких тканей или эндокардит (см. таблицу ). Некоторые инфекции, вызываемые не β-гемолитическими стрептококками группы А, развиваются у определенных групп населения (например, стрептококки группы B вызывают заболевания у новорожденных и рожениц).
Стрептококковый фарингит
БГСА являются наиболее частой причиной острого бактериального фарингита. К другим причинам бактериального происхождения относятся стрептококки групп С и G и Fusobacterium necrophorum. Большинство пациентов с фарингитом, вызванным БГСА, – это дети в возрасте от 3 до 14 лет, у которых наблюдаются такие признаки, как острое начало боли в горле, лихорадка, воспаление глотки, вызывающее ее покраснение и разрастание и миндалины, покрытые гнойным экссудатом. БГСА фарингит редко встречается у детей младше 3 лет.
Шейные и подчелюстные узлы увеличены и болезненны. Стрептококковый фарингит может осложниться перитонзиллярным абсцессом. Кашель, ларингит и заложенность носа нехарактерны для стрептококковой фарингеальной инфекции; наличие таких симптомов предполагает другую причину (обычно вирусную или аллергическую).
Люди являются основным резервуаром для стрептококков группы А, которые передаются от человека к человеку через слюну или назальные выделения от зараженного человека. Бессимптомное состояние носительства может существовать у 20% людей, особенно у детей школьного возраста, зимой и весной (1).
На этом изображении показана эритематозная глотка, а также гнойный экссудат на миндалинах.
Скарлатина
Скарлатина — преимущественно детская болезнь, обычно следует за фарингеальной стрептококковой инфекцией; реже она возникает после стрептококковых инфекций других локализаций (например, кожи). Заражение скарлатиной повышается в условиях тесного контакта между детьми (например, в школах или детских садах).
Скарлатина вызывается стрептококками группы А, которые продуцируют эритрогенный токсин, приводящий к диффузному покраснению кожи с розовато-красным оттенком, которое обычно бледнеет при надавливании. Сыпь лучше всего видна на животе или боковой части грудной клетки в виде темно-красных полос в кожных складках (линии Пастиа), на фоне бледного носогубного треугольника. Сыпь состоит из характерных, многочисленных, небольших (1–2 мм) папулезных высыпаний, придающих коже вид наждачной бумаги. Когда лихорадка купируется, обычно начинается отшелушивание верхнего слоя кожи. Обычно, сыпь длится 2–5 дней. Скарлатина чаще встречается у детей в возрасте > 5 лет, которые обращались с болью в горле, но у которых была задержка в диагностике инфекции БГСА (2).
Скарлатина не так распространена, как это было в прошлом, но в последние годы был отмечен ряд значительных вспышек в Соединенных Штатах, Европе и Китае. Например, в Англии наблюдается постоянное увеличение случаев скарлатины, при этом заболеваемость достигла самого высокого уровня за почти 50 лет. Потенциальные причины увеличения заболеваемости включают устойчивость к макролидам, ослабление коллективного иммунитета, факторы окружающей среды и отсутствие вакцины против бактерий, вызывающих заболевание (стрептококки группы А). Более века назад скарлатина считалась потенциально смертельным заболеванием. Однако ее смертность и заболеваемость снизились задолго до того, как стали доступны антибиотики. С момента появления антибиотикотерапии смертность при леченой скарлатине составляет < 1% (3).
Для решения некоторых из этих проблем Глобальный консорциум по вакцине против стрептококка группы А (SAVAC) совместно с Всемирной организацией здравоохранения поддерживает разработку и обеспечение доступности безопасной и эффективной вакцины, направленной против стрептококковых вариантов, вызывающих скарлатину и ревматическую лихорадку (4).
Ранние признаки классической скарлатинозной сыпи проявляются в виде мелких красных папул на груди и животе. Папулы могут распространяться по всему телу. По внешнему виду сыпь напоминает солнечный ожог, по ощущениям - грубую наждачную бумагу. Продолжительность около 2-5 дней.
Малиново-красный язык (воспалённые сосочки, проявляющиеся сквозь ярко-красную оболочку) также типичен, эти симптомы необходимо дифференцировать от изменений языка, характерных при синдроме токсического шока и болезни Кавасаки.
Другие симптомы похожи на стрептококковый фарингит, а течение и контроль скарлатины – те же, как и при других инфекциях группы А.
Стрептококковые инфекции кожи
Кожные инфекции включают:
Импетиго – это поверхностная инфекция кожи, протекающая с образованием корок и пузырей.
При импетиго возникают скопления везикулопустулезных или буллезных поражений, которые лопаются и образуют корку медового цвета.
Рожистое воспаление (рожа) – это вариант поверхностной флегмоны с поражением лимфатических сосудов дермы. У пациентов имеются блестящие, красные (фиолетовые на темной коже), выпуклые, уплотнённые поражения с чёткими краями. Чаще всего поражение вызвано БГСА, но иногда и другими стрептококками и нестрептококковыми возбудителями.
Флегмона затрагивает глубокие слои кожи и может быстро распространяется из-за многочисленных литических ферментов и токсинов, продуцируемых преимущественно стрептококками группы А. Целлюлит обычно проявляется эритемой, иногда с четкой линией разграничения. Теплота и болезненность часто присутствуют.
На фотографии продемонстрированы очаговая эритема и отек, которые обычно сопровождаются местным повышением температуры и болезненностью при надавливании, характеризующие очаговую флегмону. Обратите внимание на то, что врач пометил границу флегмоны ручкой, чтобы было легче выявить распространение или регресс процесса.
На фотографии продемонстрированы очаговая эритема и отек, которые обычно сопровождаются местным повышением температуры
© Springer Science+Business Media
На фотографии изображено очаговое покраснение и отек голени, который обычно сопровождается признаками очаговой флегмоны - местным повышением температуры и болезненностью при надавливании. Врач пометил границу флегмоны ручкой, чтобы было легче выявить распространение или регресс процесса. Обратите внимание на линию покраснения, распространяющуюся вверх по бедру вследствие лимфангита.
На фотографии изображено очаговое покраснение и отек голени, который обычно сопровождается признаками очаговой флегмоны
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
На фотографии продемонстрированы очаговая эритема и отек, которые обычно сопровождаются местным повышением температуры и болезненностью при надавливании, характеризующие очаговую флегмону. Обратите внимание на то, что врач пометил границу флегмоны ручкой, чтобы было легче выявить распространение или регресс процесса.
На фотографии продемонстрированы очаговая эритема и отек, которые обычно сопровождаются местным повышением температуры
© Springer Science+Business Media
На фотографии изображено очаговое покраснение и отек голени, который обычно сопровождается признаками очаговой флегмоны - местным повышением температуры и болезненностью при надавливании. Врач пометил границу флегмоны ручкой, чтобы было легче выявить распространение или регресс процесса. Обратите внимание на линию покраснения, распространяющуюся вверх по бедру вследствие лимфангита.
На фотографии изображено очаговое покраснение и отек голени, который обычно сопровождается признаками очаговой флегмоны
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Некротирующий фасциит
Мономикробный (тип-2) некротизирующий фасциит, вызванный S. pyogenes, является тяжелой кожной (иногда и мышечной) инфекцией, которая распространяется по фасциальным плоскостям (5). Инокуляция возбудителя происходит в коже или кишечнике.
Полимикробный (тип-1) некротизирующий фасциит вероятен, когда источником является кишечник (например, после операции на кишечнике, перфорации кишечника, дивертикулита или аппендицита) (5). Полимикробный некротизирующий фасциит, ранее известный как стрептококковая гангрена и популяризируемый как «пожирающие плоть бактерии», может включать многообразие аэробной и анаэробной флоры, включая Clostridium perfringens.
Некротический фасциит распространен среди людей, употребляющих инъекционные наркотики.
Некротический фасциит начинается остро с повышения температуры тела и резкой локализованной боли, несоразмерной наблюдаемой физической картине, боль быстро прогрессирует и часто бывает первым, а иногда и единственным, проявлением болезни. Может присутствовать диффузная или локальная эритема. Тромбоз микроциркуляторного русла вызывает ишемический некроз, что приводит к быстрому распространению и непропорционально тяжелой интоксикации. У некоторых пациентов поражаются смежные мышцы. Шок и дисфункция почек распространены. Характерна высокая летальность даже при адекватном лечении.
На данной фотографии показана угрожающая жизни инфекция подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани, вызванная стрептококками группы А, приведшая к обширному некрозу нижней части спины.
Синдром токсического шока, вызванного стрептококками
Стрептококковый синдром токсического шока, подобный СТШ, вызванному S. aureus, может развиваться в результате инфекции токсин-продуцирующими штаммами GABHS и иногда другими стрептококками.
Поздние осложнения стрептококковой инфекции
Механизм, при котором определенные штаммы β-гемолитических стрептококков группы А вызывают поздние осложнения, неясен, может проявиться как аутоиммунное заболевание.
Ревматическая лихорадка, воспалительное заболевание, возникает примерно у 3% пациентов в течение нескольких недель после нелеченного БГСА (экссудативного) фарингита (6). Это заболевание гораздо реже встречается в регионах, где антибиотики используются для лечения стрептококковых инфекций, но заболеваемость остается высокой в регионах, где антибиотики не так широко применяются.
Диагностика первого эпизода основана на сочетании артрита, кардита, хореи, специфических кожных проявлений и результатов лабораторных исследований (критерии Джонса − см. таблицу ).
Одна из самых основных причин необходимости лечения фарингита, вызванного БГСА (стрептококкового воспаления горла), состоит в том, чтобы предотвратить ревматическую лихорадку.
Постстрептококковый острый гломерулонефрит – острый нефритический синдром, развивающийся как осложнение фарингита или инфекции кожи, вызванных некоторым ограниченным числом нефрогенных штаммов GABHS (например, М-протеин серотипов 12 и 49). После инфекции горла или кожи, вызванной одним из этих штаммов, приблизительно 5–25% пациентов заболевают острым гломерулонефритом (7). Состояние чаще распространено среди детей и развивается спустя 1–3 недели после инфекции. Почти все дети и несколько меньшее число взрослых выздоравливают без хронического почечного нарушения. Лечение данной инфекции антибиотиками имеет небольшое влияние на последующее развитие гломерулонефрита (8).
Синдром PANDAS (педиатрическое аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, связанное со стрептококковой инфекцией) относится к подмножеству обсессивных расстройств у детей или тиковых расстройств у детей, известных как детский нейропсихиатрический синдром с острым началом (PANS), которые, как предполагалось, усугубляются инфекцией БГСА; тем не менее, эта связь остаётся неясной до получения дополнительных высококачественных данных (9, 10). Важно отметить, что длительное лечение антибиотиками или профилактика при PANDAS или PANS не показали значительного влияния на возникновение или разрешение симптомов.
Определенные формы псориаза (например, каплевидный) могут также быть связаны с бета-гемолитическими стрептококковыми инфекциями.
Справочные материалы по заболеваниям, вызванным стрептококками
1. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America [published correction appears in Clin Infect Dis. 2014 May;58(10):1496. Dosage error in article text]. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86-e102. doi:10.1093/cid/cis629
2. Herdman MT, Cordery R, Karo B, et al. Clinical management and impact of scarlet fever in the modern era: findings from a cross-sectional study of cases in London, 2018-2019. BMJ Open. 2021;11(12):e057772. Published 2021 Dec 24. doi:10.1136/bmjopen-2021-057772
3. Lamagni T, Guy R, Chand M, et al. Resurgence of scarlet fever in England, 2014-16: a population-based surveillance study. Lancet Infect Dis. 2018;18(2):180-187. doi:10.1016/S1473-3099(17)30693-X
4. International Vaccine Institute: Strep A Vaccine Global Consortium (SAVAC). Accessed August 1, 2025.
5. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
6. Hawkes MA, Ameriso SF. Neurologic complications of rheumatic fever. Handb Clin Neurol. 2021;177:23-31. doi:10.1016/B978-0-12-819814-8.00002-0
7. Anthony BF, Kaplan EL, Wannamaker LW, Briese FW, Chapman SS. Attack rates of acute nephritis after type 49 streptococcal infection of the skin and of the respiratory tract. J Clin Invest. 1969;48(9):1697-1704. doi:10.1172/JCI106135
8. Lasch EE, Frankel V, Vardy PA, Bergner-Rabinowitz S, Ofek I, Rabinowitz K. Epidemic glomerulonephritis in Israel. J Infect Dis. 1971;124(2):141-147. doi:10.1093/infdis/124.2.141
9. Board of Directors. Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS): Clinical Report. Pediatrics. 2025;155(3):e2024070334. doi:10.1542/peds.2024-070334
10. Hardin H, Shao W, Bernstein JA. An updated review of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus/pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome, also known as idiopathic autoimmune encephalitis: What the allergist should know. Ann Allergy Asthma Immunol. 2023;131(5):567-575. doi:10.1016/j.anai.2023.08.022
Диагностика стрептококковых инфекций
Культуральное исследование
Иногда быстрые тесты на антигены, тесты на амплификацию нуклеиновых кислот (ТАНК)
Иногда титры антистрептококковых антител (обычно АСО, анти-ДНКаза B; реже антигиалуронидаза, антиникотинамид аденин динуклеотидаза, антистрептокиназа)
Стрептококки быстро идентифицируются посевом в питательной среде с бараньей кровью.
Существуют тесты для быстрого выявления антигена, которые могут обнаружить β-гемолитические стрептококки группы А непосредственно по мазку из ротоглотки (т.е., для диагностики на месте) (1). Многие тесты используют иммуноферментный анализ, но также доступны тесты, которые используют оптический иммуноанализ. Эти быстрые тесты имеют высокую специфичность (> 95%), но варьируют в значительной степени по чувствительности (от 70 до 80–90% у оптических иммунологических анализов) (2). Таким образом, положительные результаты могут установить диагноз, но отрицательные результаты, по крайней мере у детей, должны быть подтверждены культуральным исследованием. Поскольку стрептококковый фарингит реже встречается у взрослых, у которых маловероятны постстрептококковые осложнения, многие врачи не подтверждают отрицательный результат экспресс-скрининга методом культуры у взрослых, если только не рассматривается применение макролидов; в таких случаях следует провести посев культур с тестированием на чувствительность к антибактериальным препаратам для выявления устойчивости к макролидам.
Молекулярно-амплификационные тесты в месте оказания помощи (например, полимеразная цепная реакция) могут предоставить результаты приблизительно за 15-30 минут для быстрого информирования при принятии клинических решений; они обеспечивают повышенную чувствительность по сравнению с экспресс-тестами для выявления антигенов при сохранении специфичности (3).
Для принятия решений о тестировании на БГСА или выборе эмпирической антибиотикотерапии для пациентов с фарингитом могут быть использованы критерии Centor. Эти критерии включают возраст, наличие экссудата на миндалинах, увеличенные передние шейные лимфоузлы, лихорадку > 40° C и отсутствие кашля. Отсутствие кашля часто помогает дифференцировать стрептококковую инфекцию от других возбудителей фарингита.
Обнаружение антистрептококковых антител в сыворотке крови в период выздоровления дает лишь косвенные доказательства инфекции. Анализы на противострептококковые антитела нецелесообразны для диагностики острой БГСА-инфекции, поскольку антитела начинают вырабатываться лишь через несколько недель после начала БГСА-инфекции, а единичный высокий титр антител, скорее всего, отражает инфекцию, произошедшую в отдалённом прошлом. Антитела наиболее полезны для диагностики постстрептококковых осложнений, таких как ревматическая лихорадка и гломерулонефрит.
Титры антистрептолизина O (АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКазы B) начинают расти примерно через 1 неделю после заражения БГСА и достигают максимума через 1-2 месяца после заражения. Оба титра могут оставаться повышенными в течение нескольких месяцев, даже после неосложненных инфекций. Титр АСО повышается только в 75-80% случаев инфекций (что указывает на то, что 20% или более пациентов с инфекциями могут не демонстрировать повышения титра АСО) (4). Для окончательного подтверждения диагноза в трудных случаях может также использоваться любой из других анализов (антигиалуронидаза, антиникотинамид аденин динуклеотидаза, антистрептокиназа).
Титры измеряются в острой фазе и в фазе выздоровления, спустя 2-4 недели. Результат считают положительным при увеличении титра в 2 и больше раза. Повышение одиночного титра выше верхнего предела нормы указывает на предшествующую стрептококковую инфекцию или на наличие высокой стрептококковой эндемичности в социальной среде.
Пенициллин, который назначают в течение первых 5 дней при симптоматическом стрептококковом фарингите, может задержать появление и уменьшить интенсивность иммуного ответа на антистрептолизин.
Пациенты со стрептококковой пиодермией обычно не дают выраженного иммунного ответа на антистрептолизин, но могут дать реакцию на другие антигены (т.е., анти-ДНКаза, антигиалуронидаза).
Справочные материалы по диагностике
1. Mustafa Z, Ghaffari M: Diagnostic Methods, Clinical Guidelines, and Antibiotic Treatment for Group A Streptococcal Pharyngitis: A Narrative Review. Front Cell Infect Microbiol. 10:563627, 2020. Published 2020 Oct 15. doi:10.3389/fcimb.2020.563627
2. Plainvert C, Duquesne I, Touak G, et al: In vitro evaluation and comparison of 5 rapid antigen detection tests for the diagnosis of beta-hemolytic group A streptococcal pharyngitis. Diagn Microbiol Infect Dis 83(2):105–111, 2015. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2015.06.012
3. May L, Sickler J, Robbins EM, Tang S, Chugh K, Tran N: The Impact of Point-of-Care Polymerase Chain Reaction Testing on Prescribing Practices in Primary Care for Management of Strep A: A Retrospective Before-After Study. Open Forum Infect Dis. 9(5):ofac147, 2022. doi:10.1093/ofid/ofac147
4. Wannamaker LW, Ayoub EM: Antibody titers in acute rheumatic fever. Circulation. 21:598-614, 1960. doi:10.1161/01.cir.21.4.598
Лечение стрептококковых инфекций
Обычно пенициллин
Фарингит
Фарингеальные инфекции, вызванные БГСА, включая скарлатину, обычно самоограничиваются (1). Антибиотики (особенно пенициллин) обычно сокращают продолжительность течения инфекции у маленьких детей, переносящих скарлатину, но оказывают лишь несущественное воздействие на симптоматику у подростков и взрослых. Однако применение антибиотиков предотвращает развитие гнойных локальных осложнений (например, перитонзиллярный абсцесс), средний отит и ревматическую лихорадку (2, 3).
Пенициллин является предпочтительным при фарингеальной инфекции БГСА. Ни один изолят GABHS не показал клиническую устойчивость к пенициллину. Однако у некоторых стрептококковых штаммов есть устойчивость к пенициллину in vitro (т.е., значительно сниженный бактерицидный эффект пенициллина). Клиническая значимость такой резистентности in vivo (то есть в клинических условиях) остается неясной. Однако одно систематическое исследование Cochrane, сравнивавшее эффективность различных антибиотиков, пришло к выводу, что при лечении тонзиллофарингита, вызванного ГБСА, клинически значимых различий в устранении симптомов между цефалоспоринами, макролидами и пенициллином нет (4). Недостаточно данных для формулирования выводов относительно сокращения продолжительности заболевания, предотвращения рецидивов и осложнений.
Единственной инъекции пенициллина G бензатина по 600 000 единиц внутримышечно маленьким детям (< 27 кг) или по 1,2 миллиона единиц внутримышечно детям с весом ≥ 27 кг, подросткам и взрослым обычно достаточно.
Пероральные препараты можно назначать в случае, если пациент будет соблюдать режим приема в течение обязательных 10 дней. Варианты лечения включают:
Феноксиметилпенициллин по 500 мг (250 мг для детей < 27 кг) перорально каждые 8-12 часов
Амоксициллин 500 мг (максимум 1 г) один или два раза в день в течение 10 дней (является эффективным заменителем пенициллина V и часто предпочтителен из-за удобства применения)
Пероральные цефалоспорины узкого спектра (например цефалексин, цефадроксил) также эффективны и могут быть использованы, если у пациентов НЕ развилась анафилактическая реакция на пенициллин. Альтернативы включают макролиды (азитромицин, кларитромицин) и клиндамицин. Однако эти альтернативные варианты, не относящиеся к бета-лактамам, имеют высокие показатели резистентности в некоторых сообществах. Местные паттерны чувствительности к антибиотикам следует подтвердить перед применением, рекомендуется подтверждение путем тестирования чувствительности in vitro.
Макролиды, 12 мг/кг 1 раз в день (максимум 500 мг), также неактивны в отношении Fusobacterium necrophorum, частой причины фарингита у подростков и взрослых. Задержка лечения на 1–2 дня, пока не придёт лабораторное подтверждение, не влияет ни на продолжительность заболевания, ни на вероятность возникновения осложнений БГСА-фарингита.
Амоксициллин/клавуланат также эффективен.
Триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX), некоторые фторхинолоны и тетрациклины ненадежны при лечении БГСА-инфекций.
Боль в горле, головную боль и лихорадку можно лечить анальгетиками или жаропонижающими. Следует избегать использования аспирина у детей. Постельный режим и изоляция не нужны. При близком контакте с людьми, у которых есть симп-томы инфекции или в анамнезе перенесенная стрептококковая инфекция, необходимо сделать бакпосев.
Инфекция кожи
Флегмону часто лечат, не проводя посева, потому что выявление микроорганизмов затруднительно. Таким образом, применяют схемы, эффективные против стрептококков и стафилококков. Например, можно использовать одну из следующих схем:
Диклоксациллин или цефалексин, если метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (МУЗС) маловероятен
Триметоприм/сульфаметаксозол, линезолид, тедизолид, миноциклин или клиндамицин при подозрении на МУЗС (см. лечение флегмоны)
Некротирующий фасциит необходимо лечить в отделении интенсивной терапии. Требуется обширная (иногда и повторная) хирургическая санация. До тех пор, пока этиология не будет подтверждена посевом, рекомендуемая начальная схема антибиотикотерапии — бета-лактам широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам) или карбапенем (например, меропенем, имипенем) плюс клиндамицин для антитоксического эффекта. При известной или предполагаемой резистентности к клиндамицину вместо него можно использовать линезолид или тедизолид. При подозрении на инфекцию МРЗС следует добавить ванкомицин. Применение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ), особенно при одновременном использовании с клиндамицином, также связано со снижением смертности при некротизирующем фасциите, вызванном БГСА (5).
Другие стрептококковые инфекции
Для лечения инфекций, вызванных группами В, С и G, антибиотиками выбора являются:
Пенициллин
Ампициллин
Ванкомицин
Цефалоспорины или макролиды обычно эффективны, но терапию необходимо основывать на результатах антибиотикограммы, особенно у тяжело больных, пациентов с ослабленным иммунитетом или ослабленных пациентов, а также у пациентов с инородными телами в месте инфекции. Хирургический дренаж раны и санация в качестве дополнения к антибактериальной терапии обязательны.
S. gallolyticus относительно восприимчив к антибиотикам. Несмотря на сообщения о ванкомицин-резистентных штаммах S. gallolyticus, микроорганизм остается чувствительным к пенициллину и аминогликозидам.
Большинство стрептококков группы вириданс чувствительны к бензатин пенициллину G и другим бета-лактамам. Резистентность к пенициллину встречается редко, и при её наличии представляет собой «относительную резистентность». Терапия таких штаммов должна определяться результатами тестов на чувствительность in vitro или знанием местных паттернов резистентности и может потребовать более высоких доз пенициллина. При некоторых состояниях может потребоваться добавление второго противомикробного препарата (например, при инфекционном эндокардите и гентамицин).
Справочные материалы по лечению
1. Herdman MT, Cordery R, Karo B, et al. Clinical management and impact of scarlet fever in the modern era: findings from a cross-sectional study of cases in London, 2018-2019. BMJ Open. 2021;11(12):e057772. doi:10.1136/bmjopen-2021-057772
2. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America [published correction appears in Clin Infect Dis. 2014 May;58(10):1496. Dosage error in article text]. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86-e102. doi:10.1093/cid/cis629
3. Kumar RK, Antunes MJ, Beaton A, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Rheumatic Heart Disease: Implications for Closing the Gap: A Scientific Statement From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2021 Jun 8;143(23):e1025-e1026. doi: 10.1161/CIR.0000000000000984]. Circulation. 2020;142(20):e337-e357. doi:10.1161/CIR.0000000000000921
4. Hedin K, Thorning S, van Driel ML. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;11(11):CD004406. doi:10.1002/14651858.CD004406.pub6
5. Carapetis JR, Jacoby P, Carville K, Ang SJ, Curtis N, Andrews R. Effectiveness of clindamycin and intravenous immunoglobulin, and risk of disease in contacts, in invasive group a streptococcal infections. Clin Infect Dis. 2014;59(3):358-365. doi:10.1093/cid/ciu304
Основные положения
Наиболее значимым является стрептококковый патоген S. pyogenes, который обозначают как бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).
Двумя самыми распространенными острыми заболеваниями, вызванными GABHS, являются фарингит и инфекции кожи.
Возможно развитие подострых осложнений, в том числе ревматизма и постстрептококкового гломерулонефрита.
Экспресс-тесты на антиген (т.е., для диагностики на месте) высокоспецифичны, но не высоко чувствительны; для подтверждения отрицательных результатов следует делать посев, по крайней мере, у детей.
МАНК обеспечивают более чувствительный вариант экспресс-тестирования.
Пенициллин или цефалоспорины являются антибиотиками выбора при фарингите; поскольку резистентность к макролидам растет, рекомендуется проведение проб на чувствительность при использовании препаратов этой группы.
При кожной инфекции используйте диклоксациллин или цефалексин, если MRSA маловероятна. ТМП/СМК, линезолид, доксициклин или клиндамицин (при низких показателях резистентности в сообществе) являются вариантами при подозрении на MRSA.
Лечение стрептококковых инфекций групп В, С и G проводится теми же антибиотиками, которые используются для лечения инфекции БГСА.
