Импетиго – это поверхностная инфекция кожи, протекающая с образованием корок и пузырей, вызванных стрептококками, стафилококками или их комбинацией. Эктима является язвенной формой импетиго. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение с помощью местных и иногда пероральных антибиотиков.
(См. также Обзор бактериальных инфекций кожи (Overview of Bacterial Skin Infections)).
Импетиго — это распространенная поверхностная бактериальная инфекция эпидермиса, обычно вызываемая Staphylococcus aureus и/или Streptococcus pyogenes. Оно очень заразное. У большинства пациентов не выявляется никаких предрасполагающих факторов, однако импетиго может развиться после любого вида повреждения кожи.
Импетиго может быть небуллезным (70% случаев) или буллезным (30% случаев) (1). S. aureus — преобладающая причина небуллезного импетиго и всех случаев буллезного импетиго. Появление пузырей обусловлено действием эксфолиативных токсинов, продуцируемых стафилококками. Метициллин-резистентный S. aureus (МРЗС) был выделен во многих случаях импетиго.
Эктима — это глубокая язвенная форма импетиго, которая проникает через эпидермис в дерму (см. рисунок ). Обычно она развивается на нижних конечностях и сопровождается образованием рубцов.
К общим факторам риска развития импетиго и эктимы относятся влажная среда, плохая гигиена и/или хроническое носительство стафилококков или стрептококков в носоглотке. Ослабленный иммунитет и нарушение целостности кожного барьера, например у пациентов с сопутствующим атопическим дерматитом или выраженным ксерозом, могут способствовать развитию импетиго.
Общие справочные материалы
1. Hartman-Adams H, Banvard C, Juckett G. Impetigo: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2014;90(4):229-235.
Симптомы и признаки импетиго и эктимы
Небуллезное импетиго обычно манифестирует в виде скоплений пузырьков или пустул, вскрывающихся с образованием корки медового цвета (экссудат из высыпаний в основании), покрывающей очаг поражения. Небольшие очаги поражения могут сливаться в более крупные корковые бляшки.
Буллезное импетиго имеет клинически сходную картину, за исключением того, что везикулы быстро увеличиваются с формированием пузырей. Пузыри вскрываются и обнажают более крупные эрозии, покрывающиеся налетом или коркой медового цвета.
На данной фотографии показаны скопления пузырьков и пустул на носу с образующейся коркой медового цвета.
На данной фотографии показаны скопления пузырьков и пустул на носу с образующейся коркой медового цвета.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показаны покрытые коркой периназальные бляшки импетиго на лице у ребенка.
На этой фотографии показаны покрытые коркой периназальные бляшки импетиго на лице у ребенка.
Image courtesy of Wingfield Rehmus, MD, MPH.
На этой фотографии видны скопления везикул или пустул, которые вскрылись с образованием корок медового цвета.
На этой фотографии видны скопления везикул или пустул, которые вскрылись с образованием корок медового цвета.
Image provided by Thomas Habif, MD.
На этой фотографии представлено буллезное импетиго на животе младенца, проявившееся в виде небольших сливающихся пустул, из которых со временем сформировались желтые буллы.
На этой фотографии представлено буллезное импетиго на животе младенца, проявившееся в виде небольших сливающихся пустул
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии видно буллезное импетиго, расположенное на пальцах человека. Пузыри вскрываются и обнажают более крупные эрозии, покрывающиеся налетом или коркой медового цвета.
На этой фотографии видно буллезное импетиго, расположенное на пальцах человека. Пузыри вскрываются и обнажают более кру
Image provided by Thomas Habif, MD.
На данной фотографии показаны скопления пузырьков и пустул на носу с образующейся коркой медового цвета.
На данной фотографии показаны скопления пузырьков и пустул на носу с образующейся коркой медового цвета.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показаны покрытые коркой периназальные бляшки импетиго на лице у ребенка.
На этой фотографии показаны покрытые коркой периназальные бляшки импетиго на лице у ребенка.
Image courtesy of Wingfield Rehmus, MD, MPH.
На этой фотографии видны скопления везикул или пустул, которые вскрылись с образованием корок медового цвета.
На этой фотографии видны скопления везикул или пустул, которые вскрылись с образованием корок медового цвета.
Image provided by Thomas Habif, MD.
На этой фотографии представлено буллезное импетиго на животе младенца, проявившееся в виде небольших сливающихся пустул, из которых со временем сформировались желтые буллы.
На этой фотографии представлено буллезное импетиго на животе младенца, проявившееся в виде небольших сливающихся пустул
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии видно буллезное импетиго, расположенное на пальцах человека. Пузыри вскрываются и обнажают более крупные эрозии, покрывающиеся налетом или коркой медового цвета.
На этой фотографии видно буллезное импетиго, расположенное на пальцах человека. Пузыри вскрываются и обнажают более кру
Image provided by Thomas Habif, MD.
Эктима – форма импетиго, характеризующаяся появлением мелких, гнойных, неглубоких, "штампованных" язв с толстыми, коричнево-черными корками и окружающей эритемой кожи.
На этой фотографии показаны маленькие, пустулезные, поверхностные, штампованные язвы с толстыми коричнево-черными корками и окружающей эритемой.
Импетиго и эктима могут вызывать легкую боль или дискомфорт. Часто отмечается зуд; инфекция может распространяться при расчесах, способствующих инокуляции возбудителя на прилежащих и отдаленных участках кожи.
Диагностика импетиго и эктимы
Клиническая оценка
Окрашивание по Граму, культуральное исследование и определение чувствительности к антибиотикам гнойного отделяемого
Диагноз импетиго и эктимы обычно ставится на основании их характерного внешнего вида.
Для выявления S. aureus (включая MRSA) или видов бета-гемолитического стрептококка при импетиго и эктиме рекомендуется проводить окрашивание по Граму и культуральное исследование экссудата из очагов поражения (1). Однако в типичных случаях обосновано начало эмпирической терапии.
Справочные материалы по диагностике
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
Лечение импетиго и эктимы
Мупироцин местно, ретапамулин, фузидиевая кислота (не зарегистрирована в РФ) или озеноксацин
В некоторых случаях — пероральные антибиотики (например, при эктиме; обширном или рецидивирующем импетиго; иммунодефиците)
Лечение буллезного и небуллезного импетиго может проводиться как местными (топическими), так и пероральными антибиотиками (1). Тем не менее, пероральные антибиотики предпочтительны при множественных очагах поражения, у пациентов с иммунодефицитными состояниями и риском развития осложнений, в случаях нецелесообразности местной терапии (например, при распространенном процессе), а также во время вспышек заболеваемости с поражением нескольких человек для снижения риска передачи инфекции. Эктима требует лечения пероральными антибиотиками. Все пораженные участки следует несколько раз в день аккуратно промывать водой с мылом, чтобы удалить корочки.
Схемой лечения локализованной формы импетиго является применение топических антистафилококковых антибиотиков в течение 5–7 дней. В США чаще всего применяют мупироцин. В качестве альтернативы можно использовать озеноксацин, ретапамулин и фузидовую кислоту; последние два препарата в США недоступны. Местная терапия (например, мупироцином, фузидовой кислотой) при локализованном импетиго не уступает по эффективности или даже превосходит пероральный прием антибактериальных препаратов (2).
К пероральным антибиотикам относятся диклоксациллин или цефалексин, которые назначаются на 7 дней. У пациентов с аллергией на пенициллин можно использовать клиндамицин по 300 мг 4 раза в день или эритромицин по 250 мг 4 раза в день, однако все чаще возникает проблема устойчивости к обоим антибиотикам.
Применение первоначальной эмпирической терапии против MRSA обычно не рекомендуется, если нет убедительных клинических оснований (например, контакта с человеком, имеющим подтвержденный диагноз, нахождения в зоне документально зафиксированной вспышки, тяжелого и/или распространенного течения заболевания). Лечение инфекции MRSA должно назначаться с учетом результатов культурального исследования и теста на чувствительность; приемлемыми вариантами для эмпирической пероральной антибиотикотерапии являются клиндамицин, сульфаметоксазол/триметоприм и доксициклин.
К другим вариантам терапии относится восстановление структур кожного барьера у больных с фоновым атопическим дерматитом или распространенным ксерозом путем использования наружных смягчающих средств и при необходимости – глюкокортикоидов. Деколонизация у лиц с хроническим назальным носительством стафилококка может быть эффективно достигнута с помощью местных антибиотиков (мупироцина), что способствует значительному снижению частоты инфекций, вызываемых S. aureus (3); однако остается не до конца ясным, снижает ли такая деколонизация частоту рецидивов именно импетиго.
Справочные материалы по лечению
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
2. Koning S, van der Sande R, Verhagen AP, et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1(1):CD003261. Published 2012 Jan 18. doi:10.1002/14651858.CD003261.pub3
3. van Rijen M, Bonten M, Wenzel R, Kluytmans J. Mupirocin ointment for preventing Staphylococcus aureus infections in nasal carriers. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2008(4):CD006216. Published 2008 Oct 8. doi:10.1002/14651858.CD006216.pub2
Прогноз при импетиго и эктиме
Своевременное лечение обычно приводит к быстрому выздоровлению. Задержки лечения могут вызвать флегмону, лимфангит, фурункулез и гиперпигментацию или гипопигментацию с образованием рубцов или без них.
Дети в возрасте от 2 до 4 лет подвергаются риску развития острого постинфекционного гломерулонефрита, если в инфекционный процесс вовлечены нефритогенные штаммы стрептококков группы А (типы 49, 42, 2, 55, 57 и 60); постинфекционный гломерулонефрит, по-видимому, более распространен среди людей в регионах с ограниченными ресурсами и на юге США по сравнению с другими регионами (1, 2). Маловероятно, что лечение антибиотиками предотвращает постинфекционный гломерулонефрит.
Справочные материалы по прогнозам
1. Rodriguez-Iturbe B, Haas M. Post-Streptococcus pyogenes Glomerulonephritis. In: Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, eds. Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations. 2nd ed. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center; September 9, 2022.
2. Satoskar AA, Parikh SV, Nadasdy T. Epidemiology, pathogenesis, treatment and outcomes of infection-associated glomerulonephritis. Nat Rev Nephrol. 2020;16(1):32-50. doi:10.1038/s41581-019-0178-8
Основные положения
Staphylococcus aureus вызывает большинство небуллезных импетиго и все буллезные импетиго.
Поражения, покрытые корками медового цвета, характерны как для буллезной, так и для небуллезной формы импетиго.
Обычно рекомендуется проводить культуральное исследование материала из очагов поражения (для выявления метициллин-резистентного S. aureus [MRSA]) и из полости носа (для выявления потенциального назального резервуара).
В большинстве случаев терапию следует проводить местными антибиотиками; системная антибактериальная терапия показана при тяжелом, персистирующем или рецидивирующем течении импетиго, при вспышках инфекции, у пациентов с иммунодефицитом, а также при эктиме.
