Стафилококки – грамположительные аэробные микроорганизмы. Staphylococcus aureus наиболее патогенный; как правило, он вызывает инфекции кожи, может вызывать пневмонию, эндокардит и остеомиелит. Этот возбудитель обычно приводит к формированию абсцесса. Некоторые штаммы вырабатывают токсины, способные вызвать гастроэнтерит, синдром "ошпаренной кожи" и синдром токсического шока. Диагноз ставится на основании цитобактерископии мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования. Лечение обычно проводится с применением пенициллиназа-устойчивых бета-лактамов, но поскольку к этим антибиотикам часто встречаются резистентные штаммы, то могут применяться ванкомицин и другие новые антибиотики.
Способность к тромбообразованию путем продуцирования коагулазы отличает вирулентный патоген, Staphylococcus aureus, от менее вирулентных коагулазонегативных штаммов стафилококка. Коагулазопозитивный S. aureus - один из самых распространенных и опасных для человека болезнетворных микроорганизмов из-за его высокой вирулентности и способности к формированию резистентности к антибиотикам.
Коагулазонегативные виды, такие как S. epidermidis все чаще ассоциируются с внутрибольничной инфекцией; S. saprophyticus является причиной инфекции мочевых путей. Коагулазонегативный S. lugdunensis может вызывать инвазивное заболевание с вирулентностью, аналогичной S. aureus. В отличие от большинства коагулазонегативных стафилококков, S. lugdunensis часто остается чувствительным к пенициллиназа-резистентным бета-лактамным антибиотикам (т.е., к метициллину).
Носительство достаточно распространено. Патогенные стафилококки распространены повсеместно. Около 30% здоровых взрослых, обычно временно, являются носителями стрептококков в носовых проходах и около 20% – на коже; отсюда стрептококки могут инфицировать самого носителя и других людей. Частота носительства выше у госпитализированных пациентов и персонала больниц. Инфекция, вызванная S. aureus, чаще встречается среди бактерионосителей, чем среди лиц, которые таковыми не являются, и обычно вызвана колонизирующим штаммом.
Факторы риска стафилококковых инфекций
Людьми, предрасположенными к стафилококковой инфекции, являются:
Новорожденные младенцы и кормящие матери
Пациенты с гриппом, хроническими бронхолегочными заболеваниями (например, муковисцидоз, эмфизема), лейкемией, опухолями, хроническими кожными заболеваниями или сахарным диабетом
Пациенты с трансплантатами, имплантированными протезами, другими инородными телами или имплантированными внутрисосудистыми пластмассовыми катетерами
Пациенты, получающие глюкокортикоиды, иммуносупрессанты, лучевую терапию, или противоопухолевую химиотерапию
Инъекционные наркоманы
Пациенты с хронической болезнью почек и находятся на диализе
Пациенты с хирургическими разрезами, открытыми ранами или ожогами
Предрасположенным пациентам могут передаваться антибиотикорезистентные штаммы стафилококков от других пациентов, медперсонала или контактно-бытовым путем через предметы ухода за пациентами. Передача через руки персонала – наиболее распространенный способ заражения, также возможна воздушно-капельная передача.
Болезни, вызываемые стафилококками
Стафилококки вызывают заболевание путем
Прямого проникновения в ткань
Иногда продукцией экзотоксина
Прямое проникновение в ткань является наиболее распространенным механизмом возникновения стафилококковых заболеваний, включая следующее:
Иногда стафилококками продуцируются множественные экзотоксины. Некоторые имеют локальные проявления; другие вызывают выработку цитокина из определенных Т-клеток, что ведет к серьезным системным поражениям (например, поражения кожи, шок, недостаточность органа, смерть). Лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL) является токсином, продуцируемым штаммами, инфицированными определенным бактериофагом. Лейкоцидин Пантон-Валентайна, как правило, присутствует в штаммах бытового метициллин резистентного стафилококка S. aureus (БМРЗС) и считается, что он опосредует способность к формированию некрозов; однако этот эффект не был доказан.
Токсин-опосредованные стафилококковые заболевания включают следующие:
Упомянутые ниже инфекции и нарушения обсуждаются далее в РУКОВОДСТВЕ.
Стафилококковая бактериемия
S. aureus вызывает бактериемию, которая часто приводит к появлению метастатических очагов инфекции, может возникнуть от инфекции S. aureus любой локализации, но особенно часто – от инфекции, связанной с присутствием внутрисосудистых катетеров или других инородных тел. Может также проявляться без какой-либо четко выявленной первичной локализации.
S. epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки чаще вызывают внутрибольничную бактериемию, связанную с наличием внутрисосудистых катетеров и других инородных тел, так как они могут образовывать биопленки на этих материалах.
Стафилококковая бактериемия является основной причиной заболеваемости (особенно удлинения периода госпитализации) и смертности среди ослабленных пациентов.
Стафилококковые инфекции кожи
Инфекция кожи – наиболее распространенная форма стафилококкового заболевания. Поверхностные инфекции могут быть диффузными, с везикулярными пустулами, покрытыми коркой (импетиго), иногда в виде флегмоны или очаговыми с узловыми абсцессами (фурункулы и карбункулы). Более глубокие кожные абсцессы также широко распространены. Могут встречаться тяжелые некротизирующие инфекции кожи.
Изображение предоставлено Thomas Habif, MD.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Изображение предоставлено Thomas Habif, MD.
Изображение предоставлено Thomas Habif, MD.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Изображение предоставлено Thomas Habif, MD.
Стафилококки обычно являются причиной раневых и ожоговых инфекций, послеоперационных раневых инфекций и мастита или абсцесса груди у кормящих матерей.
Стафилококковые неонатальные инфекции
Неонатальные инфекции обычно появляются у детей в течение 4 недель после рождения и включают:
Повреждения кожи с шелушением или без него
Стафилококковая пневмония
Негоспитальная пневмония встречается нечасто, но может развиться у пациентов с одной или несколькими из следующих характеристик:
Грипп
Хронические бронхолегочные или другие заболевания с высоким уровнем риска
Кортикостероидная или иммуносупрессивная терапия
Постоянные внутривенные катетеры для домашней парентеральной терапии или гемодиализа
Внутривенное использование наркотиков
Стафилококковая пневмония может быть первичной инфекцией, а также следствием гематогенного распространения инфекции S. aureus из других частей тела (например инфицирование внутривенного катетера, эндокардит, инфекция мягких тканей) или инъекционной наркомании. Однако S. aureus является частой причиной развития внутрибольничной пневмонии, включая пневмонию, ассоциированную с ИВЛ.
Стафилококковая пневмония иногда характеризуется формированием абсцессов легких, сопровождаемых быстрым развитием пневматоцеле и эмпиемы. Внебольничный МРЗС часто является причиной развития тяжелой некротизирующей пневмонии.
Стафилококковый эндокардит
Может развиться эндокардит, особенно у людей, употребляющих инъекционные наркотики и у пациентов с искусственными клапанами сердца. Поскольку частота использования внутрисосудистых катетеров и имплантаций сердечных устройств увеличилась, S. aureus стал ведущей причиной бактериального эндокардита.
Эндокардит, вызванный S. aureus, является острым фебрильным заболеванием, которое часто сопровождается формированием висцеральных абсцессов, эмболий, перикардита, подногтевых петехий, кровоизлияний в конъюнктиву глаза, пурпуры, шумов в сердце, перивальвулярного абцесса, нарушения проводимости и сердечной недостаточности, как следствие вторичного повреждения клапанов сердца.
Стафилококковый остеомиелит
Остеомиелит встречается наиболее часто у детей, вызывая озноб, лихорадку и боль поражённой кости. Впоследствии и мягкие ткани над зоной поражения становятся красными и отечными. Может наблюдаться суставная инфекция, что часто приводит к суставному выпоту, предполагая септический артрит, а не остеомиелит. Большинство инфекций позвонков и межпозвоночных дисков у взрослых связаны с S. aureus.
Стафилококковый инфекционный артрит
Заражение суставов обычно происходит гематогенным путём, но инфекция также может быть вызвана распространением ее из очага полиомиелита, травмой или прямым инфицированием непосредственно во время операции на суставах. Протезы суставов особенно склонны к инфицированию. Стафилококковая инфекция эндопротеза сустава, возникающая в течение нескольких месяцев после имплантации, обычно является следствием инфицирования во время операции, тогда как инфекции, возникающие более чем через 12 месяцев после операции, вероятнее всего, связаны с гематогенным распространением. Хотя и в этом случае инфицирование может быть вызвано теми микроорганизмами, которые случайно попали в протез во время имплантации и оставались там в неактивном состоянии, а клинически проявились только через несколько месяцев.
Стафилококковый синдром токсического шока
Синдром стафилококкового токсического шока может быть следствием применения вагинальных тампонов и других приспособлений или осложнением любого типа инфекции S. aureus (например послеоперационная раневая инфекция, ожоговые инфекции, инфекции кожи). Хотя большинство случаев связано с метициллин-чувствительным S. aureus (MSSA), случаи, связанные с МРЗС, становятся все более частыми.
Стафилококковый синдром ошпаренной кожи
Стафилококковый синдром ошпаренной кожи вызывается несколькими токсинами, так называемыми эксфолиатинами, и проявляется как детский эксфолиативный дерматит, характеризующийся крупными волдырями и шелушением верхнего слоя кожи. В конечном счёте происходит эксфолиация. Синдром "ошпаренной кожи" наиболее часто встречается у младенцев и детей < 5 лет.
Стафилококковое пищевое отравление
Стафилококковое пищевое отравление вызывается употреблением в пищу инфицированных стафилококками продуктов питания (устойчивый к высокой температуре стафилококковый энтеротоксин). Пища может быть заражена стафилококковыми носителями или людьми с выраженными заболеваниями кожи. В пище, недостаточно термически обработанной или оставленной при комнатной температуре, стафилококки активно размножаются и вырабатывают энтеротоксин. Многие продукты могут служить питательной средой, не изменяя при этом своих органолептических свойств (вкус и запах). Тяжелая тошнота и рвота начинаются спустя 2–8 часов после приема пищи, как правило, сопровождаемыми спазмами брюшной полости и диареей. Приступ непродолжительный, часто составляет < 12 часов.
Диагностика стафилококковых инфекций
Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды
Диагноз стафилококковой инфекции устанавливается после бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, и посевов инфицированного материала на питательные среды.
Необходимо провести тесты на восприимчивость, поскольку метициллин-резистентные микроорганизмы теперь повсеместно распространены и требуют альтернативной терапии.
Если подозревается стафилококковый синдром ошпаренной кожи, то следует провести посевы крови, мочи, носоглотки, отделяемого пупочного кольца, пораженной кожи или любого подозреваемого очага инфекции; интактные волдыри являются асептическими. Хотя диагноз обычно ставится клинически, биопсия зараженной кожи может помочь подтвердить диагноз.
Стафилококковое пищевое отравление обычно предполагают из-за регистрации однотипных случаев инфекции (например, в пределах семьи, среди посетителей массовых социальных учреждений или ресторанов). Подтверждение (как правило, отделом здравоохранения) подразумевает выделение стафилококков в подозрительной пище и иногда анализ на наличие энтеротоксинов.
При остеомиелите рентгенологические изменения могут не проявиться до 10–14 дней болезни, и размягчение кости, и периостальная реакция могут не выявляться и дольше. Отклонения по МРТ, КТ или сканирование радионуклида кости часто становятся очевидными раньше. Биопсия кости (открытая или перкутатная) должна быть проведена для идентификации патогена и анализа антибиотикорезистентности.
Эпидемиологический надзор за МРЗС в медицинских учреждениях
В некоторых учреждениях, которые имеют высокую распространенность внутрибольничных инфекций, вызванных метициллин-резистентными S. aureus (МРЗС), обычно проводят скрининг госпитализированных пациентов на наличие МРЗС (активный надзор) с использованием лабораторных экспресс-методов для анализа мазков из полости носа. Некоторые учреждения проводят скрининг только пациентов из группы высокого риска (например, поступивших в отделение интенсивной терапии, имевших инфекцию МРЗС в анамнезе, или тех, кто собирается подвергнуться сосудистой, ортопедической или кардиохирургической операции).
Быстрая идентификация МРЗС:
позволяет произвести изоляцию контактных носителей и, в случае необходимости предоперационной антибиотикопрофилактики против кожных микроорганизмов, назначить ванкомицин как часть их курса лечения
уменьшает распространение метициллин-устойчивого S.aureus (МРЗС)
может снизить частоту внутрибольничных инфекций МРЗС
Было показано, что у пациентов с пневмонией тестирование с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на колонизацию МРЗС в ноздрях имеет отрицательную прогностическую ценность > 95% при МРЗС-инфекции легких и, следовательно, может быть информативным при лечении антибиотиками.
Лечение стафилококковых инфекций
Местные меры (например, санация раны, удаление катетеров)
Антибиотики выбираются с учетом тяжести заболевания и результатов антибиотикограммы
Лечение стафилококковых инфекций включает дренирование абсцесса, санацию некротических тканей, удаление инородных тел (включая внутрисосудистые катетеры) и использование антибиотиков (см. таблицу Антибиотикотерапия стафилококковых инфекций у взрослых).
Первоначальный выбор и дозировка антибиотиков зависят от
локализации инфекции
тяжести заболевания
вероятности того, что задействованы резистентные штаммы
Таким образом, необходимо иметь данные о циркуляции антибиотикорезистентных штаммов в определенном регионе для стартовой терапии (и в конечном счете знать фактическую антибиотикочувствительность выделенного микроорганизма).
Лечение токсин-опосредованного стафилококкового заболевания (самым тяжелым из которых является синдром токсического шока) подразумевает деконтаминацию токсин-продуцирующих областей (ревизия хирургических ран, некрэктомия, промывание), интенсивную терапию (включая внутривенное введение жидкостей, вазопрессоры и респираторную поддержку), коррекцию водно-электролитного баланса и антибактериальные препараты. Доказательства in vitro подтверждают эффективность комбинации перорального применения бета-лактамазорезистентного, антистафилококкового антимикробного агента (например, нафциллина, оксациллина, ванкомицина) и ингибитора синтеза белка (например, клиндамицина и линезолида). В тяжелых случаях оправдано применение внутривенного иммуноглобулина.
Антибиотикорезистентность
Многие стафилококковые штаммы продуцируют пенициллиназу, фермент, который инактивирует некоторые бета-лактамные антибиотики; эти штаммы являются резистентными к пенициллину G, ампициллину, амоксициллину и противопсевдомонадному пенициллину (например, пиперациллин).
Внебольничные штаммы часто чувствительны к пенициллиназа-резистентным пенициллинам (например, метициллину, оксациллину, нафциллину, клоксациллину, диклоксациллину), цефалоспоринам, карбапенемам (например, имипенему, меропенему, эртапенему), тетрациклинам, макролидам, фторхинолонам, триметоприму/сульфаметоксазолу (TMP/SMX), гентамицину, ванкомицину и тейкопланину.
Изоляты МРЗСстали повсеместно распространены, особенно в стационарах. Штаммы МРЗС устойчивы ко всем бета-лактамным антибиотикам, включая большинство цефалоспоринов и карбапенемов. Однако они могут быть восприимчивы к новейшему классу МРЗС-активных цефалоспоринов (например, цефтаролин, цефтобипрол [не доступен в Соединенных Штатах]). Госпитальный МРЗС также обычно резистентен ко многим другим антибиотикам, включая эритромицин, клиндамицин и фторхинолоны. Кроме того, метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (CA-МRSA), распространившийся в отдельных общинах, появился за последние несколько лет в большинстве географических регионов. Как правило, внебольничные МРЗС обладают меньшей резистентностью ко многим антибиотикам, в отличие от внутрибольничных. Эти штаммы, хотя и резистентные к большинству бета-лактамов, часто чувствительны к TMP/SMX, тетрациклинам (миноциклину, доксициклину) и часто чувствительны к клиндамицину, однако есть возможность развития резистентности к клиндамицину у штаммов с индуцируемой устойчивостью к эритромицину (лаборатории могут называть эти штаммы D-положительными).
Ванкомицин эффективен против большинства МРЗС, иногда с добавлением рифампина и аминогликозидов при некоторых серьезных инфекциях (например, остеомиелит, инфекции протезированного сустава, эндокардит искусственного клапана). Альтернативный антибиотик (даптомицин, линезолид, тедизолид, далбаванцин, оритаванцин, телаванцин, тигециклин, омадациклин, лефамулин, эравациклин, делафлоксацин, хинупристин/дальфопристин, TMP/SMX, возможно цефтаролин) следует рассматривать при лечении метициллин-резистентных штаммов S. аureus с МИК (минимальная ингибирующая концентрация) ванкомицина ≥ 1,5 мкг/мл.
В США появились ванкомицин-резистентные (ВРЗС [VRSA]; МИК ≥ 16 мкг/мл) штаммы и штаммы со средней чувствительностьюS. aureus к ванкомицину (ЗССЧВ [VISA]; МИК 4–8 мкг/мл). Эти микроорганизмы требуют применения линезолида, тедизолида, хинупристина/дальфопристина, даптомицина, TMP/SMX, делафлоксацина, оритаванцина или цефтаролина. Дальбаванцин и телаванцин обладают активностью в отношении Staphylococcus aureus, обладающий промежуточной чувствительностью к ванкомицину (VISA), но малоактивны в отношении к Staphylococcus aureus, резистентному к ванкомицину (VRSA). Оритаванцин активен как против VISA, так и против VRSA.
Поскольку распространённость метициллин-резистентных штаммов S. аureus увеличилась, инициальная терапия тяжелых стафилококковых инфекций (особенно тех, которые возникают в стенах учреждений здравоохранения) должна включать антибиотик с высокой активностью против метициллин-резистентного S. аureus. Таким образом, подходящими антибиотиками являются:
Для доказанных или подозреваемых инфекций кровотока– ванкомицин или даптомицин
Для пневмонии – ванкомицин, телаванцин или линезолид (т к даптомицин не проявляет должной активности в легких)
В таблице Антибиотикотерапия стафилококковых инфекций у взрослых резюмируется информация о вариантах лечения.
Профилактика стафилококковых инфекций
Соблюдение правил асептики и антисептики (например, тщательное мытье рук между осмотрами пациентов, стерилизация оборудования общего пользования) помогают снизить частоту распространения инфекции в медицинских учреждениях.
К пациентам с резистентными микроорганизмами должны быть применены строгие меры изоляции до тех пор, пока их инфекция не будет вылечена. Бессимптомные носители S. aureus в полости носа не требуют изоляции, если только штамм не является МРЗС или не является предполагаемым источником вспышки. Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) рекомендуют помещать пациентов, колонизированных или инфицированных метициллин-устойчивым золотистым стафилококком (МРЗС), в отдельные палаты и соблюдать меры предосторожности при контакте с ними в условиях обеспечения интенсивной терапии с соблюдением строгих мер изоляции (см. Стратегии профилактики вспышки стафилококковых инфекций кровотока в учреждениях экстренной медицинской помощи [Strategies to Prevent Hospital-onset Staphylococcus aureus Bloodstream Infections in Acute Care Facilities]).
Междисциплинарные клинические рекомендации по антибиотикопрофилактике перед некоторыми видами хирургических вмешательств предполагают, что большинству пациентов может быть дана одна доза антибиотика парентерально незадолго до операции (1). При большинстве процедур применяется цефазолин. Тем не менее пациентам с колонизацией МРЗС, подтвержденной результатами культурального исследования или полимеразной цепной реакции (ПЦР), следует добавить ванкомицин (2).
Стафилококковое пищевое отравление может быть предотвращено соответствующим приготовлением пищи. Изоляция пациентов со стафилококковыми инфекциями кожи еда должна немедленно употребляться в пищу или храниться в холодильнике, но не при комнатной температуре.
Деколонизация носителей МРЗС
S. aureus требует повторного лечения практически у 50% носителей и часто становится устойчивым. Некоторым носителям МРЗС (например перед ортопедическим оперативным вмешательством, пациентам сосудистой и сердечно-сосудистой хирургии) некоторые эксперты рекомендуют проведение назальной деколонизации с использованием мази мупироцина 2 раза в день в течение 5-10 дней и топической деколонизации поверхности тела раствором антисептика (например хлоргексидина) или ванны с хлорсодержащим антисептиком (хлорная известь) (в концентрации около 5 мл/л) в течение 5-14 дней.
Доказано, что местное назальное введение мупироцина в некоторой степени эффективно для снижения инфекции МРЗС у госпитализированных пациентов (например, у пациентов в отделениях интенсивной терапии, у которых планируется проведение крупных операций). Несмотря на появление резистентности к мупироцину, крупное исследование показало 30-процентное снижение риска инфицирования МРЗС после выписки в течение 1 года у пациентов, которые были колонизированы МРЗС и которым проводили деколонизацию в течение 5 дней 2 раза в месяц в течение 6 месяцев. Каждый 5-дневный режим деколонизации включал 2% назальный мупироцин 1 раз в день, 4% хлоргексидиновую ванночку или орошение 1 раз в день и полоскание рта 0,12% хлоргексидином 2 раза в день (1).
Справочные материалы по профилактике
1. Huang SS, Singh R, McKinnell JA, et al: Decolonization to reduce postdischarge infection risk among MRSA carriers. N Engl J Med 380:638–650, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1716771
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 14(1):73–156, 2013. doi: 10.1089/sur.2013.9999
Основные положения
Staphylococcus aureus является наиболее опасным штаммом стафилококков.
Большинство стафилококковых заболеваний связаны с прямой инвазией в ткани и вызывают инфекции кожи и мягких тканей, внутривенных инфекций катетера, пневмонии, эндокардита и остеомиелита.
Некоторые штаммы продуцируют токсин, который может вызвать синдром токсического шока, синдром ошпаренной кожи или пищевое отравление.
Метициллин-резистентные штаммы распространены повсеместно, а ванкомицин-резистентные штаммы характерны для США.
Выбор препарата зависит от причины и локализации инфекции, а также от особенностей резистентности, свойственных определенной местности или популяции.
