Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Острая боль в животе

Авторы:

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Проверено/пересмотрено апр 2023
Ресурсы по теме

Боль в животе – часто встречающийся симптом, который не всегда имеет очень важное значение. Однако острая и выраженная боль практически всегда служит признаком заболевания органов брюшной полости. Она может быть единственным показанием к хирургическому вмешательству и требует принятия оперативных решений: при некоторых состояниях гангрена и перфорация пищеварительного тракта Острая перфорация желудочно-кишечного тракта Перфорация может происходить на любом уровне желудочно-кишечного тракта; при этом содержимое желудка или кишечника поступает в полость брюшины. Причины различны. Клинические симптомы развиваются... Прочитайте дополнительные сведения Острая перфорация желудочно-кишечного тракта может наступать в течение < 6 часов от момента возникновения симптомов (в частности, после прекращения кровотока вследствие странгуляционной непроходимости или артериальной эмболии). Боль в животе – особенно важный симптом у детей и лиц старческого возраста, при ВИЧ-инфекции и приеме иммуносупрессоров (в т.ч. кортикостероидов).

Описания боли в животе в учебниках несколько ограничены по информативности, т.к. реакция на боль у людей различна. Некоторые, особенно пожилые, переносят ее стоически, другие преувеличивают. У младенцев, маленьких детей и пациентов старческого возраста сложно установить локализацию боли.

Термин острый живот является собирательным по отношению к абдоминальным симптомам и признакам такой степени тяжести или значимости, при которых должно рассматриваться проведение хирургического вмешательства.

Патофизиология острой абдоминальной боли

Висцеральная боль происходит из внутренних органов, получающих автономную иннервацию, при этом ощущение боли возникает преимущественно при растяжении или спазме мышечного слоя и отсутствует при парезах, разрывах, местном раздражении. Висцеральная боль, как правило, неопределенного характера, ноющая, сопровождается тошнотой. Она неотчетливо локализована и тяготеет к областям, соответствующим эмбриональному происхождению пораженного отдела. Боль со стороны верхних отделов (желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы) локализуется в верхнем отделе живота. Боль со стороны средних отделов (тонкой кишки, проксимальной части толстой кишки и аппендикса) локализуется периумбиликально. Боль со стороны дистальных отделов (дистальная часть толстой кишки и мочеполовых путей) локализуется в нижней части живота.

Соматическая боль происходит из париетальной брюшины, получающей соматическую иннервацию, при этом ощущение боли возникает преимущественно при раздражении инфекционными, химическими и другими воспалительными факторами. Соматическая боль имеет острый характер и отчетливую локализацию.

Иррадиирующая боль боль в отдаленных от основного источника участках, которая объясняется конвергенцией нервных волокон на уровне спинного мозга. Типичные примеры иррадиирующей боли – боль в правой лопатке при билиарной колике, боль в паху при почечной колике, боль в плече при раздражении диафрагмы скоплением крови или очагом инфекции.

Перитонит

Перитонит – воспаление брюшинного покрова.

Наиболее частая причина – перфорация желудочно-кишечного тракта Острая перфорация желудочно-кишечного тракта Перфорация может происходить на любом уровне желудочно-кишечного тракта; при этом содержимое желудка или кишечника поступает в полость брюшины. Причины различны. Клинические симптомы развиваются... Прочитайте дополнительные сведения Острая перфорация желудочно-кишечного тракта , сопровождающаяся непосредственным химическим раздражением, вслед за которым через короткое время присоединяется инфекция кишечными микроорганизмами. Также, перитонит может быть результатом любого процесса в брюшной полости, обусловленного выраженным воспалением (например, при апендиците Аппендицит Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических... Прочитайте дополнительные сведения Аппендицит , дивертикулите Дивертикулит толстого отдела кишечника Дивертикулит – воспаление дивертикула с инфекцией или без нее, которое может приводить к развитию флегмоны стенки кишечника, перитониту, перфорации, образованию фистулы или абсцессу. Основной... Прочитайте дополнительные сведения Дивертикулит толстого отдела кишечника , странгуляционной кишечной непроходимости кишечная непроходимость; Кишечная непроходимость – значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника... Прочитайте дополнительные сведения кишечная непроходимость; , панкреатите Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит... Прочитайте дополнительные сведения , воспалительных заболеваний тазовых органов Воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) Под воспалительными заболеваниями органов таза (ВЗОТ) подразумевают полимикробное инфекционные поражения верхних отделов генитального тракта: шейки матки, матки, маточных труб, яичников; может... Прочитайте дополнительные сведения , мезентеральной ишемии Острая ишемия брыжейки Острая ишемия брыжейки отражает нарушение кровотока в сосудах кишечника вследствие эмболии, тромбоза или недостаточного притока крови. Ишемия сопровождается выбросом медиаторов, воспалением... Прочитайте дополнительные сведения Острая ишемия брыжейки ).

Барий вызывает формирование развитие перитонита; его не следует давать при подозрении на перфорацию желудочно-кишечного тракта. Безопасно использовать водорастворимый контраст.

Перитонеосистемные шунты, дренажи и диализные катетеры в полости брюшины, скопление асцитической жидкости предрасполагают к инфекционному перитониту.

Перитонит сопровождается пропотеванием жидкости в полость брюшины и просвет кишечника, развитием тяжелой дегидратации и электролитных нарушений. Быстро развивается острый респираторный дистресс-синдром Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 (См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)). Заполнение... Прочитайте дополнительные сведения Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) у взрослых. Затем развиваются почечная и печеночная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. В течение ближайших дней без лечения наступает летальный исход.

Этиология острой боли в животе

Многие заболевания органов брюшной полости вызывают боль в животе (см. рисунок ). Некоторые из них не опасные, однако другие являются жизнеугрожающими, в таких случаях необходимо быстро установить диагноз и провести хирургическое лечение. К последним относятся разрыв аневризмы брюшной аорты Аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА) Диаметр брюшной аорты ≥ 3 см обычно свидетельствует о наличии аневризмы брюшной аорты. Причина многофакторная, но часто присутствует атеросклероз. Большинство аневризм растут медленно (~10%... Прочитайте дополнительные сведения Аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА) (АБА), перфорация полого органа, мезентериальная ишемия Острая ишемия брыжейки Острая ишемия брыжейки отражает нарушение кровотока в сосудах кишечника вследствие эмболии, тромбоза или недостаточного притока крови. Ишемия сопровождается выбросом медиаторов, воспалением... Прочитайте дополнительные сведения Острая ишемия брыжейки , прервавшаяся эктопическая беременность Эктопическая беременность Внематочная беременность — это имплантация плода в место, отличное от эндометриальной выстилки полости матки, т.е. в фаллопиеву трубу, рог матки, шейку матки, яичник, брюшную или тазовую полость... Прочитайте дополнительные сведения . В определенных ситуациях (например, при кишечной непроходимости кишечная непроходимость; Кишечная непроходимость – значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника... Прочитайте дополнительные сведения кишечная непроходимость; , аппендиците Аппендицит Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических... Прочитайте дополнительные сведения Аппендицит , тяжелом остром панкреатите Острый панкреатит Острый панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы (иногда и прилегающих тканей). Наиболее распространенные триггерные механизмы – камни в желчных протоках и злоупотребление алкоголем... Прочитайте дополнительные сведения Острый панкреатит ) также складывается опасная, практически неотложная, ситуация. Боль в животе может наблюдаться при некоторых экстраабдоминальных заболеваниях (см. таблицу Экстраабдоминальные причины абдоминальной боли []).

Локализация боли в животе и ее возможные причины

Локализация боли в животе и ее возможные причины
Таблица

Боль в животе у новорожденных, младенцев и детей младшего возраста может иметь разнообразные причины, которые не встречаются у взрослых. Эти причины включают в себя:

Обследование при острой боли в животе

Исследование пациента при небольшой выраженности боли и ее высокой интенсивности проводится по единому плану, но при интенсивной боли лечебные мероприятия нередко проводятся одновременно с исследованием, и уже на ранней стадии необходима консультация хирурга. Сбор анамнеза и физикальное исследование, как правило, позволяют значительно сузить круг диагностического поиска, а для постановки окончательного диагноза требуется обоснованное проведение тех или иных лабораторных и инструментальных исследований. Вначале следует исключить жизнеугрожающие состояния.

У пациентов в тяжелом состоянии, с интенсивной болью нередко прибегают к эксплоративной лапаротомии как наиболее информативному методу диагностики.

При нетяжелом состоянии наилучшей тактикой может быть внимательное наблюдение и обследование.

Анамнез

Тщательно собранный анамнез обычно указывает на диагноз (см. таблицу ). Особую важность имеет уточнение локализации боли (см. рисунок ), ее характеристик, появление сходных симптомов в прошлом и анализ сопутствующих симптомов. Наличие таких сопутствующих проявлений, как изжога, тошнота, рвота, диарея, запор, желтуха, мелена, гематурия, рвота с кровью, потеря веса, примесь слизи или крови в кале, помогает определить план дальнейшего обследования.

Лекарственный анамнез должен включать детали, касающиеся рецептурных препаратов и употребления запрещенных веществ, а также алкоголя. Многие препараты вызывают расстройства желудочно-кишечного тракта. Преднизолон и иммуносупрессанты подавляют развитие воспалительного ответа при перфорации и перитоните, что определяется меньшей выраженностью боли и болезненности при пальпации, или меньшим лейкоцитозом, чем можно было бы ожидать в данной ситуации. Прием антикоагулянтов повышает риск кровотечения и образования гематом. Употребление алкоголя предрасполагает к развитию панкреатита.

Таблица

Необходимо принять во внимание перенесенные заболевания, операции на брюшной полости.

Женщин следует спросить, беременны ли они или могут ли они быть беременными.

Объективное обследование

Важно оценить общий вид пациента. При спокойном, довольном выражении лица наличие серьезных заболеваний маловероятно; ситуация обратная при наличии тревоги, бледности, повышенной потливости, выражении страдания. Необходимо оценить артериальное давление, пульс, сознание и другие признаки, характеризующие состояние кровотока. Однако самое пристальное внимание следует уделить исследованию живота – начиная с осмотра и аускультации, затем переходя к пальпации и перкуссии. Важно проводить ректальное исследование и исследование тазовых органов (у женщин) для определения мест болезненности, объемных образований, выделения крови.

Пальпацию начинают острожно, с области, наиболее отдаленной от места максимально ощущаемой боли; оценивают места наибольшей болезненности, наличие признаков раздражения брюшины (мышечной защиты, ригидности и «рикошетной болезненности» – симптома Щеткина – Блюмберга), объемных образований. Симптом мышечной защиты представляет собой непроизвольное напряжение мышц брюшной стенки. Такое напряжение не возникает быстро и не исчезает за короткое время, как это бывает при произвольном напряжении мышц у эмоциональных или тревожных пациентов. «Рикошетная болезненность» – реакция вздрагивания пациента в ответ на боль после быстрого убирания руки врача. Область паха и послеоперационных рубцов следует пальпировать на предмет выявления грыж Грыжи брюшной стенки Грыжа брюшной стенки представляет собой протрузию содержимого брюшной полости в местах приобретенной или врожденной слабости или дефектов брюшной стенки. Грыжи могут протекать бессимптомно,... Прочитайте дополнительные сведения Грыжи брюшной стенки .

Тревожные симптомы

Определенные признаки указывают на наличие тяжелой патологии:

  • интенсивная боль;

  • признаки шока (тахикардия, гипотензия, потливость, спутанность сознания);

  • признаки перитонита;

  • Вздутие живота

Интерпретация результатов

Вздутие живота, особенно при наличии послеоперационных рубцов, тимпаническом характере перкуторного звука и усилении перистальтических шумов или урчании, переливании в животе в период нарастания боли, убедительно свидетельствует о наличии кишечной непроходимости кишечная непроходимость; Кишечная непроходимость – значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника... Прочитайте дополнительные сведения кишечная непроходимость; .

Интенсивная боль при ослаблении перистальтических шумов у пациента, старающегося занимать неподвижное положение, указывает на перитонит Перитонит Боль в животе – часто встречающийся симптом, который не всегда имеет очень важное значение. Однако острая и выраженная боль практически всегда служит признаком заболевания органов брюшной полости... Прочитайте дополнительные сведения ; место болезненности помогает определить характер патологии (например, болезненность в правом верхнем квадранте указывает на вероятный холецистит, в правом нижнем квадранте – на аппендицит Аппендицит Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических... Прочитайте дополнительные сведения Аппендицит ), однако это не всегда имеет диагностическую ценность.

Экхимозы в реберно-позвоночных углах (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Куллена) указывают на геморрагический панкреатит Острый панкреатит Острый панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы (иногда и прилегающих тканей). Наиболее распространенные триггерные механизмы – камни в желчных протоках и злоупотребление алкоголем... Прочитайте дополнительные сведения Острый панкреатит , однако эти признаки не обладают достаточной чувствительностью.

Анамнез часто наводит на верную мысль (см. таблицу ). Слабо или умеренно выраженная боль при наличии активной перистальтики нормальной звучности указывает на нехирургический характер патологии (например, гастроэнтерит Обзор гастроэнтеритов Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических... Прочитайте дополнительные сведения ), однако может быть ранним признаком более серьезной патологии. Если пациент тщетно предпринимает попытки найти положение, облегчающее боль, наболее вероятно обструктивное происхождение боли (например, почечная или желчная колика).

Указания на перенесенное хирургическое вмешательство может свидетельствовать о спаечной непроходимости.

При инфекции ВИЧ более вероятно наличие инфекционной патологии.

Обследование

План обследования строится исходя из клинических данных.

  • Всем женщинам детородного возраста необходимо проводить мочевой тест на беременность

  • Выбор методов визуализации основывается на предполагаемом диагнозе

Как правило, проводятся стандартные исследования (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи), которые, однако, обладают недостаточной информативностью вследствие низкой специфичности; при тяжелой патологии возможны нормальные результаты анализов. Отклонения показателей подчас не дают конкретной диагностической информации; они могут фиксироваться и в отсутствие выраженной патологии (а в общем анализе мочи при самых различных состояниях может отмечаться пиурия или гематурия). Исключение составляет сывороточная липаза, повышение которой с высокой достоверностью указывает на наличие острого панкреатита.

Анализ мочи на беременность у постели пациента должен быть проведен для всех женщин детородного возраста, потому что отрицательный результат позволяет исключить разрыв маточной трубы при эктопической беременности.

При подозрении на перфорацию или непроходимость следует провести рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях и рентгенографию грудной клетки в вертикальном положении (для пациентов, не способных сохранять вертикальное положение, – рентгенографию брюшной полости в положении на левом боку, грудной клетки – в передне-задней проекции). При других состояниях обзорная рентгенография редко дает диагностически ценную информацию, и необходимости в ее обязательном проведении нет.

Ультразвуковое исследование проводится при подозрении на заболевания желчевыводящих путей или внематочную беременность (с помощью трансвагиального датчика), а также у детей при подозрении на аппендицит. С помощью УЗИ можно обнаружить аневризму брюшной аорты, но нельзя надежно судить о ее разрыве.

Спиральная КТ без контрастирования – метод выбора при подозрении на мочекаменную болезнь. КТ с пероральным и внутривенным контрастированием имеет диагностическую ценность у 95% пациентов с выраженной болью в животе и существенно снижает частоту проведения лапаротомии без необходимости. Однако при наличии определенных симптомов не следует прибегать к сложным методам визуализации, чтобы не откладывать проведение хирургического вмешательства.

Лечение острой боли в животе

Многие клиницисты считают, что устранение боли может исказить результаты осмотра и наблюдения пациента и привести к ошибочной диагностике. Все же внутривенное введение анальгетиков в умеренной дозе (например, фентанила 50–100 мкг, морфина 4–6 мг) не искажает симптоматику и в то же время облегчает обследование пациента путем уменьшения тревоги и дискомфорта.

Основные положения

  • Необходимо в первую очередь исключить жизнеугрожающие состояния.

  • Необходимо исключить наличие беременности у женщин детородного возраста.

  • Следует целенаправленно оценивать признаки перитонита, шока, непроходимости.

  • Анализы крови обладают низкой информативностью.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ