Боль в области таза — распространенный симптом у женщин. Они, как правило, имеют иную этиологию, чем вульварная или вагинальная боль. Полость таза содержит кишечник, мочевой пузырь и нижнюю часть мочеточников и окружена мышцами, соединительной тканью и костями. Тазовая боль может исходить из любой из этих структур.
Тазовые боли могут быть острыми или хроническими; боль, которая сохраняется > 6 месяцев, считается хронической. Хроническая боль часто связана с отрицательными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, а также с симптомами, свидетельствующими о дисфункции нижних мочевых путей, половой системы, кишечника, тазового дна, миофасциальной или гинекологической дисфункции (1).
Справочные материалы
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin Summary, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):744-746. doi:10.1097/AOG.0000000000003717
Этиология тазовой боли у женщин
Тазовая боль может исходить из женских репродуктивных органов (шейки матки, матки, яичников, фаллопиевых труб) или других структур в брюшной полости (кишечника, мочевыводящих путей, мышц тазового дна или соединительной ткани, брюшины).
Гинекологические расстройства
Некоторые гинекологические заболевания (см. таблицу Некоторые гинекологические причины боли в области таза) могут быть причиной циклической тазовой боли (т. е. боли, повторяющиеся в одну и ту же фазу каждого менструального цикла). В других случаях боль постоянная или периодическая, но не связана с менструацией. Кроме того, начало боли (внезапное или постепенное) и тип боли (например, острая, схваткообразная) могут помочь определить причину.
В целом наиболее распространенные причины тазовых болей включают в себя:
Объемное образование в области придатков матки, иногда с разрывом или перекрутом
Фибромиомы матки обычно не вызывают боли, но боль возможна, если они давят на окружающие структуры, способствуют дисменорее или подвергаются дегенеративным изменениям.
Другие причины женской тазовой боли включают тазовые спайки, синдром остаточного яичника или гинекологические злокачественные новообразования.
Некоторые гинекологические причины тазовой боли
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Циклическая боль, связанная с менструацией | ||
Тупая или спастическая боль за несколько дней до или в начале менструации, часто с головной болью, тошнотой, запором, диареей или мочеиспусканием Симптомы обычно достигают пика через 24 часа, но иногда сохраняются в течение 2-3 дней после начала менструации | Сбор анамнеза и физикальное обследование Для исключения других причин проводится трансвагинальное УЗИ | |
Дисменорея или тазовая боль, не связанная с менструацией; боль может быть от легкой до сильной Классическая триада симптомов, включающая дисменорею, диспареунию и бесплодие; иногда болезненная дефекация На поздних стадиях заболевания при обследовании органов малого таза выявляется неправильное положение шейки или тела матки, болезненные узелки в позадиматочной пространстве, неподвижная матка или придатки или неподвижное объемное образование в области придатков (эндометриома). | Гинекологическое обследование Лапароскопическая биопсия (золотой стандарт) Трансвагинальное УЗИ или МРТ перед лапароскопией или если лапароскопия невозможна (из-за отсутствия помещения или хирурга) В редких случаях — лапаротомия, сигмоидоскопия или цистоскопия | |
Дисменорея или тазовая боль, не связанная с менструацией; боль может быть от легкой до сильной | Трансвагинальное УЗИ При неэффективности УЗИ — МРТ Патологические явления после гистерэктомии | |
Боли во время овуляции | Внезапное появление сильной, острой боли продолжительностью 1-2 дня в середине цикла (во время овуляции) Иногда легкое мажущее влагалищное кровотечение | Сбор анамнеза и физикальное обследование Для исключения других причин проводится трансвагинальное УЗИ |
Постоянная или периодическая боль, не связанная с менструацией | ||
Опухолевое образование придатков (доброкачественная или злокачественная опухоль или другой тип опухоли) | Тупая постоянная односторонняя боль Пальпируемое образование в области таза | Трансвагинальная ультрасонография При необходимости — дополнительные исследования, такие как опухолевые маркеры или КТ брюшной полости и таза, или МРТ |
Разрыв кисты яичника | Острый приступ тазовой боли, наиболее сильный в начале и часто уменьшающийся в течение нескольких часов, может быть связан с половым актом Ассоциирован с вагинальным кровотечением, тошнотой, рвотой или перитонеальными знаками | Трансвагинальная ультрасонография ОАК (при подозрении на обильное кровотечение) |
Внезапная сильная, односторонняя боль, иногда коликообразная (периодический перекрут) Часто с тошнотой, рвотой, перитонеальными симптомами и болезненностью при смещении шейки Обычно увеличение яичника > 5 см из-за опухолевого образования или стимуляции яичников | Трансвагинальное УЗИ с цветным допплеровским исследованием Лапароскопия | |
Постепенное появление тазовой боли; иногда диспареуния Иногда лихорадка Могут наблюдаться болезненность шейки матки и смещении, болезненность в яичниках и слизисто-гнойные выделения из шейки В редких случаях — опухолевидные образования в области придатков (тубо-овариальный абсцесс) | Гинекологическое обследование Тестирование на гонорею и хламидии, ОАК и анализ мочи или посев образца мочи на микрофлору Трансвагинальная ультрасонография | |
Острая дегенерация миомы матки | Внезапный приступ умеренной или сильной боли Иногда влагалищное кровотечение Наиболее часто в течение первых 12 недель беременности, после родов или прерывания беременности | Трансвагинальная ультрасонография Если диагноз неясен, проводят МРТ |
Спаечный процесс в малом тазу | Постепенное начало тазовой боли (часто переходящей в хроническую форму) или диспареуния у пациентов с хирургическим вмешательством в анамнезе или тазовыми инфекциями Редко — тошнота и рвота (при кишечной непроходимости) | Лапароскопия, иногда лапаротомия |
Миофасциальная боль в области таза | Хроническая или рецидивирующая боль в одном или нескольких половых путях (вульва, влагалище) или других тазовых структурах (мочевой пузырь, прямая кишка, ягодицы, бедра, живот) | Физикальный омотр с проверкой триггерных точек и симптома Карнетта |
На фоне беременности | ||
Тазовые боли и влагалищные кровотечения на ранних сроках беременности Объемное образование в области придатков матки с болезненностью или без нее Если произошел разрыв, внезапно возникает локализованная, сильная, резкая боль, часто с вагинальным кровотечением и острым животом, с гемодинамической нестабильностью или без нее | Тест на беременность, количественный серийный тест на бета-ХГЧ Трансвагинальная ультрасонография Иногда лапароскопия или лапаротомия | |
* Беременность должна быть исключена у всех пациентов репродуктивного возраста, независимо от менструального или сексуального анамнеза. | ||
Бета-ХГЧ = бета-субъединица хорионического гонадотропина человека; рОАК = развернутый общий анализ крови. | ||
Негинекологические заболевания
Негинекологические нарушения в любой системе, расположенной в области таза, могут вызвать тазовую боль:
Со стороны желудочно-кишечного тракта (например, запор, целиакия, воспалительное заболевание кишечника, синдром раздраженного кишечника, дивертикулярный колит, параректальный абсцесс в верхней части прямой кишки или колоректальный рак)
Со стороны мочевыводящей системы (например, цистит, интерстициальный цистит [синдром болезненного мочевого пузыря], камни, рак мочевого пузыря, дивертикул уретры)
Со стороны опорно-двигательного аппарата (например, фибромиалгия, миофасциальные синдромы, туннельные синдромы переднего кожного нерва)
Неврологическую (например, нейропатическая боль, мигрень, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, абдоминальная эпилепсия)
Сосудистой системы (например, быстрое расширение участка аорты или разрыв аневризмы аорты)
Связанные с психическими расстройствами (например, депрессивные расстройства, тревога, соматформные вегетативные расстройства, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ)
Обследование тазовой боли у женщин
Требуется оперативная оценка острой тазовой боли, так как некоторые причины тазовых болей (например, внематочная беременность, перекрут придатков матки) требуют немедленного лечения.
Беременность должна быть исключена у всех пациентов репродуктивного возраста, независимо от менструального или сексуального анамнеза.
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен включать начало, продолжительность, локализацию, степень тяжести, закономерность проявления (периодическая или постоянная) и характер боли (острая, тупая, спастическая). Отмечается связь боли с менструальным циклом. Важные сопутствующие симптомы включают: вагинальное кровотечение или выделение, диспареуния, лихорадка и симптомы гемодинамической нестабильности (например, головокружение, головокружение, обмороки).
Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:
Аменорея, утренняя тошнота, набухание или болезненность молочных желез: боль, связанная с беременностью
Лихорадка, озноб или выделения из влагалища: тазовая инфекция
Боль в брюшной полости (особенно если она возникает после еды), изменение характера стула или ректальное кровотечение: заболевания желудочно-кишечного тракта
Частое мочеиспускание, неотложные позывы к мочеиспусканиб, дизурия или гематурия: Нарушения со стороны мочевыводящих путей
При сборе анамнеза перенесенных заболеваний следует обратить внимание на акушерско-гинекологический анамнез (количество беременностей, количество детей, анамнез протекания менструаций, анамнез половой жизни, анамнез инфекций, передающихся половым путем, бесплодие, внематочная беременность, воспалительные заболевания органов малого таза) и анамнез мочекаменной болезни, дивертикулита и других желудочно-кишечных или мочеполовых состояний или онкологических заболеваний. Должны быть учтены все хирургические операции.
Объективное обследование
Физикальное обследование начинается с оценки основных показателей жизнедеятельности на предмет лихорадки или признаков гемодинамической нестабильности (например, гипотензии, учащенного пульса) и фокусируется на обследовании органов брюшной полости и таза.
Живот пальпируют на предмет чувствительности, наличия объемных образований и перитонеальных симптомов. Пациента можно проверить на признак Карнетта (локальная болезненность живота, когда пациент в положении лежа сокращает прямые мышцы живота, поднимая голову или обе ноги). Положительный тест указывает на синдром ущемления переднего кожного нерва, который может быть причиной скелетно-мышечной хронической боли в тазу.
Проводится полный гинекологический осмотр. Во время осмотра с помощью зеркала влагалище и шейку матки осматривают на наличие выделений, поражений или кровотечений. При бимануальном исследовании необходимо определить подвижность шейки матки; размер матки, наличие объемных образований, болезненность, консистенцию (плотная или мягкая) и подвижность; наличие в ней аднексальных образований, их болезненность и подвижность.
Ректовагинальный осмотр проводится для выявления опухолевидных образований или болезненности в области таза у задней стенки, чувствительности или узловатости ректовагинальной перегородки, ректальных образований или кровотечения.
Локализация боли и любые связанные с ней проявления могут помочь установлению ее причины (см. таблицу Некоторые критерии при диагностике тазовой боли [Some Clues to Diagnosis of Pelvic Pain]).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Обморок или геморрагический шок (например, тахикардия, гипотензия): абдоминальное кровотечение вследствие эктопической беременности, разрыва кисты яичника или другой гинекологической или негинекологической этиологии
Перитонеальные признаки (синдром Щеткина-Блюмберга, ригидность, рефлекторное напряжение мышц живота): перфорация кишечника или других органов брюшной полости, или тубо-яичниковый абсцесс
Высокая температура или озноб: возможен тубо-яичниковый абсцесс или другая инфекция
Внезапный приступ сильной боли с тошнотой, рвотой или профузное потоотделение: перекрут придатков
Интерпретация результатов
Острота и интенсивность тазовой боли и ее связь с менструальным циклом позволяют предположить наиболее вероятные причины ее происхождения (см. таблицу Некоторые гинекологические причины тазовой боли [Some Gynecologic Causes of Pelvic Pain]). Характер и локализация боли, а также сопутствующие данные также дают подсказки (см. таблицу Некоторые подсказки по диагностике тазовой боли). Однако полученные результаты могут быть неспецифическими. Например, эндометриоз может приводить к самым разнообразным проявлениям (например, диспареуния, дисменорея, постоянная тазовая боль, дисхезия).
Некоторые критерии при диагностике тазовой боли
Признаки | Возможный диагноз |
|---|---|
Обморок или геморрагический шок | Разрыв трубы при эктопической беременности Возможен разрыв кисты яичника |
Выделения из влагалища, болезненность шейки матки при движении, болезненность матки и придатков; иногда лихорадка | Воспалительные заболевания органов таза с возможным развитием тубоовариального абсцесса |
Внезапное появление сильной боли, иногда локализованной на одной стороне или с тошнотой | Разрыв кисты яичника |
Боль в эпигастрии или области пупка, сопровождающуюся кратковременной тошнотой, рвотой, анорексией, затем лихорадкой и болью в правом нижнем квадранте (иногда с болезненностью шейки матки при движении) | |
Запор, диарея, облегчение или усиление боли при дефекации; иногда ректальное кровотечение | Воспалительные заболевания кишечника Синдром раздраженного кишечника Другие желудочно-кишечные расстройства |
Боль и болезненная чувствительность в левом нижнем квадранте живота у пациентов > 40 лет, иногда с лихорадкой | |
Неприятные ощущения в над лобком или передней стенке влагалища с хроническими или рецидивирующими симптомами мочеиспускания (дизурия, учащенное мочеиспускание или неотложные позывы к мочеиспусканию) | Заболевания нижнего этажа мочевыводящих путей (например, интерстициальный цистит [синдром раздраженного мочевого пузыря]), являющимися причиной боли в мочевом пузыре или уретре |
Фиксированная неподвижная матка или придатки | Гинекологический или другой рак полости таза |
Новообразование в придатках, иногда с болезненностью | Кисты или опухоли яичников Тубоовариальный абсцесс Перекрут придатков матки |
Болезненная дефекация и пальпация образования во время внутреннего и наружного исследования прямой кишки; с лихорадкой и без нее |
Обследование
Обследование у пациентов с тазовыми болями зависит от того, является ли боль острой или хронической.
Всем пациентам женского пола с острой тазовой болью необходимо сделать
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Тест на беременность
ОАК позволяет диагностировать анемию (предполагающую острое или хроническое кровотечение) или лейкоцитоз (предполагающий инфекцию). Если имеются симптомы со стороны мочевыводящих путей, то общий анализ мочи является быстрым и простым анализом, позволяющим выявить распространенные причины тазовой боли (например, цистит, мочевые конкременты).
Если у пациентки положительный тест на беременность и есть боли или кровотечение, то предполагается эктопическая беременность, пока она не будет исключена трансвагинальным УЗИ (не обнаруживающим зародышевого бугорка или желточного мешка) или, если УЗИ неясно, то другими исследованиями.
Трансвагинальное УЗИ может также выявить или предположить другие причины острой боли, включая
Разрыв кисты яичника: киста яичника с наличием эхогенной жидкости в малом тазу
Перекрут придатков матки: опухолевое образование яичников или фаллопиевых труб (особенно если образование > 5 см) с отсутствием допплеровского потока
Сложное многокамерное образование придатков матки: тубо-овариальный абсцесс (также может оказаться доброкачественной опухолью или злокачественным новообразованием, но они реже сопровождаются острой тазовой болью)
Если есть подозрение на аппендицит, то необходимо провести КТ таза и брюшной полости.
Если причина сильной или постоянной боли остается неустановленной, пациент гемодинамически нестабилен и есть подозрение на потенциально серьезную этиологию (например, разрыв внематочной беременности, перитонит), может потребоваться лапароскопия или лапаротомия.
У женщин с хронической тазовой болью обследование зависит от того, какие нарушения подозреваются клинически (см. таблицу Некоторые гинекологические причины тазовых болей). Пациенты также должны быть обследованы на наличие депрессии или других психических расстройств и насилие в семье или сексуальную травму.
Лечение тазовой боли у женщин
По возможности лечится основное заболевание, вызывающее тазовую боль.
Боль, связанная с менструальным циклом (например, дисменорея, эндометриоз), может быть купирована гормональными контрацептивами.
Тазовая боль у небеременных пациентов первоначально лечится пероральными нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) (1). Пациентки, для которых один НПВП неэффективен, могут положительно ответить на другой. При нейропатической хронической тазовой боли рекомендуются ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (ИОЗСиН) и альфа(2)-дельта-лиганды кальциевых каналов (габапентин или прегабалин). При хронической тазовой боли опиоиды не рекомендуются, не считая пациенток с активным раком или при паллиативном уходе в конце жизни.
Кроме того, для лечения миофасциальной тазовой боли или боли, связанной с психиатрическими сопутствующими заболеваниями, рекомендуется физиотерапия тазового дна, секс-терапия или когнитивно-поведенческая терапия. В упорных случаях могут применяться такие процедуры, как инъекции в триггерные точки или инъекции ботулотоксина.
Если пациентки испытывают сильную боль, не поддающуюся никаким из вышеперечисленных мер, можно предложить диагностическое или лапароскопическое лечение эндометриоза или адгезиолизис, абляцию маточно-сакрального нерва, пресакральную невроэктомию или гистерэктомию.
Справочные материалы по лечению
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):e98-e109. doi:10.1097/AOG.0000000000003716
Основы гериатрии: тазовые боли у женщин
Симптомы тазовых болей у пожилых женщин могут быть неспецифическими. Внимательное исследование функции кишечника и мочевого пузыря имеет очень важное значение.
У пожилых женщин тазовые боли могут быть обусловлены различными причинами, так как некоторые заболевания, которые вызывают боли в области малого таза или дискомфорт, становятся более распространенными по мере старения женщины, особенно после менопаузы. Эти расстройства включают:
Рак половых путей, включая рак матки и яичников
Необходимо собрать общий анамнез и акушерско-гинекологический анамнез. Необходимо также оценить сексуальную активность; часто специалисты не берут во внимание тот факт, что многие женщины остаются сексуально активными на протяжении всей своей жизни.
Острая потеря аппетита, потеря веса, диспепсия, рвота или внезапное изменение функции кишечника могут быть признаками рака яичника или матки и требуют тщательного клинического обследования.
Основные положения
Боль в тазовой области часто встречается у женщин и может иметь гинекологическую или негинекологическую причину.
Женщин репродуктивного возраста, страдающих тазовыми болями, тестируют с помощью теста на беременность, даже если анамнез не предполагает беременность.
Характер, острота, интенсивность и локализация боли, а также ее связь с менструальным циклом позволяют предположить наиболее вероятные причины ее появления.
Оценка острой тазовой боли проводится по показателям жизнедеятельности, объективному осмотру, тесту на беременность, общему анализу крови, анализу мочи и визуализации органов таза.
Оценка хронической тазовой боли проводится с подробным медицинским, хирургическим, акушерским и гинекологическим анамнезом и с помощью тщательного объективного обследования.
