Травмы селезенки

Сильный тупой удар в живот (например, в результате ДТП, контактных видов спорта, нападения) может повредить селезенку, как и проникающая травма (например, ножевое ранение, огнестрельное ранение). Увеличение селезенки в результате фулминантного вирусного заболевания Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз или посттрансплантационная псевдолимфома, опосредованная вирусом Эпштейна-Барр), предрасполагает к ее разрыву при минимальной травме или даже спонтанно. Повреждения селезенки варьируют от субкапсулярных гематом и небольших разрывов капсулы до глубоких паренхимных разрывов, размозжений и отрыва от ножки.

Основным немедленным последствием повреждения селезенки является кровоизлияние в брюшную полость. Объем кровотечения может быть незначительным или большим в зависимости от характера и тяжести травмы. Многие небольшие разрывы заживают спонтанно, особенно у детей. Большие повреждения кровоточат обильно, что часто приводит к развитию геморрагического шока. Гематомы селезенки иногда разрываются, хотя это может произойти как через несколько часов, так и спустя месяцы после травмы.

Проявления сильного кровотечения, включая геморрагический шок, абдоминальные боли и вздутие, обычно клинически очевидны. Небольшое кровоизлияние вызывает боль в левом верхнем квадранте брюшной полости, что вызывает отраженную боль в левом плече. У больных с необъяснимыми болями в левом верхнем квадранте брюшной полости, особенно при очевидности гиповолемии и шока, следует выяснить, не было ли у них недавно травмы. Повреждение селезенки следует заподозрить у пациентов с левосторонним перелом ребер.

• Методы визуализации (ультрасонография, КТ)

Пациентам в стабильном состоянии травму селезенки подтверждают при помощи КТ; если состояние пациента нестабильное, используются методы диагностики у постели больного (диагностика на месте): ультрасонография или диагностическая лапаротомия.

• Наблюдение

• Ангиоэмболизация

• Иногда хирургическое вмешательство или спленэктомия

В прошлом традиционным методом лечения травм селезенки была спленэктомия. Однако спленэктомию, по возможности, следует избегать, особенно у пациентов пожилого возраста, детей и пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями, что поможет избежать постоянной чувствительности к бактериальной инфекции, повышающей риск развития генерализованного постспленэктомического сепсиса. Наиболее распространенным возбудителем является Streptococcus pneumoniae, но другие инкапсулированные бактерии, такие как виды Neisseria и Haemophilus, также могут быть причиной.

Большинство травм селезенки низкой степени тяжести и многие травмы высокой степени тяжести можно лечить без операции. Гемодинамически стабильные пациенты, у которых нет других показаний к проведению лапаротомии (например, перфорация полого органа), могут находиться под наблюдением с мониторингом жизненно важных показателей и регулярными обследованиями брюшной полости, а также уровня гемоглобина или гематокрита (Hct). Необходимость в переливании крови не является безусловным показанием к оперативному вмешательству, особенно при наличии других сопутствующих травм, которые также могут вызвать значительное кровотечение (например, переломы длинных трубчатых костей). Однако, должен быть предопределен порог трансфузии (обычно 2 единицы при изолированном повреждении селезенки), при превышении которого хирургическое вмешательство станет необходимым, что позволит избежать ухудшения состояния больного и летального исхода. Пациенты со значительным продолжающимся кровотечением (например, значительной потребностью в переливании крови и/или снижением гематокрита) требуют проведения лапаротомии. Иногда гемодинамически стабильным больным выполняется ангиография с избирательной эмболизацией кровоточащих сосудов. Ангиоэмболизация селезеночной артерии снижает частоту неудач неоперативного лечения при повреждениях более высокой степени. Например, при повреждениях 4 степени по AAST частота неудач снижается с 23% до 3% при ангиоэмболизации, а при повреждениях 5 степени – с 63% до 9% (1).

Подобно травмам печени, в литературе нет единого мнения относительно продолжительности ограничения активности, оптимальной продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии или больнице, сроков возобновления диеты или необходимости повторных исследований при консервативном лечении селезеночных травм. Тем не менее чем тяжелее травма, тем больший уход требуется, прежде чем разрешить пациенту возобновление деятельности, которая может включать подъем тяжестей, контактные виды спорта или травмы туловища.

Когда необходимо хирургическое вмешательство, кровотечение можно контролировать посредством наложения швов, применением местных гемостатиков (например, оксидированная целлюлоза, соединения тромбина, фибриновый клей) или выполнения частичной спленэктомии, что иногда нежелательно. Перенесшим спленэктомию больным необходимо введение пневмококковой вакцины; многие врачи также вакцинируют больных от Neisseria и Haemophilus spр.