Кишечный полип представляет собой тканевое образование, растущее из стенки кишечника в его просвет. Как правило, клинические проявления отсутствуют, за исключением небольшой, как правило скрытой, кровоточивости. Наибольшую угрозу представляет злокачественное перерождение; в большинстве случаев рак толстой кишки развивается из прежде доброкачественного аденоматозного полипа. Для диагноза необходима эндоскопия. Лечение - эндоскопическое удаление.
Полипы могут быть на широком основании или на ножке и значительно различаться по размеру. Распространенность полипов составляет 7–50%; самая высокая частота соответствует выявлению образований очень малых размеров при аутопсии (как правило, это гиперпластические или аденоматозные полипы). Полипы, нередко множественные, в большинстве случаев обнаруживаются в прямой и сигмовидной кишке, частота развития снижается в направлении слепой кишки. Множественные полипы характерны для семейного аденоматозного полипоза. Примерно у 25% пациентов, страдающих раком толстой кишки, одновременно определяются аденоматозные полипы.
Аденоматозные (неопластические) полипы имеют самое важное значение. По гистологическим признакам они классифицируются на тубулярные аденомы, трубчато-ворсинчатые аденомы (ворсинчато-железистые полипы) и ворсинчатые аденомы. Вероятность злокачественной трансформации аденоматозного полипа во время его выявления зависит от размера, гистологического типа и выраженности дисплазии; при тубулярной аденоме размером 1,5 см риск обнаружения фокуса злокачественного роста составляет 2%, при ворсинчатой аденоме размером 3 см – 35%. Зубчатые аденомы – тип с наиболее агрессивным течением – могут развиваться из гиперпластического полипа.
К неаденоматозным (не-неопластическим) полипам относятся гиперпластические полипы, гамартомы (см. Синдром Пейтца-Егерса), ювенильные полипы, псевдополипы, липомы, лейомиомы и другие редкие виды опухолей. Ювенильные полипы определяются у детей, как правило, рост полипа oпережает рост сосудистой сети, и они подвергаются самоампутации в период полового созревания или несколько позже. Лечение требуется только при продолжающемся кровотечении или инвагинации. Воспалительные полипы и псевдополипы развиваются при язвенном колите и болезни Крона с поражением толстой кишки. Наличие множественных ювенильных полипов (но не единичных) повышает риск развития рака. Число полипов, при которых повышается риск, трудно назвать определенно.
Изображение предоставлено David M. Martin, MD.
Image provided by David M. Martin, MD.
Image provided by David M. Martin, MD.
Изображение предоставлено David M. Martin, MD.
Image provided by David M. Martin, MD.
Image provided by David M. Martin, MD.
Симптомы и признаки колоректальных полипов
В большинстве случаев полипы не проявляются клинически. При наличии симптомов наиболее типично выделение крови из прямой кишки – как правило, скрытая кровопотеря, редко – массивная.
При большом размере полипа могут возникать схваткообразная боль в животе или признаки непроходимости.
Полипы прямой кишки могут пальпироваться при пальцевом исследовании. В ряде случаев полип на длинной ножке пролабирует в анус.
Крупные ворсинчатые аденомы изредка провоцируют водянистую диарею, приводящую к гипокалиемии.
Диагностика колоректальных полипов
Колоноскопия
Как правило, диагноз полипы толстой кишки устанавливают при колоноскопии. Ирригоскопия, особенно в режиме двойного контрастирования, – также информативный метод, однако колоноскопия предпочтительнее, т.к. позволяет одновременно проводить удаление полипов во время процедуры. Поскольку ректальные полипы часто являются множественными и могут сосуществовать с раком, полная колоноскопия слепой кишки обязательна, даже если дистальные поражение обнаруживаются при гибкой ректороманоскопии.
Любые обнаруженные во время колоноскопии полипы удаляются и оцениваются на предмет возможного рака.
Лечение колоректальных полипов
Полное удаление полипа при колоноскопии
Иногда с последующей хирургической резекцией
Последующее наблюдение с помощью колоноскопии
Полипы должны быть полностью удалены с помощью петли или щипцов для биопсии во время обширной колоноскопии. Если удалить полип при колоноскопии не удалось, показана лапаротомия.
Последующая тактика зависит от гистологической характеристики полипа. Если участок дисплазии эпителия не проникает за пределы мышечной пластинки слизистой, линия резекции ствола полипа определяется ясно, а образование характеризуется как высокодифференцированное, можно прибегнуть к эндоскопической эксцизии с последующим регулярным эндоскопическим контролем. Пациентам с более глубокой инфильтрацией и отсутствием ясной линии резекции, низкодифференцированном характере образования следует проводить сегментарную резекцию толстой кишки. Так как инвазия сквозь мышечную пластинку дает доступ к лимфатическим сосудам и повышает риск метастазирования в лимфатические узлы, таких пациентов следует обследовать более углубленно (как при раке толстой кишки).
Планирование дополнительных обследований после полипэктомии является спорным и зависит от количества, размера и типа удаленных полипов (1). Так, например, руководства рекомендуют повторную общую колоноскопию (или ирригоскопию, если общая колоноскопия невозможна) спустя 3 года после удаления трубчатой аденомы размером ≥ 10 мм или ворсинчатой аденомы любого размера.
Справочные материалы по лечению
1. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC, et al: Recommendations for Follow-Up After Colonoscopy and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 115(3):415-434, 2020. doi: 10.14309/ajg.0000000000000544
Профилактика колоректальных полипов
Аспирин и ингибиторы ЦОГ-2 могут помочь предотвратить образование новых полипов у пациентов с полипозом или раком толстой кишки (1). Потенциальные преимущества долгосрочной терапии этими агентами должны быть сопоставлены с потенциальными побочными эффектами (например, кровотечение, почечная дисфункция).
Справочные материалы по профилактике
1. Cook NR, Lee IM, Zhang SM, et al: Alternate-day, low-dose aspirin and cancer risk: Long-term observational follow-up of a randomized trial. Ann Int Med 159:77–85, 2013. doi: 10.7326/0003-4819-159-2-201307160-00002
Основные положения
Полипы толстой кишки широко распространены; частота их выявления варьирует от 7 до 50% (в зависимости от применяемого метода диагностики).
Наиболее важное значение имеет риск злокачественного перерождения, который зависит от размера и типа полипа.
Основное проявление – кровотечение, как правило, скрытое, редко – массивное.
Рекомендуемый метод диагностики и проведения лечебного вмешательства – колоноскопия.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer: Recommendations for Follow-Up After Colonoscopy and Polypectomy: A Consensus Update (2020)
