Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Влагалищное кровотечение на ранних сроках

Авторы:

Emily E. Bunce

, MD, Wake Forest School of Medicine;


Robert P. Heine

, MD, Wake Forest School of Medicine

Проверено/пересмотрено июл 2023
Ресурсы по теме

Влагалищные кровотечения в первые 20 недель гестации наблюдаются примерно у 20% женщин с подтвержденной беременностью; около половины этих случаев заканчивается самопроизвольным абортом (1 Справочные материалы Влагалищные кровотечения в первые 20 недель гестации наблюдаются примерно у 20% женщин с подтвержденной беременностью; около половины этих случаев заканчивается самопроизвольным абортом ( 1)... Прочитайте дополнительные сведения ).

Влагалищное кровотечение также связано с другими неблагоприятными исходами беременности, например с:

Справочные материалы

  • 1. Everett C: Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 315(7099):32-34, 1997. doi:10.1136/bmj.315.7099.32

Этиология

Акушерские или неакушерские патологии могут вызвать вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности (см. таблицу ).

Наиболее опасной причиной вагинального кровотечения на ранних сроках беременности является

Наиболее распространенной причиной является

Таблица

Обследование

Беременная женщина с влагалищным крово-течением должна быть обследована незамедлительно.

Эктопическая беременность или причины тяжелого влагалищного кровотечения (например, неизбежный или неполный аборт, разрыв геморрагической кисты желтого тела) могут привести к геморрагическому шоку. На ранних этапах обследования на случай возникновения подобных осложнений необходимо провести определение группы крови и скрининг или анализ крови на совместимость, а также установить в/в доступ.

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен включать следующую информацию:

Пациентке следует задать вопросы, чтобы определить, есть ли уверенность в том, что источник кровотечения - вагинальный. Кровотечение из мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта иногда можно принять за влагалищное кровотечение.

При наличии болевых ощущений должны определяться начало, место, продолжительность и характер.

Обзор симптомов должен определить наличие лихорадки, озноба, боли в животе или тазовой области, наличие влагалищных выделений, а также неврологические симптомы – головокружение, обморочное и предобморочное состояние.

Анамнез перенесенных заболеваний Анамнез должен включать данные о наступивших беременностях (количество подтвержденных беременностей), количества родов в прошлом (количество срочных и преждевременных родов), количестве абортов (самопроизвольных или искусственных) и факторы риска развития эктопической беременности Анамнез и самопроизвольного аборта Анамнез .

Объективное обследование

Обследование пациентов во время беременности должно включать рутинную пренатальную оценку состояния матери и плода, включая:

  • Оценка жизненных показателей матери

  • Обследование брюшной полости на высоту дна матки

  • Иногда, проведение гинекологического осмотра

  • Оценка состояния плода с помощью аускультации частоты его сердцебиений

  • Иногда проведение УЗИ органов малого таза (в зависимости от симптомов и гестационного возраста)

Физикальное обследование, направленное на оценку вагинального кровотечения, включает в себя оценку показателей жизнедеятельности при лихорадке и признаках гиповолемии (тахикардия, гипотензия).

Обследование должно включать тщательное исследование органов брюшной полости и тазовой области. Проводится пальпация живота для выявления его болезненности, симптомов раздражения брюшины (синдрома Щепкина – Блюмберга, ригидности передней брюшной стенки) и размеров матки. Сердцебиение плода определяют допплеровским ультразвуковым датчиком.

Гинекологический осмотр включает в себя осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал и бимануальное исследование. При наличии во влагалищном своде крови или продуктов зачатия следует их удалить; материал направляют в лабораторию для исследования.

Шейку матки необходимо осмотреть на наличие выделений, расширения, повреждений, полипов и наличие гестационных тканей в шеечном зеве.

Следует оценить наличие болезненности шейки матки при её смещении, оценить наличие опухолей или болезненности придатков, измерить размер матки путем бимануального исследования.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Нестабильность гемодинамики (гипотензия, тахикардия или их сочетание)

  • ортостатические изменения пульса или артериального давления;

  • Обморок или состояние, близкое к обмороку

  • Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга, ригидность, симптом защиты)

  • лихорадка, озноб, слизисто-гнойные выделения из влагалища

Интерпретация результатов

Результаты клинических исследований помогают предположить причины болезни, но в то же время не всегда имеют диагностическое значение (см. таблицу Некоторые причины возникновения вагинального кровотечения []). Однако расширенная шейка матки, прохождение видимых тканей плода и схваткообразные боли в животе убедительно свидетельствуют о самопроизвольном аборте, а септический аборт обычно определяется по обстоятельствам, при которых он начался, и признакам, свидетельствующим о наличии тяжелой инфекции (лихорадка, токсикоз, гнойные или кровянистые выделения). Даже при отсутствии этих типичных проявлений возможен угрожающий аборт или неразвивающаяся беременность, также необходимо исключить наиболее серьезную причину – разрыв трубы при эктопической беременности.

Хотя классическое описание эктопической беременности включает острую боль, признаки раздражения брюшины и болезненное опухолевидное образование придатков, эктопическая беременность может проявляться по-разному, поэтому всегда следует учитывать вероятность ее развития, даже если кровотечение скудное, а боль минимальна.

Обследование

Самостоятельно установленная беременность должна быть подтверждена анализом мочи на ХГЧ. Пациенткам с подтвержденной беременностью выполняют следующие исследования:

  • количественное исследование уровня бета-ХГЧ;

  • определение группы крови и резус-фактора;

  • Обычно ультрасонография

Определение резус-фактора крови Профилактика Гемолитическая болезнь плода и новорожденного – это гемолитическая анемия плода (или новорожденного, так называемый эритробластоз новорожденных), вызванная трансплацентарным переносом материнских... Прочитайте дополнительные сведения выполняется для того, чтобы выяснить, нужно ли ввести пациентке иммуноглобулин Rho(D) для предотвращения сенсибилизации. При значительном кровотечении тестирование также должно включать общий анализ крови и либо определение типа крови и проверки на совместимость, либо перекрестную пробу. При массивном кровотечении или шоке определяют протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время (ПВ/ЧТВ), уровень фибриногена и продукты деградации фибрина.

Для подтверждения внутриматочной беременности проводят трансвагинальное УЗИ органов малого таза. Если продукты зачатия были получены неповрежденными, то для подтверждения завершения аборта и отсутствия сохранившихся продуктов зачатия в полости матки предлагается также провести трансвагинальную ультрасонографию малого таза. Если у пациентки шок или значительное кровотечение, ультрасонография выполняется в лежачем положении.

Количественный уровень бета-ХГЧ помогает интерпретировать результаты УЗИ, однако абсолютной корреляции между определенным уровнем ХГЧ и сроком беременности не существует, что связано с вариабельностью и иногда многоплодием.

Кроме того, внутриматочная беременность все еще возможна, даже если она не видна при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Никакой установленный уровень бета-ХГЧ не может исключить внутриматочную беременность. Дискриминационная зона является уровнем бета-ХГЧ, выше которого трансвагинальное УЗИ должно визуализировать гестационный мешок с желточным мешком, что подтверждает наличие внутриматочной беременности. В качестве дискриминационной зоны обычно используются уровни 1000–2000 мМЕ/мл, однако некоторые исследования показывают, что плодное яйцо может не визуализироваться до тех пор, пока уровень ХГЧ не достигнет величины ≥ 3510 МЕ/л (1 Справочные материалы по диагностике Влагалищные кровотечения в первые 20 недель гестации наблюдаются примерно у 20% женщин с подтвержденной беременностью; около половины этих случаев заканчивается самопроизвольным абортом ( 1)... Прочитайте дополнительные сведения ). Для помощи в выборе клинической тактики должен использоваться тот пограничный уровень ХГЧ, который является реферальным для медицинского учреждения в котором проводиться его измерение (2 Справочные материалы по диагностике Влагалищные кровотечения в первые 20 недель гестации наблюдаются примерно у 20% женщин с подтвержденной беременностью; около половины этих случаев заканчивается самопроизвольным абортом ( 1)... Прочитайте дополнительные сведения ). У стабильных пациенток серия УЗИ в динамике может помочь скоординировать лечение, если уровень бета-ХГЧ находится вблизи этой дискриминационной зоны.

С помощью ультрасонографии можно также выявить разрыв кисты желтого тела и гестационную трофобластическую болезнь. Ультрасонография также может определить наличие продуктов зачатия в матке у пациенток с неполным или септическим абортом или неразвивающейся беременностью.

Если состояние пациентки стабильно, а клиническое подозрение на эктопическую беременность небольшое, можно выполнить серию исследований уровня бета-ХГЧ амбулаторно. Как правило, уровень возрастает в 2 раза каждые 1,4–2,1 дня до 41 дня гестации; при эктопической беременности (и абортах) уровень может быть ниже, чем ожидается в данный период, и не удваивается настолько быстро. Если клиническое подозрение на эктопическую беременность умеренное или сильное (в связи со значительной кровопотерей, болезненностью придатков или их сочетанием), следует выполнить диагностическую эвакуацию содержимого полости матки или дилатацию и кюретаж (ДиК), также возможна диагностическая лапароскопия.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013. doi:10.1097/aog.0b013e318278f421

  • 2. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637

Лечение

Лечение влагалищных кровотечений на ранних сроках беременности направлено на устранение основного заболевания:

Основные положения

  • Если у пациенток присутствует вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности, врач всегда должен учитывать вероятность эктопической беременности; симптомы могут быть легкими или выраженными.

  • Самопроизвольный аборт является наиболее распространенной причиной кровотечения на ранних сроках беременности.

  • Всегда необходимо выполнять определение резус-фактора пациенткам с вагинальным кровотечением на ранних сроках беременности, для того чтобы установить, требуется ли введение иммуноглобулина Rho(D).

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ