Внематочная беременность — это имплантация плода в место, отличное от эндометриальной выстилки полости матки, т.е. в фаллопиеву трубу, рог матки, шейку матки, яичник, брюшную или тазовую полость. Внематочная беременность является опасным для жизни состоянием для беременной женщины; такие беременности не могут быть выношены до положенного срока и в конечном итоге происходит их прерывание или инволюция. Ранние симптомы и признаки включают боль в области таза и влагалищное кровотечение. При разрыве может возникнуть геморрагический шок. Диагностика основывается на измерении бета-субъединицы ХГ и данных УЗИ. Лечение заключается в лапароскопической или открытой хирургической резекции или применение метотрексата.
Внематочная беременность может стать причиной угрожающего жизни матери кровотечения, и, если есть такое подозрение, пациентка должна быть обследована и пролечена как можно скорее. Частота эктопической беременности составляет 2 на 100 подтвержденных беременностей (1). Пациентки с возможной эктопической беременностью или другими причинами невынашивания на ранних сроках часто презентируют симптомы на ранних сроках беременности, когда УЗИ не в состоянии подтвердить анатомическое расположение или жизнеспособность эмбриона. Таким образом, эти беременности называют беременностью неизвестной локализации.
Общие справочные материалы
1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
Этиология эктопической беременности
Большинство эктопических беременностей локализуется в фаллопиевой трубе, а любые инфекции или хирургические вмешательства, которые увеличивают риск появления трубных спаек или других патологий, увеличивают риск эктопической беременности.
Особые факторы риска эктопической беременности включают
Предшествующая внематочная беременность
Предшествующие операции на органах малого таза, в частности, на маточных трубах, включая трубную стерилизацию
Изменения или повреждения маточных труб (например, вследствие восходящей инфекции или хирургического вмешательства)
При текущей беременности используются вспомогательные репродуктивные технологии, особенно при наличии в анамнезе трубного бесплодия или множественного переноса эмбрионов
Другие факторы риска внематочной беременности включают:
История воспалительных заболеваний органов малого тазаили инфекций, передающихся половым путем (особенно, вызванных Chlamydia trachomatis)
Курение
В целом, вероятность наступления беременности после перевязки труб или установки ВМС значительно ниже; однако если беременность все же наступает, риск внематочной беременности повышается (примерно у 53% пациенток, у которых в настоящее время установлена ВМС) (1).
Справочные материалы по этиологии
1. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M: Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 190(1):50-54, 2004. doi:10.1016/j.ajog.2003.07.021
Патофизиология эктопической беременности
Наиболее частым местом эктопической имплантации является маточная труба, за которой следует маточный рог (так называемая роговая или интерстициальная беременность). Беременности, которые развиваются на шейке матки, рубце от кесарева сечения, яичнике или в брюшной полости, встречается редко.
Гетеротопическая беременность (одновременно эктопическая и маточная беременности) встречается лишь в 1/10 000–30 000 случаев беременности, наиболее часто у женщин, подвергшихся стимуляции овуляции или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, таких как ЭКО или переноса гамет в интрафаллопиеву трубу (GIFT); у этих женщин общая частота эктопической беременности составляет 1-2% (1).
Анатомическая структура, содержащая плод, обычно разрывается примерно через 6–16 недель. Разрыв приводит к кровотечению, которое может быть постепенным или достаточно быстрым, чтобы вызвать геморрагический шок. Чем на более позднем сроке беременности происходит разрыв, тем быстрее теряется кровь и тем выше риск смерти.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
Симптомы и признаки эктопической беременности
Симптомы эктопической беременности варьируют и нередко могут отсутствовать до момента разрыва плодовместилища.
У большинства пациентов отмечаются тазовые боли (которые могут быть тупыми, острыми или спастическими), вагинальные кровотечения или и то, и другое. Пациентки с нерегулярными менструациями могут не знать, что они беременны.
Разрыв плодовместилища может проявиться внезапной интенсивной болью с последующим коллаптоидным состоянием или симптомами и признаками геморрагического шока или перитонита. Массивное кровотечение наиболее вероятно при разрыве трубного угла матки.
Могут наблюдаться болезненность шейки матки при смещении, односторонняя или двусторонняя болезненность или объемное образование в области придатков. Гинекологический осмотр должен проводиться осторожно, так как чрезмерное давление может привести к прерыванию беременности. Матка может быть слегка увеличена (однако не настолько, насколько можно было бы предположить, основываясь на дате последней менструации).
Диагностика эктопической беременности
Количественное определение бета-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина в сыворотке крови (бета-ХГЧ)
УЗИ органов малого таза
Иногда лапароскопия
Эктопическую беременность следует заподозрить при обращении пациентки репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии или в состоянии геморрагического шока, независимо от анамнеза менструальной функции, контрацепции и половой жизни. Данные физикального исследования, включая гинекологический осмотр, не являются ни чувствительными, ни специфичными.
Разрыв внематочной беременности является неотложным состоянием в хирургии, поскольку он является причиной кровотечения у матери иповышает риск смерти; быстрая диагностика является ключевой.
Здравый смысл и предостережения
|
Первым шагом в диагностике является тест на беременность по моче, который почти на 99% чувствителен к беременности (внематочной или иной). Если бета-ХГЧ в моче отсутствует, а клинические данные не позволяют с уверенностью предположить эктопическую беременность, дальнейшего обследования при стабильном состоянии не требуется. Если результат на бета-ХГЧ в моче положительный или если клинические данные убедительно указывают на внематочную беременность, а беременность может быть слишком ранней для выявления на основе бета-ХГЧ в моче, должно быть проведено количественное определение бета-ХГЧ в сыворотке и УЗИ органов малого таза.
Если УЗИ выявляет внутриматочную беременность, одновременная внематочная беременность крайне маловероятна (гетеротопическая беременность), за исключением женщин, использовавших вспомогательные репродуктивные технологии (которые повышают риск гетеротопической беременности, хотя у этих пациенток она все еще встречается редко). Однако беременность в роге матки и интерстициальная беременность могут во время ультразвукового исследования выглядеть как внутриматочная беременность.
Диагностическими ультразвуковыми признаками внутриутробной беременности является наличие плодного яйца с желточным мешком или эмбрионом (с сердцебиением или без него) в полости матки. В дополнение к отсутствию внутриматочной беременности, ультразвуковые данные, указывающие на внематочную беременность, включают сложное (смешанное солидное и кистозное) образование в тазу, особенно в придатках, и эхогенную свободную жидкость в слепом мешке.
Если уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови выше определенного уровня (называемого дискриминационной зоной), при ультразвуковом исследовании можно обнаружить гестационный мешок с желточным мешком; наличие желточного мешка подтверждает наличие внутриматочной беременности. У женщин с подозрением на эктопическую беременность соответствующий порог ХГЧ для дискриминационной зоны был пересмотрен. Чтобы свести к минимуму гипердиагностику эктопической беременности и сохранить желаемую внутриутробную беременность, рекомендуемый порог был увеличен до 3500 мМЕ/мл (1).
Если уровень бета-ХГЧ ниже дискриминационной зоны, а результаты УЗИ неоднозначны, возможно наличие маточной или эктопической беременности малого срока. Если клиническая оценка предполагает внематочную беременность с активным кровотечением или разрывом (например, признаки значительного кровотечения или раздражения брюшины), для диагностики и лечения может потребоваться диагностическая лапароскопия.
Если внематочная беременность не подтверждена, а пациентка стабильна, уровни бета-ХГЧ в сыворотке измеряют серийно в амбулаторных условиях (обычно каждые 2 дня). В норме уровень удваивается каждые 1,4–2,1 дня до 41 дня; при внематочной беременности (и при возможных самопроизвольных абортах) уровни могут быть ниже ожидаемых по датам и обычно не удваиваются так быстро. Если уровни бета-ХГЧ не увеличиваются, как ожидалось, или снижаются, вероятен диагноз самопроизвольного аборта или внематочной беременности.
Дифференциальная диагностика
На ранних сроках беременности часто встречается кровотечение (для дифференциальной диагностики см. таблицу Некоторые причины вагинального кровотечения на ранних сроках беременности).
Тазовые боли или давящие ощущения в области таза также являются распространенными симптомами беременности (для дифференциальной диагностики см. таблицу Некоторые причины тазовых болей на ранних сроках беременности).
Справочные материалы по диагностике
1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417
Лечение эктопической беременности
Как правило, метотрексат при небольших неразрывных эктопических беременностях
При подозрении на разрыв или несоответствии критериям лечения метотрексатом - хирургическая резекция
Rho (D) иммуноглобулин, если женщина резус-отрицательна
Метотрексат
Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует пациенток с трубной беременностью лечить метотрексатом, если нет ни одного из следующих абсолютных противопоказаний:
Внутриматочная беременность
Разрыв трубы при эктопической беременности
Гемодинамически нестабильная
Чувствительность к метотрексату
Признаки иммунодефицита
Умеренная или тяжелая анемия, лейкопения или тромбоцитопения
Активное легочное заболевание или пептическая язвенная болезнь
Клинически значимая дисфункция печени или почек
Грудное вскармливание
Невозможность участвовать в контрольном наблюдении
Кроме того, следует учитывать следующие относительные противопоказания:
Сердечная деятельность плода, определяемая с помощью трансвагинального УЗИ
Высокая начальная концентрация ХГЧ
Эктопическая беременность размером > 4 см (по данным трансвагинального УЗИ)
Отказ от приема донорской крови
Согласно общепринятому протоколу бета-ХГЧ измеряется в 1-й день, и пациентке вводится однократная доза метотрексата 50 мг/м2 внутримышечно. Определение уровня бета-ХГЧ повторяют на 4 и 7 день. Если уровень бета-ХГЧ не снижается на 15% с 4 по 7 день, требуется вторая доза метотрексата или хирургическое вмешательство. Можно также применить другие протоколы.
Уровень бета-ХГЧ определяют еженедельно, пока он не перестанет оределяться. Показатели успеха при приеме метотрексата составляют приблизительно 90%; 9% женщин имеют осложнения, требующие госпитализации (1).
Как правило, метотрексат может быть использован, но хирургическое вмешательство показано при подозрении на разрыв, если пациентка не в состоянии проходить дальнейшее динамическое наблюдение после лечения метотрексатом, или метотрексат является неэффективным.
Хирургическая резекция
Пациентки с нестабильной динамикой нуждаются в экстренной лапаротомии и лечении геморрагического шока.
Для стабильных пациенток хирургическое лечение обычно представляет собой лапароскопическую операцию; иногда требуется лапаротомия. Если возможно, для сохранения трубы проводится сальпинготомия и внематочная беременность удаляется.
Сальпингэктомия показана в любом из следующих случаев:
Случился разрыв внематочной беременности.
Кровотечение продолжается после сальпинготомии.
Была проведена реконструкция трубы.
Внематочная беременность представляет собой неудачу предыдущей процедуры стерилизации, особенно если беременность находится в слепом дистальном сегменте у женщин, перенесших ранее частичную сальпингэктомию.
Удаляют только необратимо поврежденную часть трубы с восстановлением дефекта с целью сохранения репродуктивной функции. Реконструкция трубы не всегда возможна. После беременности в трубном углу труба и яичник, как правило, могут быть сохранены, но иногда органосохраняющая операция невозможна, и выполняют гистерэктомию.
Всем пациенткам с резус-отрицательной группой крови, независимо от того, проводилось ли лечение метотрексатом или с помощью хирургического вмешательства, назначается Rho(D) иммуноглобулин.
Справочные материалы по лечению
1. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 101(4):778-784, 2003. doi:10.1016/s0029-7844(02)03158-7
Прогноз при эктопической беременности
Эктопическая беременность фатальна для плода, но если начать лечение до разрыва плодовместилища, смерть матери маловероятна. В 2018 году уровень смертности вследствие эктопической беременности в США составил 0,8 смертей/100 000 живорожденных (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Hoyert DL, Miniño AM: Maternal mortality in the United States. Changes in coding, publication, and data release, 2018. National Vital Statistics Reports; vol 69 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
Основные положения
Внематочная беременность - это имплантация плода в место, отличное от эндометриальной выстилки полости матки; наиболее частым местом внематочной беременности является фаллопиева труба.
Симптомы могут включать тазовую боль и вагинальное кровотечение у беременной женщины, но женщина может не знать, что она беременна, и симптомы могут отсутствовать до тех пор, пока не произойдет разрыв, иногда с катастрофическими последствиями.
Эктопическую беременность следует заподозрить при обращении женщины репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии, или в состоянии геморрагического шока.
Если тест мочи на беременность положительный, или клинические признаки свидетельствуют об эктопической беременности, следует выполнить количественное определение бета-ХГЧ и УЗИ органов таза.
Лечение обычно включает метотрексат, но при подозрении на разрыв или отсутствии критериев для лечения метотрексатом проводят хирургическую резекцию.
