В Соединенных Штатах Америки треть супружеских пар, желающих предотвратить беременность, особенно те, в которых женщина > 30 лет, выбирают постоянную контрацепцию, такую как вазэктомию или перевязку маточных труб.
Стерилизационные процедуры очень эффективны; частота наступления беременности в течение 1 года составляет (1):
При вазэктомии: 0,15%
При перевязке маточных труб: 0,6%
Стерилизация должна рассматриваться как постоянный метод. Если возникнет необходимость восстановить фертильность, можно рассмотреть возможность обратной процедуры, но показатели рождаемости в этом случае следующие:
После восстановления после вазэктомии: около 26% (2)
После перевязки маточных труб: небольшой процент, когда трубы закрыты, и 0%, когда трубы удалены (экстракорпоральное оплодотворение может быть успешно использовано)
У женщин успешное восстановление фертильности зависит от возраста, типа вмешательства на маточных трубах, объема оставшихся после вмешательства труб, количества рубцов в области малого таза и результатов исследования репродуктивной функции у женщины и ее партнера.
Вазэктомия
При выполнении этой процедуры, семявыносящие протоки рассекают и их концы перевязывают или прижигают. Вазэктомия выполняется в течение 20 минут с использованием местной анестезии. Стерильность наступает после 20 эякуляций после операции и должна быть подтверждена двумя эякулятами без спермы, что, как правило осуществлятся через 3 месяца после выполнения процедуры. До этого времени необходимо использовать резервные методы контрацепции.
Легкий дискомфорт от 2 до 3 дней после выполнения процедуры является распространенным явлением. В течение этого периода рекомендуется принимать нестероидные противовоспалительные средства [НПВП] и воздержаться от эякуляции.
Осложнения вазэктомии включают
Гематома (< 5%)
Спермогранулема (воспалительная реакция на утечку спермы) (< 5%)
Спонтанный реанастомоз, который обычно происходит вскоре после операции
Совокупный показатель наступления беременности составляет 1,1% через 5 лет после вазэктомии.
Перевязка маточных труб
Для певязки маточных труб фаллопиевы трубы могут быть
Рассечены с последующим иссечением сегмента
Закрыты лигированием, прижиганием или использованием различных механических устройств (пластиковой ленты или колец, пружинных клипс)
Полностью удалены
Вероятность наступления беременности при наложении пружинных клипс выше, чем при наложении пластиковых скоб. Процедуры с использованием механических приспособлений вызывают меньшее повреждение тканей и, таким образом, являются в большей степени обратимыми, чем пережатие путем лигирования или фульгурации. Полное удаление маточных труб связано со снижением риска развития рака яичников на 40–50% (3). У послеродовой постоянной контрацепции процент неэффективности ниже, чем у интервальных процедур.
Могут использоваться следующие хирургические подходы:
Лапароскопия, обычно используется для полостных процедур (после послеродового периода)
Минилапаротомия, обычно используется для послеродовых процедур
Перевязка маточных труб может быть осуществлена во время кесарева сечения или через 1–2 дня после естественных родов путем небольшого разреза в области пупка (методом минилапаротомии) (4).
Постоянная контрацепция с помощью лапароскопии
Лапароскопические операции, которые используют с целью проведения постоянной контрацепции у женщин, традиционно выполняются как интервальные процедуры (не связанные с беременностью), обычно спустя как минимум 6 недель после родов и в операционной; в этом случае используется общий наркоз.
Совокупный процент неудачи данной процедуры составляет около 1,8% за 10 лет; однако, некоторые методики имеют более высокий процент неудач, чем другие.
Постоянная контрацепция методом минилапаротомии
Минилапаротомия иногда используется вместо лапароскопической процедуры обычно в тех случаях, когда женщины хотят иметь перманентную контрацепцию вскоре после рождения ребенка.
Минилапаратомия требует применения общей, региональной или местной анестезии. Этот метод подразумавает небольшой разрез в области живота (от 2,5 до 7,6 см) и удаление части каждой из маточных труб. По сравнению с лапароскопией, минилапаротомия является более болезненной процедурой, и восстановление занимает немного больше времени.
Постоянная контрацепция с помощью гистероскопии
В начале 2000-х годов для обеспечения постоянной контрацепции использовалась гистероскопия с размещением микроспиралей в маточной трубе. По состоянию на 31 декабря 2018 года устройства, используемые для такой процедуры, были изъяты с рынка Соединенных Штатов. Таким образом, данный метод больше не используется.
Спирали, используемые для гистероскопической стерилизации, состоят из наружного слоя, сделанного из никель-титанового сплава, и внутреннего слоя – из нержавеющей стали и полиэтилентерефталата (ПЭТ). ПЭТ волокна стимулируют реакцию врастания, что через некоторое время закупоривает отверстия в маточных трубах.
Частота нежелательных беременностей при гистероскопической и лапароскопической постоянной контрацепции сопоставима. Если у пациентов наблюдается продолжительная боль в тазе или кровотечение из влагалища, вероятно микровставки следует извлечь. Обычно их удаляют с помощью гистероскопии, однако лапароксопия может потребоваться в случае, если часть микровставок располагается вне маточных труб.
Осложнения
Осложнения при перевязке маточных труб встречаются редко. К ним относятся (5)
Смертность: 1–2 случая/100 000 процедур
Серьезные хирургические осложнения (например, кровотечение, повреждения кишечника): от 1 до 3,5% при внутренних хирургических вмешательствах.
Внематочная беременность: 7,3 на 1000 процедур через 10 лет; при неэффективности стерилизации частота внематочной беременности высока (приблизительно 30%)
Осложнения перманентной контрацепции посредством гистероскопии могут также включать боль в области таза, аномальное маточное кровотечение и воспалительные заболевания.
References
1. Shoupe D. The Contraception Handbook: Evidence Based Practice Recommendations and Rationales, ed. 3. New York, Humana Press, 2020. doi:10.1007/978-3-030-46391-5
2. Lee R, Li PS, Schlegel PN, Goldstein M. Reassessing reconstruction in the management of obstructive azoospermia: reconstruction or sperm acquisition? Urol Clin North Am 35 (2):289-301, 2008. doi: 10.1016/j.ucl.2008.01.005
3. Hanley GE, Pearce CL, Talhouk A, et al. Outcomes From Opportunistic Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention. JAMA Netw Open 5(2):e2147343, 2022. Published 2022 Feb 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.47343
4. Yoon SH, Kim SN, Shim SH, et al. Bilateral salpingectomy can reduce the risk of ovarian cancer in the general population: A meta-analysis. Eur J Cancer 55:38-46, 2016. doi:10.1016/j.ejca.2015.12.003
5. Peterson HB. Sterilization. Obstet Gynecol. 2008;111(1):189-203. doi:10.1097/01.AOG.0000298621.98372.62
Основные положения
Сообщите пациентам, что вазэктомия или перевязка маточных труб имеет необратимый характер.
Для мужчин, семявыносящие протоки рассекают и их концы перевязывают или прижигают; бесплодие подтверждается после 2-х эякуляций, без спермы, как правило, после 3 месяцев.
Для женщин проводится разрезание или удаление маточных труб; после разрезания часть трубы вырезается, или трубы закрываются путем перевязывания, фульгурации, или с помощью механических устройств, таких как пластиковые резинки или кольца; используемые процедуры включают лапароскопию и минилапаротомию.
