Самопроизвольный аборт

Причинами раннего самопроизвольного аборта часто является хромосомная аномалия. Аномалии материнского репродуктивного тракта (например, двурогая матка, фиброиды, спайки) также могут привести к потере беременности на 20 неделе гестации. Некоторые самопроизвольные выкидыши могут быть вызваны вирусными инфекциями – прежде всего, цитомегаловирусом, вирусом герпеса, парвовирусом и вирусом краснухи. Другие причины включают иммунологические нарушения и тяжелую физическую травму. Чаще всего причина неизвестна.

Факторы риска самопроизвольного аборта включают:

• Крайние значения возраста матери

• Самопроизвольный аборт в анамнезе

• Курение

• Употребление определенных веществ (например, кокаина, алкоголя)

• Плохо контролируемые хронические заболевания (например, сахарный диабет, гипертония, явные нарушения функции щитовидной железы) у матери

В исследовании национальной базы данных риски выкидыша по возрастным группам матери были следующими: < 20 лет (17%); 20–24 (11%); 25–29 (10%); 30–34 (11%); 35–39 (17%); 40–44 (33%); > 45 (57%) (1).

Субклинические формы заболеваний щитовидной железы, загиб матки кзади и незначительные травмы не вызывают самопроизвольных выкидышей.

Симптомы самопроизвольного аборта включают спастические боли в области таза, маточное кровотечение и, в конечном итоге, экспульсию ткани.

Кровотечение на ранних сроках беременности встречается часто; в одном исследовании более 4500 женщин кровотечение возникало приблизительно в 25% беременностей первого триместра, а 12% беременностей с кровотечением привело к прерыванию беременности (1).

Поздний самопроизвольный выкидыш может начаться с излития околоплодных вод после разрыва плодных оболочек. Кровотечение редко бывает обильным. Раскрытый цервикальный канал указывает на неизбежность выкидыша.

Если продукты зачатия остаются в полости матки после самопроизвольного прерывания беременности, может развиться кровотечение, иногда - отсроченное на несколько часов или дней. Также может произойти инфицирование, которое проявляется лихорадкой, болью, иногда сепсисом (так называемый септический аборт).

• Трансвагинальная ультрасонография

• Количественное определение бета-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови (бета-ХГЧ)

• Гинекологическое обследование

Беременность диагностируется с помощью определения уровня бета-ХГЧ в моче или сыворотке. Трансвагинальное УЗИ является основным методом оценки риска спонтанного аборта. Если УЗИ не доступно, информативными могут быть показатели уровня ХГЧ. Не существует единого уровня ХГЧ, который мог бы диагностировать самопроизвольный аборт; серийные уровни бета-ХГЧ, которые снижаются на протяжении нескольких измерений, соответствуют ненаступлению беременности.

Трансвагинальная ультрасонография проводится для подтверждения внутриутробной беременности и проверки сердечной деятельности плода, которая обычно выявляется после 5,5–6 недель гестации. Однако часто непросто точно определить гестационный возраст, поэтому часто требуется проведение УЗИ в динамике. Если сердечная деятельность отсутствует, но она имелась ранее во время текущей беременности, диагностируется смерть плода.

На ранних сроках беременности у пациенток с подозрением на самопроизвольный аборт результатами трансвагинального УЗИ, диагностирующими невынашивание беременности, являются одно или более из следующего (1):

• Длина тела плода ≥ 7 мм и без сердцебиения

• Средний диаметр мешка ≥ 25 мм и отсутствие эмбриона

• Отсутствие эмбриона с сердцебиением после предыдущего сканирования во время текущей беременности: ≥ 2 неделями ранее, которое показало гестационный мешок без желточного мешка ИЛИ ≥ 11 днями ранее во время текущей беременности, которое показало гестационный мешок с желточным мешком

Существует много результатов УЗИ, которые вызывают подозрение, но не являются диагностическими признаками невынашивания беременности, в том числе характеристики гестационного или желточного мешка, отсутствие эмбриона или сердцебиения и длина тела плода. Если эти признаки присутствуют, необходимо провести серию обследований для подтверждения жизнеспособности беременности.

Традиционно статус абортивного процесса классифицируют следующим образом:

• Угрожающий аборт: у пациенток имеется маточное кровотечение, но еще слишком рано оценивать, является ли плод живым и жизнеспособным и закрыта ли шейка матки. Потенциально беременность может продолжаться без осложнений.

• Неизбежный аборт: шейка матки расширена. Если шейка матки расширена, необходимо определить объем кровотечения, поскольку он иногда является значительным.

• Неполный аборт: продукты зачатия вышли частично.

• Полный аборт: продукты зачатия вышли и шейка матки закрыта (см. таблицу Характерные симптомы и признаки спонтанного аборта).

• Пропущенный аборт: смерть эмбриона или плода подтверждается, но кровотечение или расширение шейки матки отсутствуют, а продукты зачатия не были удалены.

Анэмбриония (ранее замершая беременность) относится к нежизнеспособной беременности с гестационным мешком, но без желточного мешка или эмбриона, визуализируемых при трансвагинальном УЗИ.

Припривычном невынашивании беременности, как правило, проводится исследование для определения причины выкидыша.

• При угрозе прерывания беременности наблюдение

• При неизбежных, неполных или замерших абортах необходимо наблюдение, хирургическая или медикаментозная эвакуация содержимого матки.

• Если мать резус-отрицательная, иммуноглобулин Rho(D)

• Обезболивающее при необходимости

• Эмоциональная поддержка

При угрожающем аборте лечение заключается в наблюдении, но врачи могут периодически оценивать симптомы женщины или проводить ультразвуковое исследование для проверки состояния плода. Не доказано, что постельный режим снижает риск полного выкидыша.

При неизбежном, неполном или пропущенном аборте лечение заключается в эвакуации продуктов зачатия, медикаментозном контроле или выскабливании полости матки.

В первом триместре одним из вариантов является выжидательная тактика, но этот подход не рекомендуется во втором триместре из-за ограниченных исследований безопасности и риска кровоизлияния (1). Выжидательная тактика имеет 80% успеха при полном изгнании на сроке до 8 недель, при этом у женщин с клиническими проявлениями результаты выше, чем у женщин без симптомов. Могут возникнуть кровотечение и спазмы, поэтому пациенткам следует проконсультироваться по поводу того, когда возвращаться в медицинское учреждение, если симптомы тяжелые или для того, чтобы подтвердить отхождение гестационной ткани. Ультразвуковое исследование и выявленные симптомы используются для подтверждения отхождения гестационной ткани; у пациентки с предыдущими результатами УЗИ, показавшими наличие гестационного мешка, контрольные результаты УЗИ, подтверждающие отсутствие гестационного мешка, являются наиболее распространенным критерием полного изгнания. Для пациенток, у которых нет возможности вернуться за ультразвуковым подтверждением, эффективными могут быть триаж с помощью телемедицины и/или домашние экспресс-тесты на беременность в моче. Если полное отделение последа не было достигнуто в разумные сроки, может потребоваться медицинское лечение или хирургическое вмешательство.

Медицинское лечение может быть назначено до 10–12 недель гестации, если спонтанное отделение последа не происходит или пациентка предпочитает использовать лекарственные средства для обеспечения более предсказуемого процесса. Распространенной схемой лечения является 800 мкг мизопростола вагинально; может потребоваться повторная доза. Введение 200 мг мифепристона перорально за 24 часа до введения мизопростола может значительно улучшить эффективность лечения, если мифепристон доступен (1).

Самопроизвольные аборты, которые не полностью исключаются при выжидательной тактике или медикаментозном лечении, требуют хирургического выскабливания полости матки. Кроме того, некоторые женщины предпочитают хирургическое выскабливание из-за более быстрого завершения и меньшей потребности в последующем наблюдении. Традиционно выскабливание полости матки проводят с помощью одного только острого кюретажа. Однако из-за высоких результатов и возможности выполнения в кабинете под местной анестезией и/или седацией у пациенток, которым выполняют аборт в первом триместре, предпочтительным в настоящее время является аспирационный кюретаж.

В случаях кровотечения, гемодинамической нестабильности или инфекции может быть необходимо срочное хирургическое выскабливание.

Если на основании симптомов и/или результатов ультразвукового исследования есть вероятность полного аборта, дальнейшее лечение с помощью медикаментов или выскабливания полости матки, как правило, не требуется. В случае кровотечения и/или других признаков возможной задержки продуктов зачатия может потребоваться выскабливание полости матки.

При необходимости следует давать обезболивающие препараты. Иммуноглобулин Rho(D) вводится, если беременная пациентка Rh-отрицательна.

После самопроизвольного аборта родители могут испытывать горе или чувство вины. Им следует оказать эмоциональную поддержку, и в большинстве случаев самопроизвольного выкидыша уверить, что их действия не послужили его причиной. При необходимости могут быть проведены официальные консультирования или занятия в группах поддержки.