Синдром поликистозных яичников является клиническим синдромом, который обычно характеризуется ановуляцией или олиго-овуляцией, признаками избытка андрогенов (например, гирсутизм, акне) и множественными кистами яичников в яичниках. Инсулиновая резистентность и ожирение часто присутствуют. Диагноз ставится на основании клинических критериев, измерения уровней гормонов и визуальных методов исследования для исключения вирилизирующей опухоли. Лечение является симптоматическим.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) наблюдается у 5–10% женщин (1). В США это наиболее частая причина бесплодия.
СПКЯ обычно определяется как клинический синдром, вне зависимости от кистозных изменений яичников. Но присутствие в яичнике множества 2–6 мм или больших по размеру фолликулярных кист, содержащих атретичные клетки, является типичным. Яичники могут быть нормальных размеров или увеличены и иметь утолщенную и сглаженную белочную оболочку.
Синдром проявляется ановуляцией или овуляторной дисфункцией и избытком андрогенов неясной этиологии. Однако имеются некоторые доказательства того, что у пациенток есть изменение цитохрома Р450с17, повреждающее 17-гидроксилазу (энзим, ограничивающий продукцию андрогенов), в результате чего продукция андрогенов повышается. В патогенезе, по-видимому, участвуют экологические и наследственные факторы.
Общие справочные материалы
1. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, et al: Scientific statement on the diagnostic criteria, epidemiology, pathophysiology, and molecular genetics of polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 36 (5):487–525, 2015. doi: 10.1210/er.2015-1018
Осложнения
Синдром поликистозных яичников имеет несколько значительных потенциальных осложнений.
Бесплодие связано с овуляторной дисфункцией.
Уровни эстрогенов повышены, что увеличивает риск гиперплазии эндометрия и, потенциально рака эндометрия.
Уровни андрогенов часто повышены, что увеличивает риск метаболического синдрома, ожирения и является причиной гирсутизма. Возможное присутствие гиперинсулинемии вследствие инсулинорезистентности может способствовать увеличению продукции андрогенов яичниками. Длительная гиперандрогения увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, включая гипертензию и гиперлипидемию. Риск увеличения уровня андрогенов и связанных с этим осложнений может быть столь же высоким у женщин, не имеющих избыточный вес, как и у тех, кто его имеет.
Кальцификация коронарных артерий и утолщение интимы сонной артерии чаще встречается у женщин с СПКЯ, что предполагает возможный субклинический атеросклероз.
Также среди этих женщин чаще встречается сахарный диабет 2 типа и нарушение толерантности к глюкозе, а также возрастает риск развития обструктивного апноэ сна.
Исследования показывают, что СПКЯ ассоциируется с хроническим воспалением слабой степени и что женщины с СПКЯ подвержены повышенному риску возникновения неалкогольной жировой болезни печени (1).
Справочные материалы по осложнениям
1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.
Симптомы и признаки СПКЯ
Симптомы синдрома поликистоза яичников обычно появляются в период пубертата и со временем нарастают. Овуляторная дисфункция обычно имеет место в период полового созревания, приводя к первичной аменорее; таким образом, синдром поликистозных яичников маловероятен в случаях, когда регулярные менструации наблюдались в течение некоторого времени после менархе. Преждевременное адренархе – это распространенное явление, вызванное избытком сульфата дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и часто характеризуется ранним ростом волос в подмышечных впадинах, запахом тела и микрокомедональными акне.
Типичные симптомы включают нерегулярные менструации, как правило, олигоменорею, аменорею, легкое ожирение и умеренный гирсутизм. Тем не менее, около половины женщин с СПКЯ имеют нормальный вес, а у некоторых женщин наблюдается недостаточный вес. Оволосение тела может иметь мужской тип (например, на верхней губе, подбородке, спине, больших пальцах рук и пальцах ног; вокруг сосков и вдоль белой линии внизу живота). Некоторые женщины страдают от акне, а некоторые имеют признаки вирилизации, такие как истончение височных волос.
Другие симптомы могут включать увеличение веса (иногда, по-видимому, трудно контролируемое), утомляемость, нехватку энергии, проблемы со сном (включая апноэ во сне), перепады настроения, депрессию, беспокойство и головные боли. У некоторых женщин нарушается фертильность. Симптомы различны у разных женщин.
Участки уплотненной и потемневшей кожи (черный акантоз) могут появляться в области подмышек, затылочной части шеи, складках кожи и в пальцевых и/или локтевых сгибах; причиной является высокий уровень инсулина вследствие инсулинорезистентности.
Images provided by Thomas Habif, MD.
Если женщины с СПКЯ и ожирением беременеют, риск осложнений беременности увеличивается. Эти осложнения включают сахарный диабет беременных, преждевременные роды, а также преэклампсию.
Диагностика СПКЯ
Клинические критерии
УЗИ органов малого таза
Тесты для исключения других эндокринологических заболеваний, такие как измерение сывороточного тестостерона, уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина и тиреотропного гормона (ТТГ)
СПКЯ подозревают, если у женщины есть по крайней мере два типичных симптома (например, нерегулярные менструации, гирсутизм).
Для постановки диагноза необходимо наличие как минимум 2 из 3 представленных ниже критериев:
Овуляторная дисфункция, вызывающая нерегулярные менструации
Клинически и лабораторно доказанная гиперандрогения
Более 10 фолликулов в каждом яичнике (выявленных при УЗИ тазовой полости), обычно раполагающихся по периферии и напоминающих нитку жемчуга
Тестирование включает тестирование на беременность и измерение уровня ФСГ, пролактина и ТТГ для исключения других возможных причин симптомов.
Для выявления поликистозных яичников и исключения других возможных причин симптомов проводится трансвагинальное УЗИ. Тем не менее, трансвагинальное УЗИ не проводится у девочек-подростков (см. ниже).
Диагноз не основывается на измерении уровня андрогенов в сыворотке. Для пациентов, соответствующих диагностическим критериям, необходимо исключить другие причины гирсутизма или вирилизации (например, андрогенсекретирующие опухоли) путем измерения андрогенов в сыворотке крови, включая
Общий тестостерон
Утром натощак определяют содержание 17-гидроксипрогестерона в сыворотке, чтобы исключить адреналовый вирилизм
Если уровень ДГЭАС не соответствует норме, женщину обследуют так же, как при аменорее.
Исследование сывороточного уровня свободного тестостерона более чувствительно, чем определение общего тестостерона, но технически его более трудно измерить (см. алгоритм Диагностика первичного и вторичного гипогонадизма). Нормальный или несколько повышенный уровень тестостерона и нормальный или несколько повышенный уровень ФСГ позволяют заподозрить наличие СПКЯ.
Кроме того, кортизол в сыворотке крови измеряется для исключения синдрома Кушинга.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика СПКЯ у девочек-подростков
Диагностика СПКЯ у подростков сложна, поскольку физиологические изменения в период полового созревания (например, гиперандрогенизм, нарушение менструального цикла) сходны с особенностями протекания СПКЯ. Таким образом, были предложены отдельные критерии для диагностики СПКЯ у подростков (1): однако консенсус достигнут не был. Эти критерии требуют наличия двух следующих условий:
Патологического маточного кровотечения (аномального для возраста или гинекологического возраста или симптомы, которые сохраняются в течение 1–2 лет)
Признаков гиперандрогенизма (базирующиеся на стойком повышении уровня тестостерона выше взрослой нормы [лучшее доказательство], от умеренной до тяжелой степени гирсутизма, или от умеренных до тяжелых воспаленных вульгарных угрей, как показание к проведению теста на гиперандрогенемию)
Часто для выявления неклассической врожденной гиперплазии надпочечников также проводится тест на 17-гидроксипрогестерон.
УЗИ органов малого таза обычно показано только в том случае, если уровень андрогенов в сыворотке или степень вирилизации указывают на наличие опухоли яичника. Трансвагинальная ультрасонография обычно не используется для диагностики СПКЯ у девочек-подростков, потому что она обнаруживает морфологию поликистоза у < 40% девочек и сама по себе не позволяет предсказать наличие или развитие СПКЯ.
Справочные материалы по диагностике
1. Tehrani FR, Amiri M: Polycystic ovary syndrome in adolescents: Challenges in diagnosis and treatment. Int J Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812/ijem.91554
Лечение синдрома поликистозных яичников
Как правило, эстроген/прогестиновые контрацептивы или прогестины
Иногда метформин или другие инсулиновые сенсибилизаторы
Лечение гирсутизма, а у взрослых женщин – рисков длительных гормональных нарушений
Лечение бесплодия у женщин, желающих беременеть
Целью лечения синдрома поликистозных яичников является
Коррекция гормональных и метаболических нарушений и тем самым уменьшение рисков, связанных с избытком эстрогенов (например, гиперплазии эндометрия) и избытком андрогенов (например, диабет, сердечно-сосудистые заболевания)
Купирование симптомов
Лечение бесплодия
Гормональные препараты используются для того, чтобы вызывать регулярную отслойку эндометрия и снизить риск развития гиперплазии эндометрия и рака. Женщинам обычно назначают прерывистые курсы прогестинов (например, медроксипрогестерон 5 - 10 мг перорально один раз в день в течение 10 - 14 дней каждые 1 - 2 месяца) или комбинированные оральные контрацептивы. Это лечение приводит к снижению уровня циркулирующих андрогенов и, как правило, помогает сформировать более регулярный менструальный цикл. Гормональные контрацептивы являются терапией первой линии при нарушениях менструального цикла, гирсутизме и акне у женщин с СПКЯ и у тех, которые не желают забеременеть.
Изменение образа жизни и фармакологические подходы используются для лечения нечувствительности к инсулину.
При наличии ожирения рекомендуется похудение и регулярные физические упражнения. Эти меры могут способствовать индукции овуляции, повысить регулярность менструального цикла, увеличить чувствительность к инсулину и уменьшить проявления черного акантоза и гирсутизма. Похудение также может помочь улучшить фертильность. Для некоторых женщин с СПКЯ может быть вариантом лечения бариатрическая хирургия (1). Однако потеря веса вряд ли принесет пользу женщинам с нормальным весом с СПКЯ.
Метформин от 500 до 1000 мг 2 раза в день используется для увеличения уровня чувствительности к инсулину у женщин с СПКЯ, нерегулярными менструациями и диабетом или резистентностью к инсулину, если изменения образа жизни являются неэффективными или если они не могут принимать или не переносят гормональные контрацептивы. Метформин также может снизить уровень свободного тестостерона. При использовании метформина необходимо измерять уровень глюкозы в сыворотке крови, а также проводить периодические исследования функции почек и печени. Поскольку метформин может вызывать овуляцию, при нежелании наступления беременности необходима контрацепция. Метформин помогает корректировать метаболические и гликемические аномалии и делает менструальные циклы более регулярными, но он практически не оказывает положительного влияния на гирсутизм, акне или бесплодие.
В настоящее время изучается эффективность комбинации инсулиновых сенсибилизаторов (например, агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 или тиазолидиндионов) с метформином (2). Другие исследования оценивают роль микробиоты при лечении СПКЯ (3).
Многие пациенты с СПКЯ имеют бесплодие, и те, кто желает забеременеть, должны быть направлены к специалистам по бесплодию. Используются препараты для лечения бесплодия (например, кломифен). В настоящее время кломифен является терапией первой линии в лечении бесплодия. Полезно также похудение. Избегают проведения гормональной терапии, которая может иметь контрацептивный эффект. Летрозол, ингибитор ароматазы, также может стимулировать овуляцию. Также можно попробовать другие препараты для лечения бесплодия. К ним относятся фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) для стимуляции яичников, агонист гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ) для стимуляции высвобождения ФСГ и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) для стимуляции овуляции.
Если кломифен и другие препараты неэффективны или имеются другие показания к лапароскопии, может быть рассмотрен вопрос о лапароскопическом дриллинге яичников; однако следует учитывать возможные долгосрочные осложнения дриллинга (например, спайки, недостаточность яичников). Дриллинг яичников состоит в использовании электрокоагулятора или лазера для просверливания отверстий в небольших областях яичников, которые продуцируют андрогены. Резекция яичника не рекомендуется.
Поскольку женщины с СПКЯ-ассоциированным ожирением имеют более высокий риск осложнений беременности (включая сахарный диабет беременных, преждевременные роды и преэклампсию), рекомендуется провести предварительную оценку индекса массы тела, измерение артериального давления и пероральный глюкозотолерантный тест.
При гирсутизме могут использоваться физические меры (например, обесцвечивание, электролиз, выщипывание, удаление волос с помощью воска, эпиляция) (4). Для удаления нежелательных волос на лице может помочь двукратное ежедневное использование 13,9% крема эфлорнитина (в РФ не зарегистрирован).
У взрослых женщин, не желающих беременеть, можно использовать гормональную терапию, которая снижает уровень андрогенов или спиронолактона. Эффективным является спиронолактон в дозе 50–100 мг 2 раза в день, но поскольку этот лекарственный препарат может иметь тератогенное влияние, необходима эффективная контрацепция. Ципротерон, антиандроген (не доступен в США), уменьшает количество нежелательных волос на теле у 50–75% имеющих такие проблемы женщин. Снижение веса снижает выработку андрогенов у женщин с ожирением и, таким образом, может замедлить рост волос.
Агонисты и антагонисты ГнВГ изучаются в качестве лечения нежелательных волос на теле. Обе группы препаратов подавляют выработку яичниками половых гормонов. Однако оба могу вызвать потерю костной ткани и привести к остеопорозу.
Угри можно лечить обычными лекарственными препаратами (бензоил пероксидом, кремом третиноина, местным и общим применением антибиотиков). Системный изотретиноин применяется только в тяжелых случаях.
Контроль сопутствующих заболеваний
Поскольку при СПКЯ повышается риск развития депрессии и беспокойства, женщины и подростки с СПКЯ должны быть исследованы на наличие этих проблем на основе анамнеза, и, если выявлена проблема, их следует направить к специалисту в области психиатрии и/или лечить по мере необходимости.
Подростки и женщины с СПКЯ, избыточным весом или ожирением должны быть обследованы на наличие обструктивное апноэ сна с использованием полисомнографии и лечить по мере необходимости.
Поскольку СПКЯ может увеличивать риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, направление к кардиологу для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходимо, если женщины с СПКЯ имеют любой из перечисленных факторов риска:
Наличие ранних сердечно-сосудистых расстройств в семейном анамнезе
Курение
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Дислипидемия
Апноэ во время сна
Абдоминальное ожирение (как и метаболический синдром)
Клиницисты должны оценивать риск сердечно-сосудистых заболеваний, определяя индекс массы тела (ИМТ), измеряя уровни липидов и липопротеинов натощак, а также определяя факторы риска возникновения метаболического синдрома.
Взрослых женщин с СПКЯ обследуют на наличие метаболического синдрома, измеряя артериальное давление и глюкозу в сыворотке крови и липиды (липидный профиль).
Для выявления субклинического атеросклероза должны быть проведены исследования на наличие кальцификации коронарных артерий и утолщения интимы средней сонной артерии.
Женщины с аномальным вагинальным кровотечением должны быть исследованы на наличие гиперплазии эндометрия или карциномы с использованием биопсии эндометрия и/или трансвагинального УЗИ или офисной гистероскопии.
Справочные материалы по лечению
1. Yue W, Huang X, Zhang W, et al: Metabolic surgery on patients with polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 13:848947, 2022. doi: 10.3389/fendo.2022.848947
2. Xing C, Li C, He B: Insulin sensitizers for improving the endocrine and metabolic profile in overweight women with PCOS. J Clin Endocrinol Metab 10 5(9):2950–2963, 2020.
3. Batra M, Bhatnager R, Kumar A, et al: Interplay between PCOS and microbiome: The road less travelled. Am J Reprod Immunol 88 (2):e13580, 2022. doi: 10.1111/aji.13580 Epub 2022 May 29.
4. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann,DA, et al: Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 93 (4):1105–1120, 2008. doi: 10.1210/jc.2007-2437 Epub 2008 Feb 5.
Основные положения
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – частая причина овуляторной дисфункции.
Следует подозревать СПКЯ у женщин с нерегулярными менструациями, невыраженным ожирением и легким гирсутизмом, но также следует помнить, что многие женщины, страдающие СПКЯ, могут иметь нормальный или пониженный вес.
Следует проводить обследование на серьезные заболевания (например, синдром Кушинга, опухоли), которые имеют сходную симптоматику, и на осложнения (например, метаболический синдром)
Если беременность нежелательна, необходимо проводить лечение женщин гормональными контрацептивами и рекомендовать изменения образа жизни; если изменения образа жизни неэффективны, следует добавить метформин или другие сенсибилизаторы инсулина.
Если женщины с СПКЯ бесплодны и желают забеременеть, следует направить их к специалистам в области репродуктивной медицины.
Необходим скрининг на сопутствующие заболевания, такие как рак эндометрия, расстройства настроения и тревожность, синдром обструктивного апноэ во сне, диабет и сердечно-сосудистые факторы риска (включая гипертонию и гиперлипидемию).
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 98(12):4565–4592, 2013. doi: 10.1210/jc.2013-2350: в этом, основанном на доказательствах руководстве для описания убедительности рекомендаций и качества доказательств, используется система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций (система GRADE).
Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1. Endocr Pract 21(11):1291–300, 2015. doi: 10.4158/EP15748.DSC: This article summarizes the best practices of 2015.
Hoeger KM, Dokras A, Piltonen T: Update on PCOS: Consequences, challenges and guiding treatment. J Clin Endocrinol Metab 106 (3):e1071-e1083, 2021. doi: 10.1210/clinem/dgaa839: в этом обзоре обобщены ключевые пункты диагностики и лечения СПКЯ из доказательного руководства, опубликованного в 2018 году, и размещена обновленная информация, основанная на недавних разработках. Рассматриваются диагностические критерии СПКЯ, а также обсуждаются оставшиеся противоречия и проблемы для постановки четкого диагноза.
