Синдром поликистозных яичников — это клинический синдром, который диагностируют при наличии двух из трёх признаков: гиперандрогенизма (например, гирсутизма, акне), овуляторной дисфункции и поликистозной морфологии яичников. Инсулиновая резистентность и ожирение часто присутствуют. Диагноз ставится на основании клинических критериев, гормональных тестов и методов визуализации для выявления поликистозных яичников и исключения вирилизирующей опухоли. Лечение подбирают с учётом выраженности симптомов, наличия резистентности к инсулину и репродуктивных планов пациентки.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) наблюдается у 5–10% женщин (1). В США это наиболее частая причина бесплодия.
СПКЯ — это клинический синдром, характеризующийся овуляторной дисфункцией (ановуляцией или олигоовуляцией), избытком андрогенов и наличием поликистозных яичников. Наличие только кист яичников недостаточно для постановки диагноза, и у части пациенток нет поликистозных яичников.
Общие справочные материалы
1. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, et al: Scientific statement on the diagnostic criteria, epidemiology, pathophysiology, and molecular genetics of polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 36 (5):487–525, 2015. doi: 10.1210/er.2015-1018
Патофизиология СПКЯ
Этиология синдрома поликистозных яичников неясна. Однако имеются некоторые доказательства того, что у пациенток есть изменение цитохрома Р450с17, повреждающее 17-гидроксилазу (энзим, ограничивающий продукцию андрогенов), в результате чего продукция андрогенов повышается. Патогенез, по-видимому, включает генетические механизмы, регулирующие биосинтез андрогенов, а также влияние внешних факторов — таких как особенности питания, воздействие токсинов окружающей среды и низкий социально-экономический статус. Отмечаются расовые и этнические различия, особенно в отношении метаболических и психосоциальных аспектов (1).
Наблюдаются отклонения как в уровне метаболических гормонов (инсулина, гормонов роста — грелина, LEAP-2), так и в регуляции репродуктивных гормонов — гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), соотношения лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (ЛГ/ФСГ), андрогенов и эстрогенов. Эти гормональные нарушения приводят к повышенной частоте метаболических расстройств, таких как сахарный диабет и инсулинорезистентность, а также к избыточной массе тела, ожирению, бесплодию и нарушениям менструального цикла (2, 3).
Поликистозные яичники обычно содержат множество фолликулярных кист размером 2–6 мм, а иногда и более крупные кисты, содержащие атретические клетки. Яичники могут быть нормальных размеров или увеличены и иметь утолщенную и сглаженную белочную оболочку.
Справочные материалы по патофизиологии
1. VanHise K, Wang ET, Norris K, Azziz R, Pisarska MD, Chan JL. Racial and ethnic disparities in polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2023;119(3):348-354. doi:10.1016/j.fertnstert.2023.01.031
2. Joshi A. PCOS stratification for precision diagnostics and treatment. Front Cell Dev Biol. 2024;12:1358755. Published 2024 Feb 8. doi:10.3389/fcell.2024.1358755
3. Yang J, Chen C. Hormonal changes in PCOS. J Endocrinol. 2024;261(1):e230342. Published 2024 Feb 15. doi:10.1530/JOE-23-0342
Осложнения СПКЯ
Синдром поликистозных яичников имеет несколько значительных потенциальных осложнений.
Бесплодие связано с овуляторной дисфункцией.
Уровень эстрогенов повышен и не уравновешивается влиянием прогестерона вследствие хронической или эпизодической ановуляции, что повышает риск развития гиперплазии эндометрия и рака эндометрия.
Уровень андрогенов часто повышен, вызывая гирсутизм. Возможное присутствие гиперинсулинемии вследствие инсулинорезистентности может способствовать увеличению продукции андрогенов яичниками. В долгосрочной перспективе избыток андрогенов увеличивает риск ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, включая гипертензию, гиперлипидемию, а также метаболического синдрома. Риск избытка андрогенов и связанных с ним осложнений может быть таким же высоким у женщин без избыточного веса, как и у тех, у кого нет избыточного веса.
Кальцификация коронарных артерий и утолщение интимы сонной артерии чаще встречается у женщин с СПКЯ, что предполагает возможный субклинический атеросклероз (1). Это может быть связано с инсулинорезистентностью, ожирением или повышенным уровнем андрогенов и коррелирует с увеличением висцерального жира.
Также среди этих женщин чаще встречается сахарный диабет 2 типа и нарушение толерантности к глюкозе, а также возрастает риск развития обструктивного апноэ сна.
Исследования показывают, что СПКЯ ассоциируется с хроническим воспалением слабой степени и что женщины с СПКЯ подвержены повышенному риску возникновения неалкогольной жировой болезни печени (2).
СПКЯ ассоциируется с повышенным риском развития депрессии, тревожных расстройств, нарушений пищевого поведения, сниженной самооценки и негативного восприятия собственного тела (3).
Ссылки на осложнения
1. Gomez JMD, VanHise K, Stachenfeld N, Chan JL, Merz NB, Shufelt C. Subclinical cardiovascular disease and polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2022;117(5):912-923. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.02.028
2. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.
3. Kurki MI, Karjalainen J, Palta P, et al. FinnGen provides genetic insights from a well-phenotyped isolated population [published correction appears in Nature. 2023 Mar;615(7952):E19. doi: 10.1038/s41586-023-05837-8.]. Nature. 2023;613(7944):508-518. doi:10.1038/s41586-022-05473-8
Симптомы и признаки Синдром поликистозных яичников
Симптомы СПКЯ обычно появляются в период полового созревания и со временем усиливаются. Овуляторная дисфункция обычно проявляется в период полового созревания и в некоторых случаях приводит к первичной аменорее. Преждевременное адренархе – это распространенное явление, вызванное избытком сульфата дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и часто характеризуется ранним ростом волос в подмышечных впадинах, запахом тела и микрокомедональными акне.
Типичные симптомы включают нерегулярные менструации (олигоменорея или аменорея); у многих пациенток нарушена фертильность. К другим частым симптомам относятся лёгкое ожирение и умеренно выраженный гирсутизм. Тем не менее, около половины женщин с СПКЯ имеют нормальный вес, а у некоторых женщин наблюдается недостаточный вес.
Оволосение тела может иметь мужской тип (например, на верхней губе, подбородке, спине, больших пальцах рук и пальцах ног; вокруг сосков и вдоль белой линии внизу живота). У некоторых женщин развивается акне. Вирилизация (клиторомегалия, огрубление голоса, увеличение мышечной массы, облысение по мужскому типу, атрофия молочных желез) указывает на более тяжелую гиперандрогению (надпочечниковую гиперандрогению, андроген-секретирующую опухоль).
Участки уплотненной и потемневшей кожи (черный акантоз) могут появляться в области подмышек, затылочной части шеи, складках кожи и в пальцевых и/или локтевых сгибах; причиной является высокий уровень инсулина вследствие инсулинорезистентности.
Images provided by Thomas Habif, MD.
Другие симптомы варьируются у разных пациентов и могут включать увеличение веса (иногда кажущееся непропорциональным диете и физическим нагрузкам), усталость, упадок сил, проблемы со сном (включая апноэ сна), перепады настроения, депрессию, тревожность и головные боли. Симптомы различаются у разных пациентов.
Диагностика СПКЯ
Клинические критерии
Гормональные анализы крови на андрогены и для исключения других эндокринологических нарушений, такие как измерение уровня тестостерона в сыворотке, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина и тиреотропного гормона (ТТГ)
УЗИ органов малого таза
Диагноз СПКЯ обычно устанавливается на основании роттердамских критериев, которые требуют наличия как минимум 2 из следующих 3 признаков (1):
Олигоовуляция и/или ановуляция
Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении
Поликистозные яичники (по данным трансвагинального УЗИ — 12 и более фолликулов в каждом яичнике диаметром 2–9 мм и/или увеличенный объём яичников [> 10 мл])
Анализы крови включают определение уровня тестостерона, который при СПКЯ может быть умеренно повышен; концентрации > 150 нг/дл свидетельствуют в пользу андроген-секретирующей опухоли яичников или надпочечников. Исследование сывороточного уровня свободного тестостерона более чувствительно, чем определение общего тестостерона, но технически его более трудно измерить.
У пациентов с гирсутизмом или вирилизацией следует исключить другие этиологии гиперандрогенизма путем измерения других андрогенов сыворотки, включая
Ранний утренний сывороточный 17-гидроксипрогестерон для исключения надпочечникового гиперандрогенизма
ДГЭА-С; высокие уровни (> 800 мкг/дл) указывают на андроген-секретирующую опухоль надпочечников
Тестирование включает тестирование на беременность и измерение уровня ФСГ, пролактина и ТТГ для исключения других возможных причин симптомов. Также измеряется сывороточный кортизол для исключения синдрома Кушинга, который может вызывать олигоменорею, гирсутизм и ожирение.
Для выявления поликистозных яичников и исключения других возможных причин симптомов проводится трансвагинальное УЗИ. Тем не менее, трансвагинальное УЗИ не проводится у девочек-подростков.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика СПКЯ у девочек-подростков
Диагностика СПКЯ у подростков осложнена тем, что физиологические изменения в период женского полового созревания (например, гиперандрогения, нарушения менструального цикла) схожи с проявлениями СПКЯ. Таким образом, были предложены отдельные критерии для диагностики СПКЯ у подростков (2), однако консенсус не был достигнут. Эти критерии требуют наличия двух следующих условий:
Аномальный характер маточного кровотечения (аномальный для возраста или гинекологического возраста [возраст минус возраст менархе] или симптомы, сохраняющиеся в течение 1-2 лет)
Признаки гиперандрогении (стойко повышенные уровни тестостерона в сыворотке крови выше взрослых норм, умеренный или выраженный гирсутизм, либо умеренные или выраженные воспалительные акне)
Часто измеряют уровень 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови для скрининга подростков на неклассическую врожденную гиперплазию надпочечников.
УЗИ органов малого таза обычно показано подросткам только в случае, если уровень андрогенов в сыворотке крови или степень вирилизации указывают на опухоль яичников. Трансвагинальное ультразвуковое исследование обычно не используется для диагностики СПКЯ у девочек-подростков, поскольку оно выявляет поликистозную морфологию менее чем у 40% девочек и, применяемое изолированно, не позволяет прогнозировать наличие или развитие СПКЯ.
Справочные материалы по диагностике
1. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-47. doi:10.1093/humrep/deh098
2. Tehrani FR, Amiri M. Polycystic ovary syndrome in adolescents: Challenges in diagnosis and treatment. Int J Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812/ijem.91554
Лечение синдрома поликистозных яичников
Как правило, эстроген/прогестиновые контрацептивы или прогестины
Иногда метформин или другие инсулиновые сенсибилизаторы
Лечение гирсутизма, а у взрослых женщин – рисков длительных гормональных нарушений
Лечение бесплодия у женщин, желающих беременеть
Лечение синдрома поликистозных яичников направлено на:
Коррекцию гормональных и метаболических нарушений и тем самым уменьшение рисков, связанных с избытком эстрогенов (например, гиперплазии эндометрия) и избытком андрогенов (например, диабет, сердечно-сосудистые заболевания)
Облегчение симптомов (нерегулярные менструации, акне, избыточный рост волос на лице и теле)
Лечение бесплодия
Гормональные препараты используются для обеспечения регулярного отторжения эндометрия и/или для введения прогестинов с целью противодействия пролиферативному эффекту эстрогенов на эндометрий. Это снижает риск гиперплазии и рака эндометрия. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы часто используются как терапия первой линии: они нормализуют менструальный цикл, уменьшают выраженность акне и гирсутизма и обеспечивают контрацепцию. Эти методы лечения также уменьшают циркулирующие андрогены, которые могут уменьшить акне и гирсутизм. Другие варианты включают циклические пероральные прогестины (например, медроксипрогестерон 5-10 мг внутрь один раз в день в течение 10-14 дней каждые 1-2 месяца) или внутриматочную систему с левоноргестрелом. К прогестинам с антиандрогенными свойствами относятся дроспиренон и диеногест.
Изменение образа жизни и фармакологические подходы используются для коррекции нечувствительности к инсулину. При наличии ожирения рекомендуется похудение и регулярные физические упражнения. Эти меры могут способствовать стимуляции овуляции (что делает менструальные циклы более регулярными и может улучшить фертильность), повышению чувствительности к инсулину и уменьшению акантоза и гирсутизма. Похудение также может помочь улучшить фертильность. Бариатрическая хирургия может быть вариантом лечения для некоторых женщин с СПКЯ (1). Однако снижение веса вряд ли принесет пользу женщинам с СПКЯ, не страдающим ожирением.
Метформин 500-1000 мг два раза в день может применяться для повышения чувствительности к инсулину у женщин с СПКЯ, если изменения образа жизни неэффективны или если они не могут принимать гормональные препараты или не переносят их. Метформин также может снизить уровень свободного тестостерона. При использовании метформина необходимо измерять уровень глюкозы в сыворотке крови, а также проводить периодические исследования функции почек и печени. Метформин помогает корректировать метаболические и гликемические аномалии и делает менструальные циклы более регулярными, но он практически не оказывает положительного влияния на гирсутизм, акне или бесплодие. Поскольку метформин может вызывать овуляцию, при нежелании наступления беременности необходима контрацепция.
В настоящее время изучается эффективность комбинации инсулиновых сенсибилизаторов (например, агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 или тиазолидиндионов) с метформином (2). В исследовании пациенток с СПКЯ и ожирением (n = 27), получавших семаглутид в течение 6 месяцев, почти у 80% наблюдалось снижение массы тела как минимум на 5%, что часто сопровождалось нормализацией менструального цикла (3).Другие исследования оценивают роль терапии микробиоты при СПКЯ (4).
Лечение гирсутизма
При гирсутизме могут использоваться физические меры (например, обесцвечивание, электролиз, выщипывание, удаление волос с помощью воска, эпиляция) (5). Для удаления нежелательных волос на лице может помочь двукратное ежедневное использование 13,9% крема эфлорнитина.
Снижение веса снижает выработку андрогенов у женщин с ожирением и, таким образом, может замедлить рост волос.
Эстроген-прогестиновые контрацептивы снижают уровень андрогенов. Спиронолактон (50-100 мг два раза в день) также эффективен, но поскольку этот препарат может оказывать тератогенное действие, необходима надежная контрацепция. Cyproterone, an antiandrogen (not available in the United States), reduces the amount of unwanted body hair in 50 to 75% of affected women.
Агонисты и антагонисты ГнРГ изучаются в качестве лечения нежелательного оволосения тела, вызванного гиперандрогенизмом. Обе группы препаратов подавляют выработку яичниками половых гормонов. Однако оба могу вызвать потерю костной ткани и привести к остеопорозу.
Угри можно лечить обычными лекарственными препаратами (бензоил пероксидом, кремом третиноина, местным и общим применением антибиотиков). Системный изотретиноин применяется только в тяжелых случаях.
Лечение бесплодия
Многие пациенты с синдромом поликистозных яичников страдают бесплодием. Кломифен является терапией первой линии при бесплодии у пациентов с синдромом поликистозных яичников. Летрозол, ингибитор ароматазы, также может использоваться для индукции овуляции. Также могут использоваться другие препараты для лечения бесплодия. К ним относятся фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) для стимуляции яичников, агонист гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ) для стимуляции высвобождения ФСГ и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) для стимуляции овуляции.
Если кломифен и другие препараты неэффективны или имеются другие показания к лапароскопии, может быть рассмотрен вопрос о лапароскопическом дриллинге яичников; однако следует учитывать возможные долгосрочные осложнения дриллинга (например, спайки, недостаточность яичников). Дриллинг яичников состоит в использовании электрокоагулятора или лазера для просверливания отверстий в небольших областях яичников, которые продуцируют андрогены. Резекция яичника не рекомендуется.
Снижение веса также может быть полезным для женщин с ожирением, связанным с синдромом поликистозных яичников. Ожирение связано с повышенным риском осложнений беременности (включая гестационный диабет, преждевременные роды и преэклампсию); рекомендуется оценка индекса массы тела, артериального давления и толерантности к глюкозе при пероральном введении до зачатия или на ранних сроках беременности.
Контроль сопутствующих заболеваний
СПКЯ связан с повышенным риском развития депрессии и тревожности, поэтому женщины и подростки с СПКЯ должны проходить скрининг на предмет этих нарушений и при необходимости направляться к специалисту по психическому здоровью и/или получать соответствующее лечение.
Пациентки с СПКЯ и избыточным весом или ожирением должны быть обследованы на предмет симптомов обструктивного апноэ сна с использованием полисомнографии и получать лечение по мере необходимости.
Поскольку СПКЯ может повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний, женщинам с СПКЯ и любым из следующих состояний необходимы ранний скрининг, профилактика и/или направление к кардиологу:
Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний с ранним началом
Курение
Ожирение
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Дислипидемия
Апноэ во время сна
Снижение веса с помощью агонистов рецепторов глюкагон-подобного пептида-1 (ГПП-1) может улучшить резистентность к инсулину и фертильность (6).
У женщин с аномальными маточными кровотечениями и хронической овуляторной дисфункцией необходимо оценивать вероятность гиперплазии эндометрия или карциномы эндометрия.
Справочные материалы по лечению
1. Yue W, Huang X, Zhang W, et al. Metabolic surgery on patients with polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 13:848947, 2022. doi: 10.3389/fendo.2022.848947
2. Xing C, Li C, He B. Insulin Sensitizers for Improving the Endocrine and Metabolic Profile in Overweight Women With PCOS. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(9):2950-2963. doi:10.1210/clinem/dgaa337
3. Carmina E, Longo RA. Semaglutide Treatment of Excessive Body Weight in Obese PCOS Patients Unresponsive to Lifestyle Programs. J Clin Med. 2023;12(18):5921. Published 2023 Sep 12. doi:10.3390/jcm12185921
4. Batra M, Bhatnager R, Kumar A, et al. Interplay between PCOS and microbiome: The road less travelled. Am J Reprod Immunol. 2022;88(2):e13580. doi:10.1111/aji.13580
5. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann,DA, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2021 Jun 16;106(7):e2845. doi: 10.1210/clinem/dgab308.]. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(4):1105-1120. doi:10.1210/jc.2007-2437
6. Cena H, Chiovato L, Nappi RE. Obesity, Polycystic Ovary Syndrome, and Infertility: A New Avenue for GLP-1 Receptor Agonists. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(8):e2695-e2709. doi:10.1210/clinem/dgaa285
Рекомендации по синдрому поликистозных яичников
Ниже приведён перечень клинических рекомендаций профессиональных медицинских обществ или государственных органов, касающихся данного медицинского вопроса (список не является исчерпывающим):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Polycystic Ovary Syndrome. 2018 (reaffirmed 2022).
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women. 2018.
Основные положения
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – частая причина овуляторной дисфункции.
Подозревайте СПКЯ у женщин с нерегулярными менструациями, легким ожирением и слабо выраженным гирсутизмом, но помните, что у многих женщин с СПКЯ вес может быть нормальным или сниженным.
Следует проводить обследование на серьезные заболевания (например, синдром Кушинга, опухоли), которые имеют сходную симптоматику, и на осложнения (например, метаболический синдром)
Если беременность нежелательна, необходимо проводить лечение женщин гормональными контрацептивами и рекомендовать изменения образа жизни; если изменения образа жизни неэффективны, следует добавить метформин или другие сенсибилизаторы инсулина.
Если женщины с СПКЯ бесплодны и планируют беременность, их следует направить к специалистам в области репродуктивной медицины.
Необходим скрининг на сопутствующие заболевания, такие как рак эндометрия, расстройства настроения и тревожность, синдром обструктивного апноэ во сне, диабет и сердечно-сосудистые факторы риска (включая гипертонию и гиперлипидемию).
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2021 May 13;106(6):e2462. doi: 10.1210/clinem/dgab248.]. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(12):4565-4592. doi:10.1210/jc.2013-2350
