Надпочечниковая вирилизация

Симптомы и признаки заболевания зависят от пола пациента и возраста начала заболевания; у женщин они выражены более отчетливо, чем у мужчин.

У младенцев женского пола с врожденной гиперплазией надпочечников может наблюдаться сращение лабиоскротальных складок и гипертрофия клитора, что напоминает мужские наружные гениталии, таким образом, формируется картина нарушения половой дифференциации.

В препубертатном возрасте отмечается ускоренный рост. В отсутствие лечения происходит преждевременное закрытие эпифизарных зон роста и больные во взрослом возрасте остаются низкорослыми. У мальчиков наблюдается преждевременное половое развитие.

Для взрослых женщин характерны аменорея, атрофия матки, бесплодие, гипертрофия клитора, уменьшение размеров молочных желез, угревая сыпь, гирсутизм, низкий голос, облысение, повышенное либидо и сильно развитая мускулатура.

Гирсутизм

Изображение

На этой фотографии: женщина с избыточным волосяным покровом на лице.

JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

У взрослых мужчин избыток андрогенов надпочечников может подавлять функцию половых желез и вызывать бесплодие. Эктопическая надпочечниковая ткань в семенниках может увеличиваться, имитируя наличие опухоли.

• Определение уровней дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его сульфата (ДГЭА-С), прегнантриола и кортизола в моче.

• Уровни гормонов в плазме, включая: тестостерон, ДГЭА, ДГЭА-С, андростендион и 17-гидроксипрогестерон

• Супрессивный тест с дексаметазоном

• Иногда тест на стимуляцию адренокортикотропным гормоном (АКТГ)

• Визуализация надпочечников

Адреналовый вирилизм подозревается на основе клинических признаков вирилизации, хотя дифференциальный диагноз включает синдром поликистозных яичников (или его наиболее клинически тяжелую форму, синдром Штейна-Левенталя), который может проявляться умеренным гирсутизмом и вирилизацией в сочетании с гипоменореей и повышенным плазменным уровнем тестостерона. Пациенток также следует расспросить об использовании добавок или наружных средств, поскольку некоторые из них могут обладать андрогенным действием.

Надпочечниковый вирилизм подтверждается повышенным уровнем андрогенов надпочечников в моче и сыворотке крови.

При врожденной гиперплазии надпочечников повышено содержание дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его сульфата (ДГЭАС) в моче; нередко возрастает и экскреция прегнантриола (метаболита 17-гидроксипрогестерона), тогда как уровень свободного кортизола в моче нормален или снижен.

Содержание ДГЭА, ДГЭАС, 17-гидроксипрогестерона, тестостерона и андростендиона в плазме обычно повышено.

Провокационное тестирование может включать тест подавления дексаметазоном и/или тест стимуляции АКТГ.

Подавление избыточной продукции андрогенов при приеме 0,5 мг перорально дексаметазона каждые 6 часов в течение 48 часов позволяет исключить вирилизующую опухоль надпочечников. Если же избыточная экскреция андрогенов сохраняется, то в поисках опухоли проводят КТ или МРТ надпочечников и УЗИ яичников.

Уровень 17-гидроксипрогестерона> 30 нмоль/л (> 1000 нг/дл) через 30 минут после введения косинтропина (синтетического АКТГ) 250 мкг в/м убедительно свидетельствует о дефиците 21-гидроксилазы.

У мужчин при неадекватном лечении могут развиваться опухоли из «остаточной» надпочечниковой ткани в яичках. Как правило, они не требуют хирургического вмешательства и должны уменьшаться в размерах при адекватной заместительной терапии.

• При врожденной гиперплазии надпочечников — пероральные глюкокортикоиды.

• Резекция опухолей надпочечников, если они имеются.

При гиперплазии надпочечников назначают глюкокортикоиды, как правило, пероральный гидрокортизон 10 мг при пробуждении, 5 мг в середине дня и 5 мг ближе к вечеру. Альтернативно можно назначать дексаметазон в дозе 0,5–1 мг перорально перед сном, но даже эти небольшие дозы могут вызвать признаки синдрома Кушинга; поэтому дексаметазон обычно не рекомендуется. Прием дексаметазона перед сном лучше всего подходит для подавления секреции АКТГ, но может вызвать бессонницу. Вместо этого можно принимать кортизона ацетат по 25 мг перорально 1 раз в день или преднизон по 5 мг или иногда до 10 мг перорально 1 раз в день. Формы гидрокортизона с более медленным высвобождением могут обеспечить лучший биохимический контроль. В стадии изучения находятся АКТГ-антагонисты, направленные на снижение продукции андрогенов надпочечников (1), но пациентам по-прежнему потребуется заместительная терапия гидрокортизоном.

Хотя большинство симптомов и признаков вирилизма исчезают после лечения, гирсутизм и облысение проходят медленно, голос может оставаться низким, а фертильность — нарушенной.

При опухолях производят адреналэктомию. Пациентам с сопутствующими опухолями, секретирующими кортизол, следует назначать гидрокортизон до и после операции, поскольку неповрежденная кора надпочечников будет атрофирована, а ее функция будет подавлена.