Сексуальное насилие — это любой тип сексуальной активности или полового контакта, на которые жертва не давала своего согласия. Сексуальное насилие, включая изнасилование, может привести к физической или психологической травме или болезни. Жертвы насилия должны быть обследованы на наличие травм, инфекций, передающихся половым путем, беременности и острых или посттравматических стрессовых расстройств; их просят дать разрешение на обследование для сбора улик. Лечение включает профилактику инфекций и психиатрическую помощь.
Сексуальное насилие включает изнасилование и сексуальное принуждение; оно может быть связано с применением физической силы или угрозой применения силы со стороны злоумышленника, или приведением жертвы в состояние алкогольного или наркотического опьянения.
Хотя юридические и медицинские определения могут различаться, изнасилование, как правило, определяется как проникновение во влагалище или анус с помощью любой части тела или предмета или проникновение половым органом в ротовую полость жертвы без ее согласия (1). Люди, не достигшие совершеннолетия, не могут давать согласие на сексуальный контакт со взрослым.
Как правило, изнасилование является выражением агрессии, гнева или потребности во власти; в психологическом отношении оно более жестокое, чем в сексуальном. Негенитальные или генитальные травмы встречаются приблизительно у 50% подвергшихся изнасилованию женщин.
Распространены изнасилование и другие формы сексуального насилия, включая сексуальное насилие в детстве; расчетная продолжительность жизни в обоих случаях колеблется от 2 до 30%, но обычно составляет около 15–20%. Однако фактическая распространенность может быть выше, поскольку изнасилования и сексуальное насилие, как правило, плохо освещаются.
Женщины чаще всего подвергаются изнасилованиям и преступлениям сексуального характера; однако жертвами могут выступать люди обоих полов. Мужчины, подвергшиеся насилию, чаще, чем женщины, получают телесные повреждения, реже сообщают о преступлении, на них чаще нападают группой.
Общие справочные материалы
1. US Department of Health and Human Services/Office on Women's Health: Rape. По состоянию на 16.06.22.
Симптомы и признаки изнасилования
Результатами изнасилования могут быть:
Генитальные повреждения
Экстрагенитальные повреждения
Психологическая травма
Гепатит
Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека
Другие инфекции, передающиеся половым путем (например, сифилис, гонорея, хламидийная инфекция, трихомониаз)
Бактериальный вагиноз
Беременность
Большинство физических телесных повреждений относительно незначительны, но иногда происходят тяжелые разрывы верхней части влагалища. Дополнительные травмы могут быть результатом физического насилия во время сексуального насилия. Данные свидетельствуют о том, что пожизненный отрицательный опыт изнасилования также связан с долгосрочными проблемами физического здоровья. Например, риск развития астмы, синдрома раздраженного кишечника, частых головных болей или хронической боли у жертв изнасилования выше, чем у людей, не являющихся жертвами изнасилования (1).
Наиболее значимы психологические симптомы изнасилования. В ближайшее время после изнасилования большинство жертв испытывают страх, кошмары, проблемы со сном, гнев, смущение, стыд, чувство вины или комбинацию этих чувств. Они могут быть не в состоянии вспомнить важные моменты события (диссоциативная амнезия, которая является симптомом острого стрессового расстройства или посттравматического стрессового расстройства [ПТСР]).
Немедленно после нападения поведение жертвы может меняться от молчания до разговорчивости, напряженности, плача и дрожи вплоть до шока и неверия в произошедшее с бесстрастием или неподвижностью. Последние редко указывают на отсутствие обеспокоенности; скорее они отражают реакции избегания, физическое истощение или защитные механизмы, которые требуют контроля над эмоциями. Гнев может быть обращен на больничный персонал или членов семьи.
Для постановки диагноза острого стрессового расстройства симптомы должны присутствовать в период от 3 дней до 1 месяца после инцидента.
Друзья, члены семьи, и официальные лица могут оказывать поддержку или реагировать суждением или другим негативным образом. Негативные реакции могут препятствовать психологическому восстановлению пациентов после нападения.
Долгосрочные последствия изнасилования могут включать ПТСР, особенно у женщин. Пост-травматическое стрессовое расстройство - это нарушение, связанное с травмой; симптомы ПТСР включают
Повторное переживание травмы (например, воспоминания, навязчивые мысли или картины)
Избегание (например, связанных с травмой ситуаций, мыслей и чувств)
Отрицательное влияние на восприятие и настроение (например, постоянное искаженное чувство вины себя или других, неспособность испытывать положительные эмоции)
Изменения активности и реактивности (например, плохой сон, раздражительность, проблемы с концентрацией)
Для диагностики ПТСР симптомы должны продолжаться > 1 месяца, не должны объясняться физиологическими эффектами веществ или болезнью и должны существенно ухудшать социальное и профессиональное функционирование. Пациенты с ПТСР часто также страдают от депрессии и/или других психологических расстройств (например, расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ).
Справочные материалы по симптоматике
1. Basile KC, Smith SG, Chen J, Zwald M: Chronic diseases, health conditions, and other impacts associated with rape victimization of U.S. women. J Interpers Violence 36; 23–24; 2021.
Обследование жертвы изнасилования
Цели медицинского обследования после изнасилования:
Медицинское обследование и лечение телесных повреждений; оценка, лечение и предупреждение беременности и ИППП
Сбор судебных доказательств
Психологическое освидетельствование
Рекомендации по кризисному вмешательству и психологической поддержке
Если жертву консультируют перед медицинским освидетельствованием, то просят не выбрасывать или не менять одежду, не мыться, не принимать душ, не чистить зубы, не стричь ногти или не использовать жидкость для полоскания рта, поскольку это может уничтожить доказательства.
При первой возможности все жертвы изнасилования направляются в местные центры помощи жертвам изнасилования или в отделение неотложной помощи больницы; такие центры укомплектованы специально подготовленными специалистами (например, медсестрами по обследованию после изнасилования [SANE]). В некоторых районах США есть группа реагирования на изнасилования (ГРИ)(SART), в которую входят члены учреждений здравоохранения, специалисты по судебной экспертизе, работники местного кризисного центра по изнасилованию, правоохранительных органов и прокуратуры. Жертвам объясняют необходимость медицинской экспертизы после изнасилования, но они сами принимают решение, согласиться или не согласиться на освидетельствование. В случае согласия об этом уведомляют полицию. Большинство жертв сильно травмированы, и при общении с ними необходимо проявлять чуткость, сопереживание и сочувствие. Пациенты могут чувствовать себя более комфортно с врачом одного пола; всех пациентов следует спрашивать об их предпочтении перед исследованием. Сотрудник женского пола должен сопровождать процесс освидетельствования, проводимый сотрудниками мужского пола. По возможности, пациентам обеспечиваются конфиденциальность и покой.
Все собранные судебные доказательства и медицинские данные (стандартное содержание формы, см. таблицу Типичное медицинское обследование при предполагаемом изнасиловании) заносятся в специальную форму (иногда часть набора для поиска доказательств изнасилования); форма должна быть адаптирована к местным условиям. Поскольку медицинский отчет может использоваться в суде, результаты должны быть написаны четко и на языке, который будет понят в суде.
Сбор анамнеза и обследование
Перед началом освидетельствования необходимо получить согласие пациентки. Поскольку воспоминания о пережитых событиях часто пугают или смущают пациентку, врач при освидетельствовании должен успокоить ее, проявить чуткость и отсутствие критики и не торопить пациентку. Освидетельствование должно проходить в приватной обстановке. Врач при освидетельствовании выявляет определенные детали, включая:
Тип полученных повреждений (особенно в области рта, молочных желез, влагалища и прямой кишки)
Наличие кровотечения или ссадин у пациентки или нападавшего (с целью оценить риск передачи ВИЧ и вируса гепатита)
Описание нападения (куда производилось проникновение, произошла ли эякуляция, использовался ли презерватив)
Применение нападающим агрессии, угроз, оружия, жестокости
Описание нападающего
Многие формы, заполняемые после изнасилования, включают большинство или все эти вопросы (см. таблицу Типичное медицинское обследование при предполагаемом изнасиловании). Пациентке следует объяснять, почему ей задают эти вопросы (так, например, информация об использовании контрацептивов помогает определить риск беременности после изнасилования; информация о предшествующем половом акте помогает определить обоснованность исследования спермы).
Обследование должно быть объяснено перед каждым шагом; пациент может отказаться от любой части обследования. Результаты рассматриваются совместно с пациенткой. При необходимости места возможных повреждений фотографируются. Наиболее тщательно осматривают рот, молочные железы, половые органы и прямую кишку. Типичные места повреждений у женщин включают малые половые губы и заднюю стенку влагалища. При экспертизе с помощью лампы черного света (лампа Вуда) можно обнаружить на коже сперму и чужеродные материалы. Кольпоскопия наиболее чувствительна при легких повреждениях половых органов. К некоторым кольпоскопам присоединена камера, позволяющая одновременно обнаружить повреждения и сфотографировать их. Использование толуидина синего для выявления области повреждения не везде принимаются в качестве доказательства в суде.
Обследование и сбор данных
Рутинное обследование включает тест на беременность и серологические тесты на наличие сифилиса, гепатита В и ВИЧ; если обследование проведено в течение нескольких часов после изнасилования, полученная информация о наличии беременности или инфекций будет относиться к периоду до изнасилования, а не к результатам изнасилования. Влагалищные выделения или моча исследуются на наличие трихомонадного вагинита и бактериального вагиноза; также необходимо взять образцы из всех мест проникновения (влагалище, ротовая полость или прямая кишка) для выявления гонореи и хламидиоза (1). Пациенты могут отказаться от тестирования на ИППП, поскольку эмпирическая терапия, как правило, назначается всем пациентам.
Последующие тесты проводятся для выявления беременности и ИППП:
Через 1 неделю: гонорея, хламидийная инфекция и трихомониаз у пациентов, которые отказались от профилактического лечения
Через 2 недели: тест на беременность
Через 4–6 недель: сифилис и ВИЧ-инфекция
Через 3 месяцев: сифилис, гепатит и ВИЧ-инфекция
Если у пациентки отмечается амнезия событий, относящихся к периоду изнасилования, следует провести лекарственный скрининг с целью проверки наличия в организме флунитразепама («препарата изнасилования на свидании») и гамма-гидроксибутирата (в РФ не зарегистрирован). Целесообразность тестирования на наркотические вещества и алкоголь вызывает споры, потому что данные, подтверждающие состояние опьянения, могут быть использованы для дискредитации пациента.
Пациенткам с тяжелыми разрывами верхней трети влагалища, особенно детям, может потребоваться проведение лапароскопии с целью определения глубины повреждений.
Собираются улики, которые могут служить доказательством изнасилования (см. таблицу Типичное медицинское обследование при предполагаемом изнасиловании); они обычно включают следующее:
Одежду
Мазки слизистой оболочки полости рта, влагалища и прямой кишки
Скомбинированные образцы волосистой части головы и лобка, а также контрольные образцы (взяты у пациента)
Образцы ногтей и соскоб подногтевого содержимого
Образцы крови и слюны
Если имеется, сперма
В продаже имеется много разнообразных комплектов для сбора образцов для экспертизы, но в некоторых штатах требуется использование специальных наборов. Доказательства часто отсутствуют или являются недостаточными, если был принят душ, произошла смена одежды или были предприняты действия, затронувшие места проникновения, например спринцевание влагалища. Доказательства постепенно ослабевают, особенно если со времени изнасилования прошло > 36 часов; тем не менее, в зависимости от законодательства, сбор доказательств может продолжаться до 7 дней после изнасилования.
В обязательном порядке должна соблюдаться процедура охраны вещественных доказательств, при помощи которой всегда известно, у кого в данный момент находятся вещественные доказательства. Для этого, все экземпляры помещаются в индивидуальные пакеты, маркируются, датируются, запечатываются и сохраняются до передачи другому лицу (как правило, представителям правоохранительных органов или лабораторному персоналу), которое расписывается в их получении. В некоторых странах собираются образцы ДНК преступника для дальнейшей идентификации.
Клиницисты должны рекомендовать пациентам обращаться за помощью для устранения последствий травмы и восстановления их жизнеспособности (кризисное вмешательство) и стремиться получить психологическую поддержку.
Справочные материалы по обследованиям
1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexual assault and abuse and STIs – adolescents and adults. По состоянию на 16.06.22.
Лечение жертвы изнасилования
Психологическая поддержка и/или кризисная интервенция
При наличии показаний − постконтактная вакцинация с целью профилактики гепатита В и вируса папилломы человека (ВПЧ)
По возможности − постконтактная профилактика ВИЧ
Возможно применение экстренной контрацепции
После освидетельствования пациентке предоставляется возможность помыться, сменить одежду, использовать жидкость для полоскания рта и осуществить опорожнение мочевого пузыря или кишечника, по необходимости. Местная кризисная команда по оказанию помощи после изнасилования может направить жертву в соответствующие учреждения для оказания медицинской, психологической и юридической поддержки.
Физические повреждения лечатся консервативно.
Профилактика ИППП при необходимости. Разрывы влагалища могут потребовать хирургического вмешательства.
Психологическая поддержка
Иногда врачи при обследовании могут применять неспециализированные меры психологической поддержки (например, успокаивание, общую поддержку, некритическое отношение), чтобы уменьшить сильное чувство вины или беспокойства у жертвы. Пациентке объясняют возможные психологические и социальные последствия изнасилования и дают направление к специалисту, обучающему приемам выхода из кризисной ситуации после изнасилования. Поскольку все психологические последствия не всегда могут быть выявлены при первом осмотре, необходимы последующие контрольные визиты с интервалом 2 недели. Тяжелые психологические последствия (например, навязчивое прокручивание в памяти произошедшего, значительное нарушение сна, страх, приводящий к реакции избегания) или психологические последствия, которые продолжают проявляться при повторных визитах, являются показанием для наблюдения у психиатра или психолога.
Члены семьи и друзья могут оказать жизненно важную поддержку (например, деликатное поощрение, напоминание о том, что изнасилование не было их виной), но им самим может потребоваться помощь специалистов в данной области, чтобы справиться с собственными негативными реакциями.
ПТСР можно эффективно лечить с помощью психотерапии и лекарственной терапии.
Профилактика или лечение инфекций
Рутинная эмпирическая профилактика ИППП для взрослых и подростков состоит из следующего:
Цефтриаксон 500 мг внутримышечно в виде однократной дозы или для пациентов весом ≥ 150 кг, 1 г цефтриаксона (при гонорее и хламидийной инфекции), а также
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней (при хламидийной инфекции)
Для женщин – метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней (при трихомониазе и бактериальном вагинозе)
В случае гепатита В Центр контроля заболеваний (CDC) рекомендует проводить прививку против гепатита В, за исключением случаев, когда пациент был ранее привит и имеет документально подтвержденный иммунитет. Вакцинация должна быть проведена повторно через 1 и 6 месяцев после первой дозы. Для профилактики гепатита В иммунный глобулин (HBIG) не назначают.
Вакцинация против ВПЧ назначается женщинам и мужчинам в возрасте от 9 до 26 лет, если они не привиты или привиты не полностью. Вакцинация должна быть проведена повторно через 1 и 6 месяцев после первой дозы. Для невакцинированных пациентов, которые начинают курс вакцинации против ВПЧ в возрасте до 15 лет, рекомендуется график из двух доз (в 0 и 6-12 месяцев).
Рекомендуется консультирование по поводу эмпирический постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции. Большинство специалистов рекомендуют проведение профилактических мероприятий; однако следует учитывать факторы риска, и пациент должен быть проинформирован о том, что в среднем риск заражения ВИЧ после изнасилования неизвестным преступником является низким (1). Риск повышается в следующих случаях:
Анальное проникновение
Кровотечение (у нападающего или жертвы)
Изнасилование мужчины мужчиной
Групповое изнасилование (например, изнасилование мужчины в тюрьме)
Изнасилование в местности с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции
Профилактику ВИЧ-инфекции лучше всего начать < 4 часов после проникновения и не позднее > 72 часов.
Средства для контрацепции
Экстренную контрацепцию необходимо предлагать всем женщинам с отрицательным тестом на беременность. Как правило, назначают оральные контрацептивные средства; через > 72 часа после изнасилования их эффективность крайне низка. При появлении тошноты применяют противорвотные средства. Введение внутриматочной спирали может быть эффективным в течение 5 дней после изнасилования.
Если в результате изнасилования наступила беременность, пациентку следует проконсультировать по поводу возможностей акушерской помощи и прерывания беременности.
Справочные материалы по лечению
1. Welch J, Mason F: Rape and sexual assault. BMJ 334 (7604): 1154–1158, 2017. doi: 10.1136/bmj.39211.403970.BE
Основные положения
Сексуальное насилие — это любой тип сексуальной активности или полового контакта, на которые жертва не давала своего согласия.
Возможны негенитальные или генитальные повреждения, инфекции, передающиеся половым путем и беременность.
После изнасилования большинство жертв испытывает страх, кошмары, проблемы со сном, гнев, смущение и другие психологические симптомы; хотя большинство пациентов со временем восстанавливается, у некоторых из них может развиться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).
Объясните преимущества оценки изнасилования, на которую пациент может дать согласие или отклонить ее; спросите разрешения пациента перед каждым этапом обследования и объясните, что дает каждый этап и зачем это делается.
Проверьте наличие травм, проведите исследование на предмет беременности и инфекций, передаваемых половым путем, соберите улики, которые могут служить доказательством изнасилования (например, мазки слизистой оболочки ротовой полости, влагалища и прямой кишки), соблюдая порядок хранения и перемещения вещественных доказательств.
Обеспечьте психологическую поддержку пациенту и его семье, проведите профилактику инфекций, передаваемых половым путем, и предложите экстренную контрацепцию.
