Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Визуальные исследования печени и желчного пузыря

Авторы:

Yedidya Saiman

, MD, PhD, Lewis Katz School of Medicine, Temple University

Проверено/пересмотрено авг 2023
Ресурсы по теме

Ультразвуковое исследование

УЗИ, традиционно выполняющееся трансабдоминально и натощак, дает информацию о структуре, но не функции органа. Это – наименее дорогой, безопасный и наиболее чувствительный метод для визуальной оценки желчевыводящей системы, особенно при наличии камней. УЗИ – это процедура выбора для:

Почки, поджелудочная железа и сосуды также часто исследуются при гепатобилиарном УЗИ. УЗИ позволяет оценить размер селезенки, таким образом диагностируя спленомегалию, которая может предположить портальную гипертензию Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые... Прочитайте дополнительные сведения .

Трудности в выполнении УЗИ могут возникнуть у пациентов с метеоризмом или ожирением, результат зависит от уровня знаний специалиста. Эндоскопическое УЗИ может обеспечить более высокое разрешение изображения гепатобилиарных нарушений. При эндоскопической ультрасонографии ультразвуковой датчик располагается в головке эндоскопа и, таким образом, дает большее разрешение изображения даже при наличии кишечных газов.

Камни желчного пузыря дают интенсивное эхо с дистальной акустической тенью, которая движется с силой притяжения. Трансабдоминальное УЗИ обладает высокой точностью (чувстительность > 95%) при выявлении камней желчного пузыря > 2 мм в диаметре (1 Справочные материалы Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы ). Эндоскопическая ультрасонография может выявлять камни от 0,5 мм (микролитиаз) в желчном пузыре или в желчевыводящей системе. Трансабдоминальная и эндоскопическая ультрасоногафия также могут идентифицировать билиарный сладж (смесь корпускулярного материала и желчи) как эхо-сигнал низкого уровня без акустической тени, отражающейся от уровня в желчном пузыре.

Признаки холецистита обычно включают

  • утолщение стенки желчного пузыря (>3 мм);

  • перихолецистическая жидкость;

  • вклиненный камень в устье желчного пузыря;

  • резкая болезненность при пальпации желчного пузыря УЗ-датчиком (ультрасонографический симптом Мерфи)

Внепеченочная обструкция выявляется при расширении желчных путей. При трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонаграфии желчные протоки определяются как эхосвободные канальные структуры. Диаметр общего желчного протока в норме <6 мм, немного увеличивается с возрастом и может достигать 10 мм после холецистомии. Расширенные желчные протоки патогномоничны для внепеченочной обструкции при соответствующих клинических симптомах. УЗИ может не выявить раннюю или преходящую обструкцию, не вызывающую расширения протоков. Трансабдоминальное УЗИ может не выявить уровень или причину обструкции желчевыводящих путей (например, чувствительность УЗИ для выявления камней в общем желчном протоке может составлять всего 40%) (2 Справочные материалы Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы ). Эндоскопическая ультрасонография дает лучший результат.

Очаговые изменения печени> 1 см в диаметре обычно могут быть обнаружены с помощью трансабдоминальной ультрасонографии. В целом кисты анэхогенны, солидная патология (например, опухоли, абсцессы) имеют тенденцию быть эхогенными. Карцинома выглядит как солидная масса. УЗИ использовалось для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов в группе риска (например, хронического гепатита В Хронический гепатит B Гепатит B является распространенной причиной хронического гепатита. У пациентов симптомы могут отсутствовать или носить неспецифический характер например, усталость и недомогание. Диагноз ставится... Прочитайте дополнительные сведения , цирроза Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения или гемохроматоза Наследственный гемохроматоз Наследственный гемохроматоз является генетически обусловленным заболеванием, которое характеризуется чрезмерным накоплением железа (Fe), приводящим к повреждению тканей. Болезнь может проявляться... Прочитайте дополнительные сведения Наследственный гемохроматоз ). Так как УЗИ может локализировать очаговую патологию, оно может применяться как гид для аспирации и биопсии Биопсия печени Биопсия печени предоставляет информацию о структуре печени и характере ее повреждения (тип и степень, наличие фиброза); эта информация может быть необходима не только для диагноза, но также... Прочитайте дополнительные сведения .

Ультразвуковая эластография дает возможность измерить плотность печени, что позволяет выразить ее как индекс фиброза Фиброз печени Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного... Прочитайте дополнительные сведения . При этой процедуре датчик создает вибрацию, индуцирующую волну. Скорость, с которой волна проходит через печень, измеряется; уплотнение печени ее ускоряет. Эластографию часто используют в сочетании с анализами крови Лабораторные исследования печени и желчного пузыря Лабораторные показатели в основном информативны в следующих целях: определение нарушения функции печени; оценка тяжести повреждения печени; мониторирование течения заболевания печени и ответа... Прочитайте дополнительные сведения , чтобы оценить фиброз печени, особенно у пациентов с хроническим гепатитом С Хронический гепатит С Гепатит С является распространенной причиной хронического гепатита. Часто протекает бессимптомно до появления хронического заболевания печени. Диагноз подтверждается при обнаружении положительного... Прочитайте дополнительные сведения и неалкогольной жировой болезнью печени Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД) Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения .

Допплеровская ультрасонография

Этот неинвазивный метод используется для оценки направления и типа кровотока в сосудах печени, в частности в портальной вене. Клиническое использование включает:

Компьютерная томография (КТ)

КТ в основном используется для выявления образований в печени, в частности мелких метастазов, с точностью примерно в 80% (3 Справочные материалы Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы ). КТ с внутривенным контрастированием точна при определении кавернозных гемангиом в печени, а также в дифференцировании их от других образований. Ни ожирение, ни метеоризм не влияют на качество КТ-изображения. КТ может определять cтеатоз печени Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД) Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения и повышенную плотность печени при перегрузке железом. КТ менее полезна, в отличие от УЗИ, при выявлении билиарной обструкции, но часто дает лучшую оценку состояния поджелудочной железы.

Магнито-резонансная томография (МРТ)

МРТ используется для отображения кровеносных сосудов (без использования контраста), протоков и тканей печени. МРТ с целью диагностики диффузных заболеваний печени (например, жировой печени Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД) Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения , гемохроматоза Наследственный гемохроматоз Наследственный гемохроматоз является генетически обусловленным заболеванием, которое характеризуется чрезмерным накоплением железа (Fe), приводящим к повреждению тканей. Болезнь может проявляться... Прочитайте дополнительные сведения Наследственный гемохроматоз ) и в определении некоторых очаговых заболеваний (например, печеночных опухолей, гемангиом) превосходит КТ и УЗИ. МРИ также показывает состояние кровотока и, таким образом, дополняет данные допплеровской ультрасонографии Допплеровская ультрасонография Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в... Прочитайте дополнительные сведения  Допплеровская ультрасонография и КТ ангиографии КТ ангиография КТ показывает очаговую область остеолиза (стрелки) с вовлечением правой вертлужной впадины, что согласуется с болезнью частиц. В КT рентгеновский источник и детектор рентгеновского излучения... Прочитайте дополнительные сведения  КТ ангиография в диагностике сосудистых аномалий и в определении сосудистой сети до трансплантации печени Трансплантация печени Трансплантация печени занимает 2-е место среди трансплантаций солидных органов. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)). Показания для проведения трансплантации печени... Прочитайте дополнительные сведения .

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) более чувствительна, чем КТ или УЗИ, в диагностике патологии билиарного тракта, в частности наличия камней. Изображение билиарной системы и протоков поджелудочной железы сравнимо с получаемым при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в... Прочитайте дополнительные сведения Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (ЭРХПГ) и чрескожной транспеченочной холангиографии, которые являются более инвазивными. Таким образом, МРХПГ является полезным скрининговым инструментом при подозрении на билиарную обстукцию до проведения терапевтической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (например, для одновременной визуализации и удаления камней) и в значительной степени вытеснил использование HIDA (гидрокси или диизопропил иминодиуксусной кислоты) сканирования. МРХПГ является скрининговым тестом выбора при первичном склерозирующем холангите Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - это очаговое воспаление, фиброз и стриктуры желчных протоков, причина возникновения которых неизвестна. Однако у 80% больных ПСХ наблюдаются также воспалительные... Прочитайте дополнительные сведения .

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

ЭРХПГ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в... Прочитайте дополнительные сведения Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) объединяет эндоскопию нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и рентгенографию с контрастным изображением желчных протоков и протоков поджелудочной железы. Фатеров сосок канюлируется через эндоскоп, расположенный в нисходящей части двенадцати-перстной кишки, затем в желчные протоки и проток поджелудочной железы вводится контрастное вещество.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография обеспечивает детальный осмотр большей части верхних отделов желудочно-кишечного тракта и периампуллярной области, билиарного тракта и поджелудочной железы. Также эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может быть использован для забора ткани на биопсию. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – лучший тест для диагностики рака ампулы Фатерова соска. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография также точна как эндоскопическое УЗИ в диагностике камней общего желчного протока. Т.к. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – инвазивная процедура, поэтому она чаще используется с лечебной целью (одновременно и с диагностической, и с лечебной), чем отдельно с диагностической целью. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – процедура выбора для лечения желчных и панкреатических обструктивных поражений, и

Осложнения при проведении диагностической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с введением контрастного вещества составляют около 1%. Дополнительная сфинтеротомия увеличивает вероятность осложнений до 4–9% (в основном связано с панкреатитом Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит... Прочитайте дополнительные сведения и кровотечением). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с манометрией, что позволяет измерить давление в сфинктере Одди, вызывает панкреатит у 25% пациентов.

Чрескожная транспеченочная холангиография (ЧТХ)

Под контролем флюороскопии или УЗ-гида печень пунктируется иглой, периферическая внутрипеченочная желчная система канюлируется выше общего желчного протока, затем вводится контрастное вещество.

ЧТХ очень точно позволяет диагностировать билиарную патологию и может служить терапевтическим средством (например, декомпрессия билиарной системы, установка эндопротеза). Тем не менее эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография обычно имеет преимущество, поскольку ЧТХ вызывает больше осложнений (например, сепсис, кровотечение, истечение желчи).

Интраоперационная холангиография

Рентгеноконтрастное вещество напрямую вводится во время лапаротомии для получения изображения билиарной системы.

Интраоперационная холангиография показана при желтухе Желтуха Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34–51 мкмоль/л). (См. также... Прочитайте дополнительные сведения Желтуха и неопределенных результатах выполнения неинвазивных процедур с предположением о наличии камней в общем желчном протоке. За данной процедурой может следовать ревизия и удаление желчных камней. Технические сложности ограничивают ее использование, в частности во время проведения лапароскопической холецистэктомии.

Холесцинтиграфия

С увеличением доступности МРХПГ полезность HIDA-сканирования значительно снизилась. Холесцинтиграфия проводится натощак. Внутривенно вводятся меченные технецием производные иминодиуксусной кислоты (HIDA или DISIDA); эти вещества захватываются печенью и выводятся с желчью, затем попадают в желчный пузырь.

При остром калькулезном холнцистите Острый холецистит Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, которое развивается в течение нескольких часов, как правило, из-за обструкции пузырного протока камнем. Симптомы включают боль в правом верхнем... Прочитайте дополнительные сведения , обычно возникающем при попадании камня в желчный проток, желчный пузырь не выяляется при сцинтиграфии, поскольку в него не могут попасть радионуклиды. Такая невизуализация диагностически вполне точна (за исключением ложнопозитивных результатов у реанимационных пациентов). Тем не менее холесцинтиграфия редко бывает клинически востребована для диагностики острого холецистита.

Если возникает предположение о бескаменном холецистите, проводится сканирование желчного пузыря до и после введения холецистокинина (используемого для стимуляции сокращений желчного пузыря). Снижение сцинтиграфических показателей указывает на фракцию выброса желчного пузыря. Уменьшение опорожнения, измеряемое как фракция выброса, позволяет предположить наличие бескаменного холецистита.

Холесцинтиграфия также указывает на истечение желчи (например, после хирургических операций или травмы) и анатомические отклонения (например, врожденные кисты холедоха, холедохокишечные анастомозы). После холецистэктомии холесцинтиграфия может дать количественную оценку току желчи; это помогает определить степень стеноза папиллы (дисфункции сфинктера Одди).

Тем не менее при острых или хронических холестатических заболеваниях печени холесцинтиграфия не является точным диагностическим тестом, поскольку при холестазе гепатоциты выделяют меньшее количество радиоактивного изотопа в желчь.

Радионуклидное сканирование печени

УЗИ и КТ вытеснили радионуклидные методы сканирования, которые использовались для диагностики диффузной и очаговой патологии печени. Радионуклидное исследование показывает распределение введенного радиоактивного вещества, обычно технеция (коллоидной серы, меченой 99mTс). который равномерно распределяется в нормальной печени. Объемные образования > 4 см, такие как кисты печени, абсцессы, метастазы и опухоли определяются как дефекты. При диффузной патологии печени (например, цирроз Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения , гепатит Причины гепатита Гепатит – это воспаление ткани печени, которое характеризуется диффузным или фокальным некрозом. Гепатит может быть острым или хроническим (обычно определяется длительностью более 6 месяцев)... Прочитайте дополнительные сведения ) снижают уровень захвата элемента, в большем случае накапливающимся в селезенке и в костном мозге. При обструкции печеночной вены (синдром Бадд–Киари Синдром Бадда-Киари Синдром Бадда – Киари – это обструкция печеночного венозного оттока с локализацией на любом уровне от мелких печеночных вен внутри печени до нижней полой вены и правого предсердия. Проявления... Прочитайте дополнительные сведения ) печеночный захват снижается во всех частях органа, за исключением хвостатой доли, поскольку ее дренаж в верхнюю полую вену сохраняется.

Рентгенологическое исследование брюшной полости

Обычное рентгенологическое исследование не информативно для диагностики гепатобилиарной патологии. Обычные желчные камни Холелитиаз Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Клинически чаще всего встречается желчная колика. Желчные камни не приводят к диспепсии... Прочитайте дополнительные сведения Холелитиаз не видны в рентгеновских лучах за исключением кальцифицированных и крупных. Рентгенография позволяет выявить обызвествленный (фарфоровый) желчный пузырь Опухоли желчного пузыря и желчных протоков Опухоли желчного пузыря и желчных протоков могут приводить к билиарной обструкции. Клиническое течение может быть бессимптомным, однако чаще возникают признаки, ассоциированные непосредственно... Прочитайте дополнительные сведения . Редко у тяжелобольных пациентов рентген показывает наличие воздуха в билиарном дереве, что может дать основание предполагать наличие эмфизематозного холангита.

Справочные материалы

  • 1. McIntosh DM, Penney HF: Gray-scale ultrasonography as a screening procedure in the detection of gallbladder disease. Radiology. 136(3):725-727, 1980. doi: 10.1148/radiology.136.3.7403554

  • 2. Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, et al: Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev2015(2):CD011548, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD011548

  • 3. Freitas PS, Janicas C, Veiga J, et al: Imaging evaluation of the liver in oncology patients: A comparison of techniques. World J Hepatol 13(12):1936-1955, 2021. doi: 10.4254/wjh.v13.i12.1936

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ