Болезнь Гиршпрунга – это врожденная аномалия, представляющая собой недостаточность нейрональной колонизации (и, следовательно, недостаточность иннервации) нижнего отдела кишечника, которая обычно ограничивается толстой кишкой, что приводит к частичной или полной функциональной обструкции. Признаки включают запоры и вздутие живота. Диагноз может быть заподозрен после обследования с помощью бариевой клизмы; для постановки окончательного диагноза необходима ректальная биопсия (аспирационная или хирургическая биопсия). Благодаря анальной манометрии можно выполнить обследование и оценить недостаточность расслабления внутреннего анального сфинктера при растяжении ректального баллона. Лечение хирургическое.
(См. также Обзор врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта [Overview of Congenital Gastrointestinal Anomalies].)
Болезнь Гиршпрунга, иногда сокращенно называемая HSCR, вызвана врожденным отсутствием автономных сплетений Мейсснера и Ауэрбаха (аганглиоз) в стенке кишечника. Причиной аганглиоза считается нарушение миграции нейрональных предшественников из нервного гребня.
Предполагаемая частота болезни Гиршпрунга составляет 1 случай на 5000 живорождений (1, 2).
Заболевание обычно ограничивается дистальной частью ободочной кишки (в 75% случаев), но так же может вовлечь всю ободочную кишку (в 3-10% случаев) или даже весь толстый и тонкий кишечник; области, в которых отсутствует иннервация, всегда смежны (3). В случае, если не вовлечена вся ободочная кишка, чаще болеют мужчины (соотношение мужчины:женщины = 4:1); в противном случае, гендерные различия отсутствуют.
Общие справочные материалы
1. Mueller JL, Goldstein AM. The science of Hirschsprung disease: What we know and where we are headed. Semin Pediatr Surg. 2022;31(2):151157. doi:10.1016/j.sempedsurg.2022.151157
2. Montalva L, Cheng LS, Kapur R, et al. Hirschsprung disease. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):54. Published 2023 Oct 12. doi:10.1038/s41572-023-00465-y
3. Urla C, Lieber J, Obermayr F, et al. Surgical treatment of children with total colonic aganglionosis: functional and metabolic long-term outcome. BMC Surg. 2018;18(1):58. Published 2018 Aug 15. doi:10.1186/s12893-018-0383-6
Патогенез болезни Гиршпрунга
Болезнь Гиршпрунга имеет значительный и сложный генетический компонент, и более 40 различных генов связаны с патогенезом (1). В 20% случаев считается, что заболевание вызвано мутацией одного гена, тогда как в остальных случаях причиной полагают множественные генные мутации. В 12% случаев болезнь Гиршпрунга ассоциирована с хромосомными аномалиями, такими как синдром Дауна.
Приблизительно у 20–30% пациентов с болезнью Гиршпрунга есть другая врожденная аномалия. Например, около 20% пациентов с синдромом врожденной центральной гиповентиляции также имеют болезнь Гиршпрунга; такое сочетание называется синдромом Хаддада. Другие заболевания, связанные с болезнью Гиршпрунга, включают синдром Ваарденбурга, синдром Барде-Бидля, синдром Шпринцена-Гольдберга и гипоплазию хрящей и волос.
Вероятность рецидива заболевания среди членов семьи возрастает с увеличением протяженности поражения кишечника — с 4% в целом до 50% при поражении всей толстой кишки.
Здравый смысл и предостережения
|
Перистальтика в пораженном сегменте отсутствует или патологическая, что приводит к непрерывному спазму гладкой мускулатуры, частичной или полной обструкции с накоплением кишечного содержимого, массивной дилятации вышерасположенных нормально иннервированных отделов кишечника. Пропустить патологические изменения практически невозможно.
Справочные материалы по патогенезу
1. Montalva L, Cheng LS, Kapur R, et al. Hirschsprung disease. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):54. Published 2023 Oct 12. doi:10.1038/s41572-023-00465-y
Симптомы и признаки болезни Гиршпрунга
Симптомы зачастую проявляются в раннем детстве, хотя у некоторых болезнь не развивается вплоть до школьного или даже взрослого возраста.
В норме у почти всех новорожденных выведение мекония из организма происходит в течение первых 24 часов жизни. Большинство новорожденных с болезнью Гиршпрунга не могут выделить меконий в первые 48 часов жизни (1). У младенцев наблюдается запор, вздутие живота и, наконец, рвота – так же, как и при других формах периферической кишечной непроходимости. Иногда у младенцев с аганглиозом очень короткого сегмента развивается только легкий или непостоянный запор, часто перемежающийся с диареей, что приводит к задержке диагностики.
Младенцы также могут иметь задержку роста и набора веса (ранее известную как гипотрофия). Реже у младенцев может присутствовать энтероколит, ассоциированный с болезнью Гиршпрунга.
У младенцев старшего возраста и детей симптомы и признаки могут включать анорексию, запор, отсутствие физиологических позывов к дефекации и при пальцевом ректальном исследовании — пустую прямую кишку со стулом, пальпируемым выше в ободочной кишке, и взрывное выделение стула после выведения пальца исследующего (симптом взрыва).
Справочные материалы по симптоматике
1. Bradnock TJ, Knight M, Kenny S, Nair M, Walker GM; British Association of Paediatric Surgeons Congenital Anomalies Surveillance System. Hirschsprung's disease in the UK and Ireland: incidence and anomalies. Arch Dis Child. 2017;102(8):722-727. doi:10.1136/archdischild-2016-311872
Диагностика болезни Гиршпрунга
Ирригография с барием
Ректальная аспирация или хирургическая биопсия
Ректальная манометрия
Диагноз болезни Гиршпрунга должен быть установлен, как можно быстрее. Чем дольше заболевание остается без лечения, тем выше вероятность развития энтероколита, ассоциированного с болезнью Гиршпрунга — осложнения, которое может протекать молниеносно и привести к летальному исходу. В большинстве случаев, заболевание может быть диагностировано в раннем детстве.
© Springer Science+Business Media
Первоначально, как правило, проводят контрастную клизму с барием и/или ректальную аспирационную биопсию. (Из-за риска перфорации пациентам с подозрением на Гиршпрунг-ассоциированный энтероколит не следует ставить бариевую клизму.) Ирригография с барием может показать переход в диаметре между расширенной, нормально иннервируемой толстой кишкой, расположенной проксимальнее, и суженным дистальным сегментом (не имеющим нормальной иннервации). Бариевая клизма должна проводиться без предварительной подготовки, которая может расширить аномальный сегмент и декомпрессировать проксимальную часть толстой кишки, что делает исследование недиагностическим. Поскольку характерные признаки в неонатальном периоде могут и не наблюдаться, стоит провести рентген-исследование в течение 24 часов после опорожнения кишечника: если ободочная кишка по-прежнему заполнена барием, можно подозревать болезнь Гиршпрунга.
Ректальная аспирационная биопсия может указать на отсутствие ганглиозных клеток. Можно провести окрашивание ацетилхолинэстеразой, чтобы выделить увеличенные нервные стволы; для определения отсутствия иннервации слизистой оболочки можно провести окрашивание кальретинином (1).
Некоторые центры также могут выполнять ректальную манометрию, которая обычно выявляет отсутствие расслабления внутреннего анального сфинктера при баллонной инсуффляции прямой кишки, что характерно для аномальной иннервации.
Окончательный диагноз требует хирургической или аспирационной биопсии прямой кишки, а затем хирургической биопсии для картирования степени заболевания и, таким образом, планирования хирургического лечения.
Генетическое тестирование рутинно не используется, но может проводиться, если обследование показало проявления генетического синдрома или в случаях тотального аганглиоза толстой кишки.
Эта бариевая клизма показывает аганглиооз до селезеночного изгиба. Участок кишечника, на котором отсутствует иннервация, суженный и спастический (справа), в то время как нормально иннервированный проксимальный отдел кишечника (вверху) является расширенным и заполнен фекальным материалом.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по диагностике
1. Claxton HL, Lounis SA, Stanton M, Hall NJ, Aldeiri B. The Diagnostic Value of Immunohistochemistry Markers in Hirschsprung Disease; A Systematic Review and Meta-analysis. J Pediatr Surg. 2025;60(2):162010. doi:10.1016/j.jpedsurg.2024.162010
Лечение болезни Гиршпрунга
Хирургическое лечение
Лечением болезни Гиршпрунга является восстановительная операция по приведению нормально иннервируемого кишечника к анусу с сохранением анального сфинктера. У новорожденного с длинносегментарным заболеванием это обычно требует двухэтапной процедуры, начинающейся с колостомии проксимальнее аганглионарного сегмента для декомпрессии толстой кишки (1). Затем новорожденный подрастёт до 2-го этапа процедуры, при котором проводят резекцию всей аганглиозной части ободочной кишки и операцию низведения. У новорожденных с короткосегментарной формой заболевания одноэтапная процедура выполняется при постановке диагноза или после задержки на 1-3 месяца. Результаты с использованием лапароскопической техники, аналогичны таковым, которые получены при открытом доступе, и связаны с более короткой госпитализацией, более ранним началом кормления, и менее выраженными болевыми ощущуениями.
После окончательного восстановления, прогноз хороший, не смотря на то, что у некоторого числа детей имеется хроническое нарушение моторики с запорами, обструктивными проблемами, или с обоими состояними.
Treatment reference
1. Montalva L, Cheng LS, Kapur R, et al. Hirschsprung disease. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):54. Published 2023 Oct 12. doi:10.1038/s41572-023-00465-y
Основные положения
Врождённая денервация поражает дистальную часть ободочной кишки, реже захватывает большие области ободочной кишки, и в редких случаях даже тонкий кишечник.
Обычно у младенцев наблюдаются явления дистальной кишечной непроходимости, такие как запор, вздутие живота и рвота.
Весьма информативными методами являются ирригография с барием (которую проводят без предварительной подготовки) и ректальная монометрия; диагноз подтверждается ректальной биопсией.
Пораженный сегмент резецируется хирургически, а нормальный сегмент протягивается к анальному отверстию.
Энтероколит, ассоциированный с болезнью Гиршпрунга (токсический мегаколон)
Энтероколит, ассоциированный с болезнью Гиршпрунга, является жизнеугрожающим осложнением болезни Гиршпрунга, приводящим к значительному расширению толстой кишки, часто сопровождающемуся сепсисом и шоком.
Этиология энтероколита, ассоциированного с болезнью Гиршпрунга (HAEC), по-видимому, характеризуется выраженной проксимальной дилатацией вследствие обструкции с истончением стенки толстой кишки, избыточным бактериальным ростом и транслокацией кишечных бактерий. Может развиться сепсис или шок (чаще при поражении всей толстой кишки болезнью Гиршпрунга), за которым может быстро последовать смерть; однако при лечении летальность встречается редко (1–3). До 20% доношенных младенцев с болезнью Гиршпрунга могут развить HAEC, поэтому тщательное наблюдение за младенцами с болезнью Гиршпрунга является крайне важным.
Энтероколит Гиршпрунга развивается чаще всего в первые несколько месяцев жизни до хирургической коррекции, но может возникнуть и после операции – как правило, в первый год после ее проведения. У младенцев с синдромом Дауна повышен риск развития этого осложнения после операции. У младенцев наблюдается лихорадка (у новорожденных - нестабильность температуры), вздутие живота, диарея (которая может быть кровянистой или взрывной), а впоследствии - запор.
Из-за риска перфорации пациентам с подозрением на Гиршпрунг-ассоциированный энтероколит не следует ставить бариевую клизму.
Начальное лечение HAEC является поддерживающим и включает покой кишечника, восполнение жидкости, декомпрессию с помощью назогастрального зонда и ректальных трубок, а также антибиотики широкого спектра действия с включением анаэробного покрытия (например, метронидазол с ампициллином и гентамицином, азтреонамом или пиперациллином/тазобактамом) (4). Некоторые специалисты рекомендуют ректальное промывание у младенцев, находящихся не в критическом состоянии, для очищения толстой кишки, однако данная процедура должна выполняться осторожно, чтобы не повысить давление в толстой кишке и не вызвать перфорацию.
Операция является основным эффективным методом лечения детей, которым еще не проводили хирургическую реконструкцию, а также для детей с перфорацией или некрозом кишечника. Детям до года, состояние которых удается стабилизировать, можно провести радикальное хирургическое лечение вместо прежнего стандартного подхода - наложения отводящей илеостомы или колостомы. Предыдущий стандартный подход следует применять у младенцев с тяжелым заболеванием.
Справочные материалы
1. Pruitt LCC, Skarda DE, Rollins MD, Bucher BT. Hirschsprung-associated enterocolitis in children treated at US children's hospitals. J Pediatr Surg. 2020;55(3):535-540. doi:10.1016/j.jpedsurg.2019.10.060
2. Chantakhow S, Tepmalai K, Singhavejsakul J, Tantraworasin A, Khorana J. Prognostic factors of postoperative Hirschsprung-associated enterocolitis: a cohort study. Pediatr Surg Int. 2023;39(1):77. Published 2023 Jan 9. doi:10.1007/s00383-023-05364-7
3. Montalva L, Cheng LS, Kapur R, et al. Hirschsprung disease. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):54. Published 2023 Oct 12. doi:10.1038/s41572-023-00465-y
4. Gosain A, Frykman PK, Cowles RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of Hirschsprung-associated enterocolitis. Pediatr Surg Int. 2017;33(5):517-521. doi:10.1007/s00383-017-4065-8
