Отеки представляют собой опухание мягких тканей вследствие увеличения количества интерстициальной жидкости. Эта жидкость состоит преимущественно из воды, однако возможно накопление жидкости, содержащей белок и клетки, в случаях наличия инфекции или обструкции лимфатических сосудов.
Отеки могут быть генерализованными или локальными (например, ограничиваться одной конечностью или частью конечности). Иногда они появляются внезапно; больные жалуются на то, что конечность внезапно увеличилась в объеме. Чаще отеки развиваются постепенно, начинаются с прибавки веса, припухлости под глазами по утрам и чувством «тесной обуви» в конце дня. Медленно развивающиеся отеки могут стать массивными, прежде чем больной обратится за медицинской помощью.
Peter Skinner/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Сами по себе отеки не вызывают большого числа жалоб, за исключением периодического чувства стеснения или полноты; остальные симптомы обычно связаны с основным заболеванием. У больных с отеками, обусловленными сердечной недостаточностью (частая причина), часто выявляются одышка при физической нагрузке, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка. У больных с отеками на фоне тромбоза глубоких вен (ТГВ) нередко имеются боли в ногах.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Отеки, обусловленные увеличением количества внеклеточной жидкости, могут быть различными. Так, у амбулаторных больных они располагаются на стопах и нижних частях голеней; у пациентов, требующих постельного режима, отеки развиваются в области ягодиц, наружных половых органов и задней поверхности бедер. У женщин, которые лежат только на одном боку, возможно развитие отеков в области соответствующей молочной железы. Обструкция лимфатических сосудов приводит к появлению отеков, расположенных дистально по отношению к месту сужения.
Патофизиология отека
Отеки развиваются вследствие увеличения тока жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций или уменьшения перемещения воды из интерстиция в капилляры лимфатических сосудов. Механизм их появления включает следующие факторы:
Увеличение гидростатического давления в капиллярах
Уменьшение онкотического давления плазмы
Повышение проницаемости капилляров
Обструкцию лимфатической системы
При перемещении воды в интерстициальное пространство происходит уменьшение объема циркулирующей жидкости. Уменьшение объема внутрисосудистой жидкости приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостерон-вазопрессиновой (АДГ) системы, что сопровождается задержкой натрия почками. За счет увеличения осмолярности, задержка натрия в почках ведет к задержке воды для поддержания объема плазмы. Увеличение задержки натрия почками также может быть первичной причиной водной перегрузки и, следовательно, возникновения отеков. Избыточное поступление экзогенного натрия тоже может выступать способствующим фактором.
Реже причиной отеков может быть уменьшение перемещения жидкости из интерстиция в капилляры в результате снижения онкотического давления плазмы при нефротическом синдроме, протеин-теряющей энтеропатии, печеночной недостаточности или голодании.
Увеличение проницаемости капилляров возникает на фоне инфекций вследствие действия токсинов или факторов воспаления на сосудиствую стенку. При ангионевротическом отеке медиаторы, в том числе медиаторы тучных клеток (например, гистамин, лейкотриены, простагландины) и брадикинин и медиаторы, полученные из комплемента, вызывают фокальный отек.
Лимфатическая система осуществляет удаление белка и лейкоцитов (вместе с некоторым количеством воды) из интерстиция. Обструкция лимфатических сосудов способствует накоплению этих веществ в интерстициальном пространстве.
Этиология отеков
Генерализованные отеки наиболее часто обусловлены следующими причинами:
Патология почек (в первую очередь, нефротический синдром)
Локализованные отеки наиболее часто обусловлены следующими причинами:
Тромбоз глубоких вен или другая причина венозной обструкции (например, опухоль)
Инфекция
Хроническая венозная недостаточность – возможно поражение одной или обеих голеней.
Основные причины развития нарушений перечислены соответственно основному механизму их развития (см. таблицу Некоторый причины возникновения отеков [Some Causes of Edema]).
Некоторые причины возникновения отеков
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Повышение гидростатического давления, увеличение объема жидкости | ||
Правожелудочковая сердечная недостаточность (первичная или на фоне недостаточности левого желудочка или констриктивного перикардита) сопровождается повышением уровня венозного давления | Симметричный, зависимый, безболезненный, точечный отек; часто при левосторонней сердечной недостаточности, с одышкой при физической нагрузке, ортопноэ и пароксизмальной ночной одышкой В большинстве случаев, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких, ритм галопа в S3 и/или S4, (из-за левожелудочковой недостаточности); набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлекс и симптом Куссмауля | Рентгенография грудной клетки и ЭКГ Как правило, эхокардиография |
Беременность и предменструальный синдром | Симметричные, зависящие от положения тела, безболезненные, обычно незначительные мягкие отеки Диагностируется по данным анамнеза | Клиническая оценка |
Лекарственные препараты (например, миноксидил, НПВС, эстрогены, флудрокортизон, дигидропиридины, дилтиазем, другие блокаторы кальциевых каналов) | Симметричные, зависящие от положения тела, безболезненные, обычно незначительные мягкие отеки | Клиническая оценка |
Ятрогенные (например, избыточное внутривенное вливание жидкости) | Симметричные, зависящие от положения тела, безболезненные, обычно незначительные мягкие отеки Диагностируется по данным анамнеза и медицинских назначений | Клиническая оценка |
Увеличение гидростатического давления, венозная обструкция | ||
Остро возникшие, мягкие отеки на одной, обычно нижней, конечности, как правило, сопровождающиеся болевым синдромом; иногда определяется признак Гоманса (боль в икроножной мышце при сгибании стопы) Покраснение, повышение температуры, болезненная чувствительность; эти признаки могут быть менее выраженными, чем при инфекции мягких тканей Иногда выявляются предрасполагающие факторы (например, недавнее хирургическое вмешательство, травма, иммобилизация, гормональная заместительная терапия, рак) | Ультразвуковое исследование Определение D-димера | |
Хронические отеки на одной или обеих нижних конечностях, с коричневой пигментацией кожи, жалобы на дискомфорт, сильная боль не характерна, иногда - язвенное поражение кожи Часто сочетается с варикозным расширением вен | Клиническая оценка | |
Наружная компрессия вен (например, опухолью, плодной маткой, или выраженном абдоминальном ожирении) | Безболезненные, медленно развивающиеся отеки Если опухоль сдавливает верхнюю полую вену, обычно выявляется полнокровие лица, увеличение шейных вен и отсутствие венозной пульсовой волны выше места обструкции | Клиническая оценка Ультразвуковое исследование или КТ, если имеется подозрение на наличие опухоли |
Длительное отсутствие насосной функции у вен конечностей скелетных мышц | Длительный период обездвиженности (длительный постельный режим или вынужденное положение в длительном авиарейсе) Безболезненные, симметричные отеки, зависящие от положения тела | Клиническая оценка |
Снижение онкотического давления плазмы† | ||
Диффузные отеки, обычно выраженный асцит, иногда - периорбитальный отек | Потеря белка в суточной моче Уровень альбумина в сыворотке | |
Протеин-теряющая энтеропатия | Выраженная диарея | Обследование для выяснения причины Иногда эндоскопия Иногда анализ сыворотки и 24-часовой анализ кала на альфа-1-антитрипсин |
Снижение синтеза альбумина (например, патология печени или недостаточное поступление с пищей) | Частое сочетание с выраженным асцитом Причины часто выявляются при сборе анамнеза В случае наличия патологии печени, часто наблюдается желтуха, сосудистые "звездочки", гинекомастия, пальмарная эритема и атрофия яичек | Альбумин сыворотки, определение функции печени, протромбиновое время |
Повышение проницаемости капилляров | ||
Ангиоэдема (аллергическая, идиопатическая, наследственная) | Внезапное появление локальных, асимметричных, не зависящих от положения тела отеков, имеющих розоватый цвет или бесцветных, которые иногда вызывают дискомфорт | Клиническая оценка |
Травма (например, ожог, химическое поражение, токсины, тупая травма) | Местные отеки, иногда эритематозные; причины, выявленные в анамнезе | Клиническая оценка |
Тяжелый сепсис (вызывающий нарушение проницаемости сосудистого эндотелия) | Очевидные признаки сепсиса с лихорадкой, тахикардией, признаками локальной инфекции Безболезненные симметричные отеки | Культуральное исследование Визуализирующие методы при необходимости |
Инфекция мягких тканей (например, флегмона, некторизирующий миофасциит) | Если источником является флегмона, то обычно отмечается более выраженное покраснение, большая болезненность и напряженность, чем при ангиоэдеме; по сравнению с тромбозом глубоких вен - отек более ограниченный При некротизирующей инфекции отмечается выраженный болевой синдром, конституциональные признаки | Клиническая оценка Культуральное исследование Иногда - ультразвуковое исследование для исключения тромбоза глубоких вен |
Лимфатическая обструкция | ||
Ятрогенные причины (например, после удаления лимфатических узлов во время операции по поводу рака или после лучевой терапии) | Этиология обычно выявляется при сборе анамнеза Вначале выявляются мягкие отеки, фиброзные изменения развиваются позже | Клиническая оценка |
Врожденные (редко) | Часто появляются в детском возрасте, однако существуют варианты с более поздним дебютом Может быть наследственной | Иногда - лимфосцинтиграфия |
Указания в анамнезе на пребывание в эндемичной зоне в развивающихся странах Обычно - фокальные отеки, иногда вовлекающие наружные половые органы | Микроскопическое исследование мазка крови | |
* Большинству больных с генерализованными отеками необходимо выполнить общий анализ крови (ОАК), определение уровня электролитов, концентрации азота мочевины в крови (АМК), креатинина, печеночные пробы, уровень белка в сыворотке крови и анализ мочи (для оценки протеинурии). | ||
† Снижение онкотического давления плазмы часто ведет к вторичной задержке натрия и воды, что способствует увеличению объема жидкости. | ||
ТГВ = тромбоз глубоких вен; НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты; S3 = III тон сердца; S4 = IV тон сердца. | ||
Обследование при отеках
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен отражать локализацию и длительность существования отеков, а также наличие и выраженность болевого синдрома или дискомфорта. У женщин необходимо исключить беременность и связь отеков с менструальным циклом. При наличии хронических отеков важную информацию можно получить, оценив характер прибавки или потери веса.
Системный опрос должен включать выявление симптомов причинных расстройств, в том числе наличие одышки при физической нагрузке, ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки (сердечная недостаточность); употребление алкоголя и препаратов, обладающих гепатотоксическим действием, желтухи, кровоточивости (патология печени); недомогания и анорексии (рак, заболевания печени или почек); а также иммобилизации, травмы конечностей или недавнего хирургического вмешательства (тромбоз глубоких вен).
Анамнез перенесенных заболеваний должен отражать наличие любой патологии, способной привести к появлению отеков, включая заболевания сердца, печени и почек, онкологические заболевания (в т. ч. любые хирургические вмешательства или лучевую терапию). В анамнезе следует также выявить предрасполагающие факторы, включая стрептококковую инфекцию, недавно перенесенную вирусную инфекцию (например, гепатит), расстройства, связанные с употреблением алкоголя, а также патологию свертывающей системы крови (гиперкоагуляцию). Медикаментозный анамнез должен отражать прием препаратов, которые могут привести к возникновению отеков (см. таблицу Некоторый причины возникновения отеков [Some Causes of Edema]). Пациентов необходимо расспросить о количестве натрия, используемого при приготовлении и употреблении пищи.
Объективное обследование
Оценивается распространенность отеков, изменение температуры тканей, наличие эритемы и напряжения; отмечается симметричность или асимметричность. Обращается внимание на наличие и степень отеков – образование ямки при надавливании пальцем на область отека, что приводит к перемещению интерстициальной жидкости.
При общем осмотре необходимо обратить внимание на наличие желтухи, кровоточивости и сосудистых «звездочек» (что предполагает патологию печени).
При исследовании легких отмечается наличие притуплений перкуторного тона, ослабление или усиление дыхательных шумов, крепитации, хрипов и шума трения плевры.
Следует обратить внимание на набухание внутренней яремной вены, форму пульсовой волны и наличие рефлюкса.
Область сердца пальпируют для выявления дрожания, толчков, парастернальной пульсации и асинхронного аномального систолического выпячивания. Проводится аускультация для выявления усиленного пульмонального компонента второго (P2), третьего (S3) или четвертого (S4) сердечных тонов, шумов, шума трения перикарда или перикардиального щелчка; все эти признаки свидетельствуют о кардиальнной причине отеков.
Живот следует осмотреть, провести пальпацию и перкуссию для исключения асцита, гепатомегалии, спленомегалии с целью выявления патологии печени или признаков сердечной недостаточности. Необходимо выполнить пальпацию почек и перкуссию мочевого пузыря. Если присутствуют патологические образования в брюшной полости, их следует пропальпировать.
Тревожные симптомы
Ряд признаков свидетельствует о наличии серьезных причин появления отеков:
Внезапное начало
Выраженный болевой синдром
Одышка
Лихорадка
Указания в анамнезе на патологию сердца или выявление признаков кардиальной патологии при физикальном осмотре
Кровохарканье, одышка или шум трения плевры
Гепатомегалия, желтуха, асцит, спленомегалия или рвота с примесью крови
Односторонние отеки голеней с болезненной чувствительностью
Интерпретация результатов
Необходимо выявить заболевания, которые могут представлять потенциальную угрозу жизни, что обычно характеризуется внезапным появлением очаговых отеков. Подобные проявления свойственны тромбозу глубоких вен, инфекции мягких тканей и ангиоэдеме. Острый тромбоз глубоких вен может привести к ТЭЛА, которая может оказаться смертельной. Тяжесть инфекции мягких тканей варьирует от незначительной до жизнеугрожающей, что зависит от инфекционного агента и состояния здоровья пациента. Острая ангиоэдема иногда прогрессирует и поражает дыхательные пути, что может иметь серьезные последствия.
Одышка может возникать в сочетании с отеками, обусловленными сердечной недостаточностью, тромбозом глубоких вен в случае развития ТЭЛА, острым респираторным дистресс-синдромом или ангиоэдемой с вовлечением дыхательных путей.
Генерализованные, медленно нарастающие отеки характерны для хронической патологии сердца, почек или печени. Хотя эти заболевания могут представлять угрозу для жизни, развитие осложнений требует времени.
Эти факторы, а также другие клинические особенности, помогают сделать вывод о возможной причине (см. таблицу Некоторые причины возникновения отеков [Some Causes of Edema]).
Обследование
Большинству пациентов с генерализованными отеками следует выполнить клинический анализ крови (ОАК), определение электролитов в сыворотке, концентрации азота мочевины в крови (АМК), креатинина, функции печени, содержания белка сыворотки крови и провести анализ мочи (главным образом, для выявления протеинурии и микрогематурии). Другие исследования выполняются, исходя из предполагаемой причины отеков (см. таблицу Некоторый причины возникновения отеков [Some Causes of Edema])—например, определение уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП) для диагностики сердечной недостаточности или уровня D-димера при подозрении на легочную эмболию.
Больным с изолированными отеками нижних конечностей требуется проведение ультразвукового исследования для исключения венозной обструкции.
Лечение отеков
Проводится лечение специфических причин.
Пациентам с задержкой натрия часто приносит пользу ограничение поступления натрия с пищей. Больным с сердечной недостаточностью следует ограничить количество соли при приготовлении и употреблении пищи, а также избегать употребления продуктов с добавлением соли.
Пациентам с тяжелым циррозом печени или нефротическим синдромом часто требуется более жесткое ограничение натрия (≤ 1 г/день). Для этого соли калия часто заменяют на соли натрия, чтобы сделать жесткое ограничение натрия более приемлемым, однако при этом следует соблюдать осторожность, особенно больным, получающим терапию калий-сберегающими диуретиками, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), а также пациентам с нарушением функции почек из-за возможности развития потенциально смертельной гиперкалиемии.
Улучшения состояния у пациентов, у которых имеется задержка натрия, можно достичь также с помощью петлевых или тиазидных диуретиков. Однако, диуретики не следует назначать с единственной целью устранить внешние проявления отечного синдрома. При использовании диуретиков возможно развитие опасной гипокалиемии; калий-сберегающие диуретики (например, амилорид, триамтерен, спиронолактон, эплеренон) угнетают реабсорбцию натрия в дистальных нефронах и собирательных канальцах. При изолированном использовании они приводят к умеренному увеличению экскреции натрия. Триамтерен и амилорид следует комбинировать с тиазидовыми диуретиками для предупреждения потерь калия. Комбинация ингибитора АПФ с тиазидовым диуретиком также способствуетм уменьшению потерь калия. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) (например, канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин) снижают уровень глюкозы в сыворотке у пациентов с сахарным диабетом, но также вызывают диурез за счет увеличения натрийуреза и гликозурии без существенного влияния на уровень электролитов в сыворотке крови (1–4). Они могут использоваться у пациентов с сердечной недостаточностью или нефротическим синдромом с диабетом или без него.
Справочные материалы по лечению
1. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 385(16):1451–1461, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2107038
2. Cowie MR, Fisher M: SGLT2 inhibitors: mechanisms of cardiovascular benefit beyond glycaemic control. Nat Rev Cardiol 17(12):761–772, 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0406-8
3. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436–1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2024816
4. Packer M, Anker SD, Butler J, et al: Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 383(15):1413–1424, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2022190
Основы гериатрии: отеки
Назначение препаратов, устраняющих причины отеков (особенно сердечной недостаточности), пожилым больным требует соблюдения ряда мер предосторожности, а именно:
Начинать следует с минимальных доз и проводить тщательную оценку состояния больного при изменении дозировок
Мониторинг ортостатической гипотензии при использовании диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или бета-блокаторов
Частое обследование для исключения гипокалиемии или гиперкалиемии
Появление отёка стоп не является показанием к отмене блокаторов кальциевых каналов, так как она носит доброкачественный характер
Регулярный ежедневный контроль веса очень помогает оценить клиническое улучшение или ухудшение.
Основные положения
Отеки могут быть результатом генерализованного или локального процесса и могут возникнуть в любой части тела.
Основными причинами генерализованных отеков являются сердечная недостаточность, патология печени или почек.
Не все отеки опасны; последствия обусловлены, главным образом, причиной их появления.
Внезапное появление отеков требует быстро проведенного обследования.
